Skin manifestations in HIV/AIDS

บทนำ

               ในปัจจุบันโรคเอดส์ได้แพร่ระบาดไปทั่วโลกและยังไม่มียาหรือวัคซีนที่สามารถรักษาโรคให้หายขาดได้จึงยังเป็นปัญหาที่สำคัญของวงการสาธารณสุข ฉะนั้นการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรค จึงเป็นหัวใจสำคัญ การที่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของโรคจึงมีส่วนสำคัญในการตรวจค้นผู้ป่วยในระยะเริ่มแรก เพื่อให้การบำบัดรักษาและให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วย อาการและอาการแสดงทางด้านผิวหนังเป็นสิ่งที่เห็นได้ชัดเจนจากภายนอก สามารถช่วยในการวินิจฉัยโรคได้เป็นอย่างดี ดังนั้นถ้าเราได้มีความรู้เกี่ยวกับอาการและอาการแสดงเหล่านี้ ก็จะเป็นประโยชน์ในการควบคุมการแพร่ระบาดของโรค จนกว่าจะมียาหรือวัคซีนที่จะมารักษาโรคนี้ให้หายขาดได้ในอนาคต

เมื่อจำนวน T-helper cell (absolute CD4+count ต่ำกว่า100เซลล์/ลบ.มม.)ประมาณร้อยละ 87 ของผู้ป่วยจะเริ่มมีโรคผิวหนังชนิดต่างๆปรากฎให้เห็น ซึ่งสามารถแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ ดังนี้คือ

1. โรคติดเชื้อ (infections) ได้แก่ bacterial, viral, fungal infection, protozoal และ arthropod infestation

2. โรคผิวหนังอักเสบ (nonspecific dermatitis หรือ miscellaneous group) ได้แก่ papulosquamous, papular, vascular, autoimmune, oral และdrug-related skin disorders

3. โรคมะเร็ง (neoplasms) ได้แก่ Kaposi’s sarcoma,lymphoma,Merkel cell carcinoma,leiomyosarcoma (พบน้อยมาก), squamous cell carcinoma และ basal cell carcinoma

1. โรคติดเชื้อ (Infections)

   1.1 โรคติดเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial infections)

1.1.1Pyogenic diseases โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ Impetigo(ภาพที่31.1),ecthyma(ภาพที่31.2), รูขุมขนอับเสบ (folliculitis)(ภาพที่31.3),furuncle,ผีฝักบัว(carbuncle),cellulitis(ภาพที่31.4),ฝี

(abscess)(ภาพที่31.5), botryomycosis, ฝีในกล้ามเนื้อ (pyomyositis), pyoderma, nonmenstrual toxic shock syndrome and secondary infection of scabies, eczematous dermatitis, หูดข้าวสุก (molluscum contagiosum) และการติดเชื้อที่ intravenous catheter site

ในผู้ป่วยโรคเอดส์มักจะมี การทำงานของ B-cell บกพร่องร่วมด้วย(B-cell defect) และมีภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำ(neutropenia)ที่เกิดจากการกดไขกระดูก

 

 

- 2 -

(myelosuppresion) จากยา เช่น zidovudine (AZT), ganciclovir เป็นต้น หรือจากภาวะ

autoimmune และผลโดยตรง (direct effect) ของเชื้อ HIV ต่อเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล (neutrophil) รวมทั้งมีการเคลื่อนตัวของเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลบกพร่อง (defective chemotaxis of neutrophil) ด้วย จึงทำให้ผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียได้ง่ายเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ Staphylococcus aureus เชื้ออื่นๆที่อาจพบได้คือ Gram negative bacilli

ลักษณะทางคลินิก  รอยโรคจะเหมือนกับที่พบในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติ

การวินิจฉัย  พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก  Gram stain และการเพาะเชื้อซึ่งควรจะทำทุกราย เนื่องจากปัจจุบันมีการตรวจพบ Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) มากขึ้น

การรักษา ผู้ป่วยมักจะต้องรับไว้ในโรงพยาบาลในรายที่เป็นรุนแรงและให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ เพื่อป้องกันการกระจายของเชื้อไปทั่วร่างกาย ส่วนในรายที่ไม่รุนแรงอาจให้ยาปฎิชีวนะชนิดรับประทานโดยไม่จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาล การตอบสนองต่อยาอาจช้ากว่าปกติและอาจต้องให้ยานานกว่าปกติ ยาปฏิชีวนะที่ใช้เป็นกลุ่ม semisynthetic penicillin เช่น dicloxacillin, oxacillin, cloxacillin หรือ first-generation cephalosporin ในกรณี MRSA ให้พิจารณาให้ยาตามผลการทดสอบความไวของเชื้อต่อยาปฏิชีวนะ และเพื่อให้การตอบสนองต่อการรักษาดีขึ้น อาจให้รับประทาน rifampicin 450-600 มก./วัน นาน 5-10 วัน หรือ topical mupirocin ointment ป้ายรูจมูกเพื่อกำจัดเชื้อที่แฝงอยู่ในรูจมูกซึ่งพบมากขึ้นประมาณ 2 เท่าของคนปกติ

เชื้อก่อโรคอีกชนิดหนึ่งคือ gram negative bacilli โดยเฉพาะ Pseudomonas aeruginosa ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะ neutropenia แต่สามารถพบได้ในผู้ป่วยโรคเอดส์ที่ไม่มีภาวะนี้ เชื้ออาจเข้าสู่ร่างกายทางผิวหนังโดยตรง หรือเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดก่อนแล้วแพร่กระจายมาที่ผิวหนัง

ลักษณะทางคลินิก รอยโรคเริ่มต้นด้วยผื่นแดง (erythematous macules) แล้วเปลี่ยนแปลงเป็น hemorrhagic bullae สุดท้ายจะมี skin necrosis (ecthyma gangrenosum)(ภาพที่31.6) มักพบรอยโรคได้หลายแห่ง

การวินิจฉัย พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก Gram stain และเพาะเชื้อจาก หนอง ชิ้นเนื้อผิวหนัง และเลือด ร่วมกับลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาซึ่งจะมี necrotizing vasculitis

การวินิจฉัยแยกโรคต้องแยกจากการติดเชื้อ Zygomycoses, Aspergillus spp., Candida spp., Aeromonas hydrophila และ noninfectious causes of vasculitis

การรักษา – ประคบด้วย 5% acetic acid (white vinegar) ในรายที่แผลตื้นๆ

-  oral ciprofloxacin ในรายที่เป็น nonbacteremic infection

-  intravenous antibiotic เช่น imipenem เป็นต้น โดยเฉพาะในรายที่มี

 

 

-3-

    bacteremia

การพยากรณ์โรค ไม่ดี มีอัตราตายสูง

1.1.2 Mycobacterial diseases

มักเกิดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis และ Mycobacterium avium

intracellulare (Mycobacterium avium complex) (MAC) พบน้อยมากที่เกิดจากเชื้อ  Mycobacterium kansasii, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium haemophilum,

Mycobacterium marinum, Mycobacterium chelonei และ Mycobacterium leprae

ลักษณะทางคลินิก รอยโรคในรายที่เกิดจากเชื้อ M. tuberculosis มักเป็น small papulopustule คล้ายรูขุมขนอับเสบ (folliculitis-like lesions)(ภาพที่31.7) บางรายอาจเป็น papulonecrotic lesions(ภาพที่31.8) ก้อนที่คอ (neck masses) ซึ่งก็คือต่อมน้ำเหลืองที่โตขึ้น (necrotic enlarged lymph nodes)(ภาพที่31.9) มักเกิดจากการแพร่กระจายของเชื้อจากปอดมายังผิวหนังและต่อมน้ำเหลือง ส่วนรายที่เกิดจากเชื้อ Non-tuberculous mycobacteria (NTM) รอยโรคมีได้หลายแบบ เช่น tense papules, ulcers, nodules, subcutaneous abscess, plaques และ ecthymatous lesions ( erythema induratum หรือ vasculitis พบได้ในกรณีที่ผู้ป่วยติดเชื้อ MAC และได้รับการรักษาด้วย highly active antiretroviral therapy ซึ่งน่าจะเกิดจาก infectious immune restoration syndrome)

การวินิจฉัย ต้องอาศัยการย้อมพิเศษเพื่อหาเชื้อ acid fast bacilli และการเพาะเชื้อจากชิ้นเนื้อ หรือหนอง

การรักษา ใช้ standard short course regimen คือ 2HRZE/4HR นาน 6 เดือน ในรายที่เกิดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ส่วนในรายที่เกิดเชื้อ Nontuberculous mycobacteria (NTM) ให้รักษาตามชนิดของเชื้อ เช่น MAC ให้การรักษาด้วย clarithromycin 500 mg bid + ethambutol 15 mg/kg/d (อาจเพิ่มยา rifampicin 300 mg/d ถ้า CD4 count < 50 cells/cu.mm. หรือ ผู้ป่วยยังไม่ได้รับ HAART) , M. chelonae ให้การรักษาด้วย clarithromycin 500 mg bid นานมากกว่า 6 เดือน, M. fortuitum ให้ยา amikacin 400 mg ทุก 12 ชั่วโมง +cefoxitin 12 g/d นาน 2-4 สัปดาห์ หลังจากนั้นเปลี่ยนยาเป็น clarithromycin 1 g/d หรือ doxycycline 200 mg/d ระยะเวลาการรักษานานมากกว่า 3 เดือน, M. kansasii ให้ยา INH 300 mg/d + rifampicin 600 mg/d + ethambutol 25 mg/kg/d นาน 2 เดือน หลังจากนั้นลดขนาดของยา ethambutol ลงเหลือ 15 mg/kg/d ให้การรักษานาน 18 เดือน, M. ulcerans ให้ยา rifampicin 600 mg/d + streptomycin 15 mg/kg/d (maximum 1 g/d), M. marinum ให้ยา doxycycline 100 mg bid หรือ TMP-SMZ 1 DS bid, M. haemophilum ให้ยา azithromycin 600 mg/d + ciprofloxacin 500 mg bid + rifampicin 600 mg/d ให้การรักษานาน 6-12 เดือน เป็นต้น

 

-4-

 

1.1.3 Nocardiosis

เป็นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่พบไม่บ่อย อุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 0.2-1.8 อาจเนื่องจากผู้ป่วยมักจะได้รับยา TMP-SMZ เพื่อป้องกันการเกิด Pneumocystis carinii pneumonia ซึ่งยาดังกล่าวมีฤทธิ์ป้องกันการติดเชื้อ Nocardia species ด้วย

เชื้อก่อโรค คือ Nocardia species มีลักษณะเป็น beaded, branching, gram-positive rods และ weakly acid-fast staining

ลักษณะทางคลินิก  ผู้ป่วยมักจะมี ไข้ ไอมีเสมหะหรือไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย น้ำหนักลด ต่อมน้ำเหลืองโตบางครั้งมีลักษณะคล้าย sporotrichosis (sporotrichoid

nocardiosis) รอยโรคที่ผิวหนังมีได้หลายแบบ เช่น cellulitis, pustules, pyoderma, paronychia, ulcer หรือ subcutaneous abscess(31.10)หรือมีอาการทางระบบประสาท (neurological deficits)

                   การวินิจฉัย พิจารณาจากลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจพบเชื้อจากชิ้นเนื้อ หรือหนอง โดยการย้อม Gram stain, modified acid fast stain และการเพาะเชื้อซึ่งใช้เวลาประมาณ 2-4 สัปดาห์

การรักษา  ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกคือ TMP-SMZ (ขนาด 2.5-10 mg/kg of TMP)วันละ 2 ครั้ง ยาอื่นๆได้แก่ ceftriaxone 2 g/d, amikacin 1 g/d, sulfadiazine 4-6 g/d หรือ minocycline 200 mg/d ควรจะให้ยานานมากกว่า 6 เดือนหรืออย่างน้อย 12 เดือน

อัตราตายมักขึ้นอยู่กับ  การรักษาที่ล่าช้า, การเกิดโรคซ้ำหลังหยุดการรักษา และความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน

1.1.3 Bacillary Angiomatosis

มักพบในผู้ป่วยที่มี CD4+ count ต่ำกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม.

เชื้อก่อโรค คือ Bartonella quintana และ Bartonella henselae มีลักษณะเป็น gram negative bacilli  สามารถย้อมติดสีของ modified Brown-Hopp และ Warthin-Starry stain รวมทั้งสามารถทำปฏิกริยากับ antibody ต่อเชื้อ cat scratch bacillus สามารถแยกเชื้อโดยเพาะเลี้ยงใน chocolate หรือ heart infusion agar หรือ  trypticase soy agar ที่ผสมเลือดแกะหรือเลือดกระต่าย ร้อยละ 5

ลักษณะทางคลินิก รอยโรคมักเป็น ตุ่มนูนแดง (elevated friable bright red granulation tissue like papules) อาจมีเพียง  1 รอยโรค หรือมากถึง 1,000 รอยโรค มีขนาดตั้งแต่ 1 มม. ถึง 2 – 3 ซ.ม(ภาพที่31.11) ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่ในรอยโรคขนาดใหญ่อาจมีเลือดออกง่าย นอกจากนั้นอาจพบเป็นก้อนในชั้นไขมัน (subcutaneous nodules) เนื้องอกที่แตกเป็นแผล (ulcerating tumor) หรือ cellulitic plaque พบได้ทุกแห่งของร่างกาย ยกเว้นในช่องปาก

 

-5-

            การวินิจฉัย พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ร่วมกับการตรวจพบเชื้อในชิ้นเนื้อโดยการย้อมพิเศษด้วย Warthin Starry silver stain, electron microscopy หรือ IFA (Immunofluorescent antibody assay) titers >1:256

การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจาก pyogenic granuloma, Kapos’s sarcoma, cherry angioma, sclerosing hemangioma, peruana lesions of bartonellosis, disseminated cryptococcosis, epithelioid (histiocytoid) angioma, angiosarcoma, angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia และ  Kimura’s disease

การรักษา ให้รับประทาน erythromycin 500 มก. วันละ 4 ครั้ง นาน4-6สัปดาห์หรือ จนกว่ารอยโรคจะหายไป ในกรณีกลับเป็นใหม่อาจพิจารณาให้ยานานถึง 3 เดือน หรือบางรายอาจต้องให้ยาไปตลอดชีวิต ยาอื่นที่อาจให้แทน erythromycin ได้แก่ doxycycline 100 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ cotrimoxazole, rifampicin, isoniazid, minocycline, tetracycline, chloramphenicol, azithromycin 600 มก.วันละ 1 ครั้ง, clarithromycin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง,roxithromycin, norfloxacin และ ciprofloxacin

การดำเนินโรค อาจหายเอง หรือกระจายไปทางกระแสเลือดหรือ ท่อน้ำเหลืองไปยังกระดูก ตับและม้าม ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจากตับวาย หรือการติดเชื้อที่ปอด

 

1.1.4 ซิฟิลิส (syphills)

แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยที่ติดเชื้อHIVควรนึกถึงซิฟิลิสไว้ด้วย ในกรณีผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องผื่นที่ผิวหนัง ความผิดปกติทางระบบประสาท และการติดเชื้อที่ตา

ลักษณะทางคลินิก รอยโรคส่วนใหญ่จะเหมือนกับที่พบในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันปกติ(ภาพที่31.12-31.13) แต่บางครั้งมีลักษณะแตกต่างออกไปเท่ามีรายงาน ได้แก่

ก. pruritic papular eruption with systemic symptoms

ข. pityriasis rubra pilaris-like eruption

ค. sclerodermoid skin change

ง. slowly growing nodule ที่ ข้อมือ ต้นแขน ต้นขา และบริเวณรอบปาก

จ. numerous erythematous to violaceous papules and nodules กระจายทั่วร่างกายและฝ่าเท้าข้างเดียว

ฉ. multiple intraoral erosions

ช. numerous scaly guttate plaque and erythematous papules

ซ. erythematous papulosquamous eruption with necrosis

ฌ. papulovesicular eruption

ญ. keratoderma(ภาพที่31.14)

 

 

-6-

            การวินิจฉัย

ก. dark-field examination

ข. การทดสอบทางน้ำเหลือง (serological test for syphilis)

(1) non-treponemal test ได้แก่ VDRL, RPR ซึ่งอาจจะได้ผลเป็น low titer, ผลลบลวง (false-negative)สาเหตุเกิดจาก Prozone phenomenon และความผิดปกติของ B-cell (abnormal B-cell function) หรือ ผลบวกลวง (false-positive) จาก B-cell dysfunction ทำให้เกิด polyclonal B-cell activation

(2) treponemal test ได้แก่  FTA-ABS ซึ่งอาจมีผลลบลวง (false-negative) ได้

ค. การตัดชิ้นเนื้อผิวหนัง (skin biopsy) แล้วอาศัยการย้อมพิเศษด้วย direct fluorescent antibody staining และ Warthin-Starry silver stain และ immunoperoxidase technique

            การรักษา Penicillin ยังเป็น drug of choice เนื่องจากผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV จะมีความบก

พร่องของ cell mediated immunity ทำให้เชื้อสามารถแพร่กระจายเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางได้ง่ายฉะนั้นควรใช้แผนการรักษาที่สามารถรักษา neurosyphilis ได้ด้วย โดยให้ aqeous

crystalline penicillin 3-4 ล้านยูนิตฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 4 ชั่วโมง นาน 10-14 วัน +/- benzathine 2.4 ล้านยูนิตฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกสัปดาห์ จำนวน 3 ครั้ง หรือ amoxicillin 6 กรัม/วัน (แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง) ร่วมกับ probenecid 500 มก. วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 28 วัน +/- benzathine 2.4 ล้านยูนิตฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกสัปดาห์ จำนวน 3 ครั้ง

การติดตามผลการรักษา CDC แนะนำให้ดู อาการ อาการแสดง และ การทดสอบทาง

น้ำเหลือง (serological test) ที่ระยะ 1,2,3,6,9 และ 12 เดือน

การรักษาไม่ได้ผลเมื่ออาการและอาการแสดงยังคงปรากฎอยู่ควบคู่ไปกับ non-treponemal  test ( VDRL, RPR ) ไม่ลดลง  4 เท่า ภายใน 3 เดือน  ในกรณี primary  และ secondary syphilis หรือ titer ไม่ลดลง 4 เท่า ภายใน 6 เดือน ในกรณี early latent syphilis

การดำเนินโรค อาจมีการเปลี่ยนแปลงไปจากผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติ เช่น negative reagin และ treponemal antibody testing ผู้ป่วยเกิด meningovascular syphilis เร็วขึ้น (ภายในเวลา 4 เดือน ปกติต้องใช้เวลา 5-12 ปี) ความรุนแรงของ neurosyphilis เพิ่มขึ้น มีการลุกลามอย่างรวดเร็ว ไปเป็น tertiary syphilis ภายในปีแรกของการติดเชื้อ

1.2 โรคติดเชื้อไวรัส (Viral infection)

1.2.1 โรคเริม (Herpes Simplex Virus (HSV) infection)

ลักษณะทางคลินิก รอยโรคเป็นแผลเรื้อรัง (chronic ulcerative mucocutaneous lesion) มักเป็นมานานมากกว่า 1 เดือน มักจะมีอาการคันหรือเจ็บ ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ อวัยวะเพศ(ภาพที่31.15) รอบทวารหนัก(ภาพที่31.16) ริมฝีปาก(ภาพที่31.17)  แก้ม ใต้รูจมูก(ภาพที่31.18) เหนือเปลือกตาบน นอกจากนั้นอาจพบที่มือและนิ้วมือ (herpetic whitlow)(ภาพที่31.19,ภาพที่31.20) รอยโรคที่รูขุมขน (herpetic folliculitis) ลักษณะเป็นตุ่มน้ำที่อยู่ลึก (deep seated

 

-7-

vesicles)(ภาพที่31.21) ถ้าไม่ได้รับการรักษาส่วนใหญ่แผลมักจะขยายกว้างออกไปเรื่อยๆ ซึ่งถือเป็นลักษณะสำคัญอันหนึ่งของการติดเชื้อเริมในผู้ป่วย HIV กรณีนี้เมื่อแผลหายอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น scar contracture โดยเฉพาะที่รูจมูกจะทำให้รูจมูกผิดรูปและรูแคบลง อาจทำให้ผู้ป่วยหายใจลำบาก (จากประสบการณ์ของผู้เขียนบางรายแผลมีขนาดคงที่แม้จะเป็นมานานมากกว่า 1 เดือน) ผู้ป่วยบางรายหลังได้รับ highly active antiretroviral therapy แผลเริมอาจแฉะมากขึ้นมีลักษณะเป็น chronic erosive herpetic ulcers หรือแผลอาจนูนหนาขึ้น (Hypertrophic herpes genitalis) ซึ่งเชื่อว่าเกิดจาก immune restoration syndrome

ข้อแตกต่างจากผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติ คือรูปร่างของรอยโรคมีได้หลายแบบ อาจเป็น exophytic , vegetative lesion , ulcerated  tumor like lesion  การตอบสนองต่อยา acyclovir มักจะช้ากว่าปกติ คือมักจะต้องให้ยานานกว่า 5 วัน (โดยเฉลี่ย 7-10 วัน)

 

การวินิจฉัย

ก.. การย้อมตุ่มน้ำ (Tzanck test) จะพบ multinucleated giant cell บางรายจะ       พบ eosinophil ร่วมด้วย

ข.. skin biopsy

ค..direct fluorescent Ab staining

ง..การเพาะเชื้อไวรัส (viral culture)

จ..electron microscopy

การรักษา พบว่า HSV สามารถไปกระตุ้นการเพิ่มจำนวนของ HIV ได้จึงมีความจำเป็นที่ต้องให้การรักษา ในกรณีรอยโรคใหม่ให้ acyclovir ชนิดรับประทาน 200 มก. 5ครั้งต่อวัน หรือ 400มก.3 ครั้งต่อวันนาน7-10วัน หรือจนกว่ารอยโรคจะหายสนิท ในผู้ป่วยบางรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (เช่นมีปัญหาการดูดซึมยาในภาวะท้องเดิน) อาจเพิ่มขนาดของยาเป็น 400-800 มก. 5 ครั้งต่อวัน หรือเปลี่ยนยาเป็นชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำในขนาด 5 มก. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก.ทุก8ชั่วโมงหลังจากให้ยาจนรอยโรคหายแล้วควรให้การรักษาแบบยับยั้งการเกิดซ้ำ (suppressive therapy) ในกรณีรอยโรคมีขนาดใหญ่และลึกหรือผู้ป่วยมีประวัติเป็นซ้ำเกินกว่า 6-8ครั้งต่อปีโดยให้รับประทาน acyclovir 400 มก. วันละ 2 ครั้ง สำหรับยาใหม่ที่ใช้ได้ผลดีไม่แตกต่างจากacyclovir คือ famciclovir และ valaciclovir

ในกรณีของเชื้อดื้อยา (acyclovir-resistant HSV) ให้ใช้ trisodium phosphonoformate (foscarnet) ซึ่งมีฤทธิ์เป็น virostatic agent ขนาด 40 มก. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ทุก 8 หรือ 12 ชั่วโมงผลข้างเคียงของยาคือ แผลที่อวัยวะเพศ และควรระวังในผู้ป่วยที่การทำงานของไตผิดปกติ หรือ vidarabine 15 มก. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ต่อวัน แต่จากการศึกษาพบว่า foscarnet มีประสิทธิภาพเหนือกว่าและเป็นพิษน้อยกว่า vidarabine ยาใหม่อีกตัวหนึ่งที่

 

-8-

อาจนำมาใช้คือ cidofovir {(s)-1[hydroxy-2-phosphonylmethoxy) propyl]-cytosine} (HPMPC) แต่ต้องระวังผลข้างเคียงของยาที่จะกดไขกระดูกและเป็นพิษต่อไต นอกจากนี้มีรายงานการใช้ topical 1%trifuridine ซึ่งเป็นยาทาตัวใหม่ว่าได้ผลดี หรือ topical 5%imiquimod cream ทา 3 ครั้ง/สัปดาห์ นาน 3-4 สัปดาห์   ในรายที่เป็น chronic erosive herpetic ulcer ภายหลังได้รับ HAART นอกจากการให้ยารักษาเริมแล้ว อาจจำเป็นต้องให้ systemic corticosteroid ขนาด 0.5-1 mg/kg/d ร่วมด้วย แต่ถ้าอาการไม่ดีขึ้นต้องคิดถึง ACV-unresponsive HSV ส่วนในรายที่เป็น hypertrophic herpes genitalis มีรายงานว่าตอบสนองต่อการรักษาด้วย thalidomide 100 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 8 สัปดาห์

1.2.2 การติดเชื้ออีสุกอีใสและงูสวัด (Varicella-Zoster Virus infection)

พบว่าประมาณร้อยละ 8-13 ของผู้ป่วยโรคเอดส์จะมีประวัติเป็นงูสวัดมาก่อน ส่วนผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV ถ้าเป็นงูสวัดจะมีโอกาสตรวจพบการติดเชื้อ HIV ประมาณร้อยละ 73

               โรคอีสุกอีใส 

               ลักษณะทางคลินิก รอยโรคส่วนใหญ่มีลักษณะเป็น generalized discrete monomorphous lesions โดยอาจเป็น hemorrhagic infarcted vesicles(ภาพที่31.22)หรือ clear vesicles on normal skin หรือ เป็น rosette-like sausage shaped blister  มักพบภาวะแทรกซ้อนได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก อาจเกิดปอดบวม (Varicella pneumonia) ดังนั้นถ้าผู้ป่วยประวัติสัมผัสโรคอาจพิจารณาให้    Varicella –  Zoster immune  globulin  หรือ  acyclovir  ป้องกัน (prophylactic acyclovir) และถ่ายภาพรังสีปอดไว้

การวินิจฉัย พิจารณาจากลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่

ก. การย้อมตุ่มน้ำ (Tzanck  test)

ข. Direct fluorescent Ab test

ค. การย้อมพิเศษชิ้นเนื้อผิวหนัง (Immunoperoxidase stains specific for VZV Ag)

ง. Viral culture

จ. Electron microscopy

การดำเนินโรค  หลังให้การรักษาผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะหายจากโรค มีส่วนน้อยที่กลับเป็นซ้ำอีก (จากประสบการณ์ของผู้เขียน ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะท้ายของโรค จะกลับเป็นซ้ำเร็วมากหลังหยุดยาเพียง 1 สัปดาห์)

               งูสวัด พบในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องระดับปานกลาง (moderate    degree of    immunodeficiency )   อุบัติการมากกว่าปกติประมาณ 7 เท่า มักพบในผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 50 ปี เมื่อเทียบกับผู้ป่วยภูมิคุ้มกันปกติ(ภาพที่31.23) อุบัติการของPostherpetic neuralgia พบได้ไม่บ่อยนัก อาจพบเป็นงูสวัดแบบแพร่กระจาย (disseminated zoster)

-9-

(ภาพที่31.24) คือมีลักษณะของงูสวัด และ อีสุกอีใสในเวลาเดียวกัน ได้โดยเฉพาะในระยะที่โรคลุกลามมากขึ้น การตายของผิวหนังจะมากกว่าปกติ นอกจากนั้นอาจพบรอยโรคที่แปลกออกไปเช่น ecthymatous crusted punch-out ulceration with overlying eschar มักพบที่ สะโพก และขา หรือรอยโรคคล้ายหูด (verrucous lesion) (มักพบในกรณีเชื้อดื้อยา)(acyclovir-resistant mutant)

จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยจะกลายเป็นโรคเอดส์ร้อยละ 23 ภายใน 2 ปี ร้อยละ 46 ภายใน 4 ปี และร้อยละ 73 ภายใน 6 ปี หลังจากการวินิจฉัยว่าเป็นงูสวัด

จากการศึกษา พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ HAART มีโอกาสเกิดงูสวัดส่วนใหญ่ในช่วง 4 เดือนแรกของการรักษา

การวินิจฉัย  พิจารณาจากลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่นเดียวกับโรคอีสุกอีใส

การรักษา พบว่าจะมีการลุกลามของโรคไปยังอวัยวะภายในได้ง่าย ดังนั้นจึงให้ acyclovir ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 10-15 มก. ต่อน้ำหนัก 1 กก. วันละ 3 ครั้ง หรือ acyclovir 800 มก. รับประทาน 5 ครั้ง ต่อวัน โดยเฉพาะ verrucous lesion มักจะพบว่าเชื้อดื้อยา acyclovir ดังนั้นอาจพิจารณาให้การรักษาด้วย foscarnet ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 40-60 มก. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. วันละ 3 ครั้ง นานอย่างน้อย 10 วัน ในรายที่โรคกลับเป็นซ้ำอาจพิจารณาให้ยานานมากกว่า 10 วัน สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยา foscarnet อาจพิจารณาให้ sorivudine (ฺBV-ara-U) ซึ่งเป็น nucleoside analogue  ตัวใหม่มีฤทธิ์ antiviral activity สูงกว่า acyclovir ประมาณ  1,000 เท่า โดยให้รับประทานขนาด 40 มก. ต่อวันนาน 14 วัน

การดำเนินโรค ผู้ป่วยส่วนน้อยอาจจะเป็นซ้ำได้โดยมักจะเป็นที่ตำแหน่งใหม่ของร่างกาย

1.2.3 การติดเชื้อ Cytomegalovirus (CMV)

                       พบประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วยโรคเอดส์เป็นโรคติดเชื้อไวรัสฉวยโอกาสที่พบบ่อยที่สุดส่วนมากทำให้เกิดจอภาพนัยตาอับเสบ (retinitis) หรือลำไส้ใหญ่อักเสบ (colitis)ซึ่งพบ

ประมาณร้อยละ 10

                  ลักษณะทางคลินิก รอยโรคที่ผิวหนังพบน้อยมากและไม่พบรอยโรคเด่นเป็นพิเศษอาจจะพบเป็นแผลที่ปาก ใบหน้า หรือรอบทวารหนัก (orofacial หรือ perianal ulceration) ผื่นเลือดออกใต้ผิวหนัง ( macular purpura ) จากหลอดเลือดอักเสบ (vasculitis)  รอยโรคคล้ายหูด (small keratotic verrucous lesion) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 3 ซม. กระจายที่ลำตัว แขน ขา และใบหน้า รอยโรคคล้าย prurigo       nodularisและgeneralized hyperpigmentation จาก CMV adrenalitis ในบางครั้งจะพบ cytopathic change ที่เกิดจากเชื้อ CMV ในรอยโรคผิวหนังได้ โดยที่เชื้อ CMV ไม่ได้เป็นสาเหตุของโรคผิวหนังนั้น (epiphenomenon)

 

-10-

                        การวินิจฉัย

                   ก. skin biopsy ( to identIfy intranuclear inclusion body)

ข. viral isolatIon

                   การรักษา

               ยาที่นิยมใช้มากที่สุดคือ  ganciclovir  ในกรณีที่เชื้อดื้อต่อยา  ganciclovir  ให้ใช้ foscarnet แทนแต่ต้องระวังภาวะเป็นพิษต่อไต และอาจเกิดแผลที่อวัยวะเพศได้ถึงร้อยละ 30

ถ้าเชื้อดื้อยา  ganciclovir  และ  foscarnet  ให้ใช้  {( S ) – 1 ( hydroxy-2-phosphonylmethoxy)propyl]-cytosine} (HPMPC) (cidofovir) แทน

1.2.4 การติดเชื้อ Epstein-Barr virus (EBV)

ทำให้เกิดโรคได้หลายชนิดได้แก่ oral hairy leukoplakia, classic Burkitt’s lymphoma และ EBV-positive large-cell lymphoma สำหรับ oral hairy leukoplakia พบประมาณร้อยละ 28 เชื่อว่าเกิดจากการกระตุ้นเชื้อไวรัส (reactivation of EBV) ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ พบในระยะที่ absolute CD4+count น้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม. หลังจากเกิดรอยโรคแล้วพบว่าผู้ป่วยจะเป็นเอดส์ร้อยละ 48 ในเวลา 16 เดือน และร้อยละ 83 ในเวลา 31 เดือน

ลักษณะทางคลินิก รอยโรคเป็น white nonremovable lesion ผิวอาจเรียบ เป็นริ้ว (corrugated) หรือ รอยย่น (markedly folded) พบบ่อยที่ด้านข้างของลิ้น(ภาพที่31.25) แต่บางครั้งอาจพบที่เยื่อบุข้างแก้มหรือด้านในของริมฝีปาก

การวินิจฉัย โดยตรวจหา EBV ด้วยวิธี immunofluorescence,electron microscopy,southern blot hybridization และ in situ hybridization technique

การวินิจฉัยแยกโรค ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากเชื้อราในช่องปาก (hyperplastic oral

candidiasis), หูดหงอนไก่ (condyloma acuminata), geographic tongue, lichen planus, tobacco-associated leukoplakia, mucous patch of secondary syphilis, squamous cell carcinoma และ occlusive trauma

         การรักษา รอยโรคอาจหายได้เองร้อยละ 10.8 หรือภายหลังได้รับยา high dose acyclovir, valacyclovir,famciclovir, gangciclovir, desciclovir, foscarnet เพื่อรักษาโรคอื่น หรือผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย Highly Active Antiretroviraal Therapy (HAART)

ยาทาที่ได้ผล ได้แก่ podophyllin 25%in tincture of benzoin ทาทิ้งไว้ 5 นาทีแล้วล้างออก ยาอื่นๆเช่น tretinoin ก็มีรายงานว่าได้ผล

1.2.5 การติดเชื้อ Human Papilloma Virus (HPV)

ทำให้เกิดโรคหูดที่อวัยวะเพศ(genital warts) พบว่ามีอุบัติการณ์เพิ่มมากขึ้นและมักดื้อต่อการรักษา ในผู้ป่วยหญิงพบ cervical dysplasia-neoplasia เพิ่มขึ้น 5-10 เท่า ดังนั้นควรติดตามผลการตรวจ Pap smear เป็นระยะ ๆ ในผู้ป่วยบางรายภายหลังได้รับการรักษาด้วย HAART จะเกิดหูดชนิดแบนราบ (verruca plana) ขึ้นได้

-11-

ลักษณะทางคลินิก หูด ( condylomatous papules) มักจะดำกว่าผิวหนังที่อยู่รอบ ๆ(ภาพที่31.26) และอาจจะมีขนาดใหญ่โตมาก(ภาพที่31.27)

การวินิจฉัย พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ถ้าไม่ชัดเจนอาจต้องตรวจทางพยาธิวิทยา

การรักษา ถ้าผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันต่ำมากมักกลับเป็นซ้ำบ่อย อาจพิจารณาให้ isotretinoin, interferon alfa-2b ขนาด 1-1.5 ล้านยูนิต ฉีดเข้ารอยโรค 3 ครั้งต่อสัปดาห์นาน 3 สัปดาห์, topical 5 – FU, 80%-90% TCA ในหญิงตั้งครรภ์, 25%-35% TCA ทาก่อนแล้วตามด้วย podophyllin ทิ้งไว้นาน 4 ชั่วโมง แล้วล้างออก ต่อมาค่อยๆ เพิ่มเวลาให้นานขึ้น, 0.05 % podophyllotoxin ทาวันละ 2 ครั้ง สัปดาห์ละ 3 วัน หรือ topical 5%imiquimod cream

การพยากรณ์โรค มักดื้อต่อการรักษาและกลับเป็นซ้ำได้บ่อย

1.2.6 หูดข้าวสุก (Molluscum Contagiosum)

พบประมาณร้อยละ 10-20 มักพบรอยโรคเป็นจำนวนมาก (มากกว่า 100 รอยโรค) บริเวณอวัยวะเพศ ใบหน้า(ภาพที่31.28) โดยเฉพาะรอบตา รักแร้ หัวเหน่า(ภาพที่31.29) ขาหนีบและก้น รอยโรคแต่ละอันอาจมีขนาดมากกว่า 1 ซ.ม และสัมพันธ์ กับ CD4+ cell count น้อยกว่า 200-250เซลล์/ลบ.มม.รอยโรคที่เปลือกตาอาจทำให้เกิดกระจกตาและเยื่อบุตาอักเสบ(keratoconjunctivitis) อาจพบรอยโรคภายหลังจากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย HAART

สาเหตุ  เกิดจาก Poxvirus (MCV-2)

การวินิจฉัย  ส่วนใหญ่พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก  ถ้าไม่ชัดเจนอาจต้องทำการตรวจทางพยาธิวิทยา

การรักษาcryosurgery, electrocoagulation, curettage, 5-10% KOH solution, topical wart preparation, topical retinoic  acid  ทาบริเวณใบหน้าก่อนนอน, หยุดโกนหนวด, topical diphencyprone (DCP) immunotherapy, cidofovir (nucleotide analog of deoxycitidine monophosphate)  ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาด 5  มก. / น้ำหนักตัว 1 กก.  สัปดาห์ละ 1 ครั้งนาน 2  สัปดาห์  หลังจากนั้นให้ฉีดยาทุก 2  สัปดาห์

ปรากฏว่าได้ผลดีรอยโรคหายหมดใน 4 สัปดาห์ นอกจากนั้นมีการทดลองใช้ยานี้ในรูป 3% cream ทาวันละ 1 ครั้ง ปรากฏว่าได้ผลดีเช่นเดียวกัน  ไม่นานนี้มีรายงานการใช้ 5%imiquimod cream ทาทิ้งไว้นาน 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออกก่อนนอน (3 ครั้ง/สัปดาห์) รอยโรคจะหายหมดในเวลา 3 เดือน  การรักษาจะได้ผลดีโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการให้ Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) ด้วย

การพยากรณ์โรค  มักดื้อต่อการรักษาและกลับเป็นซ้ำได้บ่อย

 1.3 โรคติดเชื้อรา(Fungal infection)

1.3.1 โรคกลาก (Dermatophytoses)

ส่วนมากพบเป็น Tinea pedis, Tinea corporis(ภาพที่31.30) และโรคเชื้อราที่เล็บ ( onychomycosis ) เล็บขาว(ภาพที่31.31) เล็บแตกและรูปร่างผิดปกติ ( deformed

-12-

fragmented nail plate ) เชื้อราก่อโรคที่พบบ่อยคือ  Trichophyton  rubrum  พบประมาณร้อยละ 58  บางรายรอยโรคอาจเป็นผื่นหนาคล้ายหูด หรือ callus หรือ  keratoderma blenorrhagicum – like  นอกจากนั้นอาจคล้าย erythema multiforme  หรือ  psoriasiform plaque  ในกรณีที่มีภูมิคุ้มกันต่ำลงมากๆ อาจไม่มีรอยแดงที่ขอบของรอยโรค และ central clearing ให้เห็น  อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนเป็น cellulitis โดยเฉพาะ Tinea pedis สำหรับโรคเชื้อราที่เล็บส่วนใหญ่มีลักษณะเป็น proximal white subungual onychomycosis พบที่เล็บเท้าประมาณร้อยละ 4.8

            การวินิจฉัย พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่

ก. KOH preparation

ข. Fungal  culture

การรักษา

ก. ยาทาฆ่าเชื้อราชนิดออกฤทธิ์กว้าง (topical broad spectrum antifungal cream) ในรอย

โรคที่มีขนาดเล็ก

ข. ยารับประทาน (systemic antifungal therapy) เช่น griseofulvin กรณี  Tinea corporis ที่มีขนาดใหญ่ หรือ มีรอยโรคจำนวนมาก fungal folliculitis และโรคเชื้อราที่เล็บมือ

ค. การติดเชื้อที่เล็บเท้า มักจะดื้อต่อการรักษา  ยาที่รายงานว่าได้ผลดี  คือ itraconazole 400 มก. ต่อวัน ( ให้รับประทานพร้อมอาหาร) นาน 1 สัปดาห์ต่อเดือน เป็นเวลา 3 เดือน หรือ

terbinafine 250 มก. ต่อวัน นาน 3 เดือน

1.3.2 Pityrosporal infection

ก. มีความเกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นของ seborrheic dermatitis

ข. อาจมาด้วยโรคเกลื้อน (Tinea versicolor) ซึ่งตอบสนอง ต่อ ketoconazole 200 มก. รับประทานนาน10-14 วันหรือ 2% ketoconazole cream

ค. อาจมาด้วยรูขุมขนอักเสบ (Pityrosporum folliculitis) ซึ่งตอบสนองต่อการรักษาด้วย fluconazole 200 มก.ต่อวัน นาน 3 สัปดาห์

1.3.3 Candidiasis

ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือช่องปากและคอหอยการติดเชื้ออาจลุกลามไปที่หลอดอาหารทำให้กลืนอาหารลำบาก (dysphagia) ลุกลามไปที่กล่องเสียงทำให้มีเสียงแหบ และทางเดินหายใจส่วนล่าง

ลักษณะทางคลินิก  oropharyngeal candidiasis จะมี 4 ชนิด คือ

ก. pseudomembranous candidiasis(ภาพที่31.32)

ข. atrophic (erythematous) candidiasis(ภาพที่31.33)

ค. hyperplastic candidiasis(ภาพที่31.34)

 

 

-13-

      ง. angular cheilitis(ภาพที่31.35)

สำหรับ atrophic candidiasis นั้นการวินิจฉัยค่อนข้างลำบากถ้าไม่นึกถึง เพราะลักษณะจะเป็นผื่นสีแดง  ( erythematous patch ) ที่  hard และ / หรือ soft palate และ ถ้าเป็นที่ลิ้นจะเป็น depapillated smooth red glossal mucosa                                                                   Foot Pad

นอกจากนั้นการติดเชื้ออาจลุกลามเข้ากระแสเลือดทำให้เกิดฝีในสมอง (brain abscess)และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) ได้

การวินิจฉัย พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่

ก. KOH preparation

ข. Fungal  culture

                   การรักษา

ก. Topical treatment   clotrimazole troche อมครั้งละ 10 มก. วันละ  4-5 ครั้ง นาน 14 วัน (ให้จิบน้ำบ่อยๆ ขณะอมยา ถ้าผู้ป่วยมีภาวะ xerostomia) บางรายงานแนะนำว่าหลังจากหายแล้ว ให้อมยาต่อวันละ 3 ครั้ง เป็น maintenance therapy

ข. Systemic treatment   เช่น fluconazole 100 มก./วัน หรือ itraconazole 200 มก./วัน นาน  2 สัปดาห์

1.3.4 Zygomycosis  เป็นโรคติดเชื้อราใน  order Mucorales class Zygomycetes

ชนิดที่พบบ่อยได้แก่ Rhizopus, Mucor และ Absidia เชื้อราชนิดนี้มักพบอยู่ในฝุ่น ดิน และอาหารเน่าเสีย  มักพบก่อโรคในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงบางอย่าง เช่น neutropenia, diabetic ketoacidosis,  acidosis จาก uremia หรือ dehydration, kwashiorkor, iron overload, cytotoxic หรือ glucocorticoid therapy, leukemia และ lymphoproliferative malignancy อย่างไรก็ตามพบมีรายงานเพียงไม่กี่รายในผู้ป่วยโรคเอดส์  ซึ่งมักเป็น intravenous drug user (73%) และในผู้ป่วยที่ได้รับ PI-based HAART บางรายที่เกิด decompensated diabetes mellitusเชื้อเข้าสู่ร่างกายทาง intravenous catheter, injection, macerated skin, burn และ แผล

ลักษณะทางคลินิก  การติดเชื้อที่ผิวหนังพบร้อยละ10  สามารถแบ่งได้เป็น 3 ชนิดคือ superficial form, nodular form และ gangrenous form

- Superficial form อาจเกิดบนแผลที่ปนเปื้อนเชื้อมาจาก elasticized adhesive tape                    หรือเป็น erythematous plaque ที่มี ตุ่มหนอง และตุ่มน้ำ แล้วแตกเป็นแผล

- Gangrenous form  เกิดจากเชื้อลุกลามไปที่หลอดเลือดทำให้เกิด necrotic cellulitis และ ulcers

 

 

 

-14-

                                 การวินิจฉัย   อาศัยลักษณะทางคลินิก  จุลพยาธิวิทยา ร่วมกับการเพาะเชื้อราจากรอยโรคที่ผิวหนัง

การรักษา   ให้ amphotericin B 1 mg/kg/d (total dose 1-3 g)                    หลังจากนั้นให้ chronic maintenance therapy 3 ครั้ง/ สัปดาห์

1.3.5 Primary cutaneous aspergillosisโรคนี้พบไม่บ่อย มักเกิดจากเชื้อ Aspergillus fumigatus ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญคือ occlusive dressings ที่ตำแหน่ง intravenous catheter, trauma, neutropenia, defective antifungal activity of neutrophil และ CD4 count ต่ำมาก (0-145 เซลล์/ลบ.มม.) จากหลักฐานทางจุลพยาธิวิทยาในผู้ป่วยบางรายที่พบการทำลาย hair follicle ทำให้อธิบายได้ว่า เชื้อราชนิดนี้น่าจะเป็น saprophyte ของ hair follicle ภายใต้สภาวะแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงไปจากการใช้ adhesive tape

ลักษณะทางคลินิก

          รอยโรคที่ผิวหนังอาจจะเป็น violaceous macules, papules, plaques, nodules, ulcer with central necrotic eschar หรือ umbilicated papules

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา

          จะพบ masses of septate hyphae และ extensive dermal necrosis with polymorphonuclear leukocyte and nuclear debris; multinucleated giant cells และ macrophage พบน้อย หรือ ไม่พบเลย

          การวินิจฉัย

อาศัยลักษณะทางคลินิก จุลพยาธิวิทยา และการเพาะเชื้อราจากผิวหนัง

การรักษา

          1. เอา catheter และ adhesive tape ออก

2. แก้ไขภาวะ neutropenia

3. ดูแลแผล อาจใช้ antiseptic ทำความสะอาด

4. ให้ amphotericin B 1mg/kg/d หรือ itraconazole 600 mg/d นาน 3-4 วัน แล้วลดขนาดยาเป็น 400 mg/d

1.3.6 Systemic fungal infection

1.3.4.1 Cryptococcosis เกิดจากการกำเริบของเชื้อ cryptococcus neoformans

ซึ่งเป็นเชื้อราฉวยโอกาส(opportunistic fungi) จากในปอด เชื้อจะแพร่กระจายไปตามกระแสเลือดไปยังเยื่อหุ้มสมอง กระดูก ไต เยื่อบุช่องปาก และผิวหนัง

ลักษณะทางคลินิก รอยโรคที่ผิวหนังพบประมาณร้อยละ 10-20 มีได้หลายรูปแบบ เช่น

(1) subcutaneous nodules

(2) umbilicated  white papules ขนาด 0.2-1.0 ซ.ม มักมี central crust

 

-15-

ลักษณะคล้ายหูดข้าวสุก(31.36) (Molluscum contagiosum like papulonecrotic lesions) หรือ เริม (Herpes simplex virus)           มักพบบริเวณศีรษะและคอจำนวนมีตั้งแต่น้อยกว่า 5 ตุ่ม จนถึงมากกว่า 100 ตุ่ม

(3) verrucous tumor

(4) oral nodules

(5) oral ulcers

(6) localized cellulitis

(7) acneiform pustules

(8) recurrent cutaneous abscess

อาการสำคัญ คือ ไข้ ปวดศีรษะ และอ่อนเพลีย

การวินิจฉัย

ก.ขูดที่ผิวของตุ่มด้วยcuretteหรือblade (เพราะที่ผิวหนังมีปรากฎการณ์

transepidermal elimination) หรือ skin biopsy touch smear ทั้ง 2 วิธี ย้อมด้วย Wright’s stain(ภาพที่31.37), Giemsa stain หรือ Gram stain จะเห็น yeast cell มี capsule เป็นวงใสๆ ล้อมรอบ

ข.การเพาะเชื้อจากผิวหนัง (skin culture)

ค.serum และ CSF cryptococcal Ag test

จ.CSF ย้อมด้วย indian ink(ภาพที่31.38)

ฉ.ภาพถ่ายรังสีของปอด อาจมีพยาธิสภาพหรือปกติก็ได้

การรักษา

ถ้า negative lumbar puncture ให้ fluconazole 400 มก./วัน นาน 8 สัปดาห์ แล้วลดขนาดยาลงเหลือ 200 มก./วัน แต่ถ้า positive lumbar puncture ให้amphotericin B 0.6-1.0 มก./กก./ วัน (ไม่เกิน 50 มก./วัน) total dose 30-35 มก./กก. (ระยะเวลาการรักษาประมาณ 6 สัปดาห์) หรือ เริ่มด้วย amphoterIcIn B 2 สัปดาห์แล้วตามด้วย fluconazole ชนิดรับประทาน 400 มก./วัน หรือ itraconazole 400 มก/วัน นาน 8 สัปดาห์ หลังจากนั้นให้ suppressive therapy ด้วย fluconazole 200 มก./วัน หรือ Itraconazole 400 มก./วัน เพื่อป้องกัน relapse จนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อไวรัส HIVในเลือดแล้วอย่างน้อย 3-6 เดือน และมีค่า CD4 > 100 เซลล์/ลบ.มม.

1.3.4.2 Histoplasmmosis  disseminated histoplasmosis พบประมาณร้อยละ 5 เกิดจากเชื้อรา histoplasma capsulatum โดยเชื้อราจะเข้ามาทางปอด โดยการสูดหายใจ

เอา spore เข้าไปแล้วกระจายไปตามกระแสเลือดไปยังอวัยวะต่างๆ รวมทั้งผิวหนัง แต่จะพบรอยโรคที่ผิวหนังประมาณร้อยละ 10-20 ซึ่งมีหลายรูปแบบ ส่วนภาพถ่ายรังสีของปอดพบความผิดปกติประมาณร้อยละ 52

 

-16-

               ลักษณะทางคลินิก รอยโรคที่ผิวหนังที่พบบ่อยที่สุด คือ exanthema-like maculopapular eruption (ภาพที่31.39-ภาพที่31.44), mucosal ulcer พบประมาณ ร้อยละ 25  อื่น ๆ ได้แก่ ตุ่มคล้ายหูดข้าวสุก (Molluscum contagiosum like papulonecrotic lesion)(ภาพที่31.45), ก้อนเนื้องอกในช่องปาก (oral nodules)(ภาพที่31.46), ตุ่มนูนสีขาว (soft hypopigmented nodule), psoriasiform eruptions, ตุ่มคล้ายสิว (acneiform eruption of the face), depressed pit บริเวณด้านข้างของเท้าและฝ่ามือ, vegetative plaque, diffuse purpura ในกรณีที่เกิด DIC, folloculitis, rosacea-like eruption และ panniculitis

การวินิจฉัย

ก. เหมือนกับการวินิจฉัย cryptococcosis

ข. ตรวจหา Histoplasma capsulatum polysaccharide antigen ใน   เลือด และปัสสาวะ

ค. Histoplasmin skin test

ง. การตรวจและเพาะเชื้อจากไขกระดูก (bone marrow examination & culture)

จ. การเพาะเชื้อจากเลือด (blood culture)

ฉ. การตัดชิ้นเนื้อจากปอด (transbronchial lung biopsy)

                              การรักษา

                              คล้ายการรักษา cryptococcosis (ไม่แนะนำให้ใช้ fluconazole) หรือพิจารณาให้ itraconazole 200 มก.วันละ 3 ครั้งเป็นเวลา 3 วัน ต่อไปให้วันละ 2 ครั้งนาน 8 สัปดาห์

1.3.4.3 Penicilliosis  เกิดจากเชื้อ Penicillium marneffei ซึ่งเป็น dimorphic fungi เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางปอดแล้วกระจายไปสู่อวัยวะต่าง ๆ และ ผิวหนัง  พบรอยโรคที่ผิวหนังประมาณร้อยละ 71.2 ได้แก่

(1) Molluscum contagiosum-like papulonecrotic  lesions(ภาพที่31.47,31.48,31.49)

(2) crusted plaque(ภาพที่31.50)

(3) pustulonodular lesion(ภาพที่31.51)

(4) oral ulcer (ภาพที่31.52)

(5) subcutaneous nodule (lymphadenopathy)

(6) illusion of vesiculation

(7) erythema nodosum-like lesions(ภาพที่31.53)

(8) multiple shiny erythematous papules and plaques ( ในกรณีเกิด immune restoration syndrome)

สำหรับประเทศไทย จัดให้การติดเชื้อราชนิดนี้เป็น AIDS-defining

conditition อันหนึ่ง

 

-17-

                               การวินิจฉัย

การเพาะเชื้อได้จากเลือด ผิวหนัง และไขกระดูก (bone marrow aspiration) โดยที่มี sensitivity ตามลำดับดังนี้ คือ ร้อยละ 76 ร้อยละ 90 และร้อยละ100

การรักษา

เหมือนกับการรักษา histoplasmosis

                                   1.3.4.4 Sporotrichosis รอยโรคที่ผิวหนัง เป็น chronic crusted ulcer  ร่วมกับข้ออักเสบ (sepitic arthritis)

1.3.5 Protozoal and arthropod infestation

1.3.5.1 หิด (Scabies)พบประมาณร้อยละ 20 เมื่อภาวะคุ้มกันบกพร่องรุนแรงขึ้น จะทำให้หิดเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆจนมีจำนวนเป็นล้านๆ ตัว (ปกติประมาณ 10-20 ตัว) เราเรียกภาวะนี้ว่า crusted ( Norwegian ) scabies

ลักษณะทางคลินิก รอยโรคจะเป็น generalized หรือ localized scaly  hyperkeratosis(31.54,31.55,31.56) คล้ายโรคสะเก็ดเงิน ( Psoriasiform dermatitis )  หรือ  keratoderma blenorrhagicum   of  Reiter ‘ s  syndrome อาการคันมักจะน้อยหรือไม่มีเมื่อเปรียบเทียบกับ ordinary scabies เนื่องจากผู้ป่วยมีความผิดปกติของ delayed และ intermediate hypersensitivity บางรายอาจมีอาการเจ็บที่ฝ่าเท้าถ้ามีรอยโรคเป็น

hyperkeratotic plaques บริเวณนั้น  ในเด็กอาจต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก   seborrheic dermatitis  หรือ  atopic  dermatitis  ในรายที่เป็นรุนแรงอาจเกิดภาวะ  bacteremia     และ septicemia ได้

การวินิจฉัย

                        ขูดจากรอยโรค และตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบหิด ไข่ และอุจจาระจำนวนมาก

                       การรักษา

                            (1) 1% gamma benzene hexachloride ทาหลังอาบน้ำตั้งแต่ศีรษะถึงนิ้วเท้า (โดยเฉพาะใต้เล็บมือ และรอยพับของผิวหนัง)ทิ้งไว้ 12 ชั่วโมง แล้วอาบน้ำล้างออกสัปดาห์ละ 1 ครั้งจน hyperkeratotic lesions หายหมด

(2) 5% permethrin cream

(3) ivermectin รับประทานครั้งเดียวขนาด 200 ไมโครกรัม/น้ำหนัก

ตัว 1 กก.หลังอาหาร และ ให้ซ้ำอีก 1 ครั้ง 1-2 สัปดาห์ต่อมา

(4) keratolytic agent (เช่น 5%-6% salicylic acid หรือ

20%-40% urea) ทาบริเวณผื่นหนามาก ๆ

สำหรับ postscabetic id reaction ให้การรักษาด้วย topical corticosteroid ร่วมกับ potent

 

-18-

antihistamine เช่น doxepin HCl 10-25 มก. รับประทานวันละ 3-4 ครั้ง

1.3.5.2 Demodicidosis เกิดจากเชื้อ Demodex folliculorum ทำให้เกิด  pruritic papulonodular eruption ที่หนังศรีษะ ใบหน้า และคอ

การวินิจฉัย

การขูดผิวหนัง (skin scraping) จะพบ Demodex mites จำนวนมาก

การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจาก eosinophilic folliculitis, pityrosporum folliculitis, และ nonspecific papular eruption of AIDS

การรักษา

                        topical 1%gamma benzene hexachloride หรือ 5% permethrIn cream ทาทิ้งไว้นาน 10 นาทีแล้วล้างออก วันละ 1 ครั้งนาน 2 สัปดาห์ หรือ topical metronidazole

1.3.5.3 Extrapulmonary Pneumocystosis

                             พบไม่บ่อย เชื้อจากปอดมาทาง Eustachian tube (retrograde spread) ทำให้เกิด unilateral หรือ bilateral polypoid masses ที่หูชั้นนอก (external auditory canals)

นอกจากนี้อาจพบรอยโรคที่เยื่อแก้วหู (tympanic membrane) หูชั้นกลาง (middle ear) และ  mastoid air cells

การรักษา

                        (1)co-trimoxazole

(2) trimethoprim และ dapsone

(3) parenteral pentamidine

1.3.5.4 Cutaneous toxoplasmosis

รอยโรคที่ผิวหนังอาจเป็น dermatomyositis-like eruption, nonspecific  erythematous  และ subcutaneous nodules

การรักษา

                         sulfadiazine และ pyrimethamine

2. โรคผิวหนังอักเสบ (Non- specific dermatitis)

2.1 Papulosquamous disorders

2.1.1Pruritic papular eruption (papulopruritic eruption) (PPE)

ลักษณะทางคลินิก รอยโรคเป็น excoriated hyperkeratotic hyperpigmented papules พบส่วนมากบริเวณ ขา(ภาพที่31.57) แขน มือ(ภาพที่31.58) และ หลังส่วนล่าง(ภาพที่

31.59) เชื่อว่าเป็น chronic recall reaction ในตำแหน่งที่ยุงกัด จากภาวะ non-specific  B-cell stimulation ในผู้ป่วย มักจะมีอาการคันรุนแรง และดื้อต่อการรักษา ในรายที่เป็นรุนแรงรอยโรคอาจจะเปลี่ยนแปลงไปเป็น chronic  excoriated dermatitis หรือ prurigo nodularis บางครั้งอาจ

 

-19-

เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนบริเวณรอยเกาจากเชื้อ Staphyllococcus aureus หรือ gram negative bacilli ทำให้เกิดเป็นแผลเรื้อรังโดยเฉพาะบริเวณขา(chronic leg ulcers)  ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย HAART บางราย รอยโรคอาจเป็นมากขึ้นในช่วง 3 เดือนแรก

การรักษา

ก. high potent topical corticosteroid (เช่น 0.05% clobetasol propionate cream หรือ ointment)

ข. short course systemic corticosteroid

ค. potent antithistamine (เช่น oral doxepin HCl)

ง.antibiotic หรือ 4% chlorhexidine gluconate scrub (โดยเฉพาะในรายที่มีแผลหรือรอย         ถลอกจากการเกา)

จ. UVB phototherapy

ฉ. systemic PUVA

2.1.2 Prurigo nodularis

เป็นโรคเรื้อรัง ที่เกิดตามหลังการเกา เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการคันรุนแรง  ถ้ามีแผลจากการเกาอาจเกิดการติดเชื้อแทรกซ้อนตามมาได้

สาเหตุ   ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เข้าใจว่าอาจเกิดจากปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน

ดังต่อไปนี้

1) arthropod reaction โดยเฉพาะปฏิกิริยาต่อน้ำลายยุง

2) HIV–associated pruritic dermatosis ที่เป็นมาก่อน เช่น

eosinophilic folliculitis และ หิด ( scabies )

 

3) circulating pruritogenic foctor ที่เกิดจาก systemic disease บางชนิด เช่น

(lymphoma ) ไปกระตุ้น itch centers ในระบบประสาทส่วนกลาง

4) emotional stress จะกระตุ้นให้มีการหลั่ง substance P สารนี้จะทำให้มี

expression ของ leukocyte adhesion molecules บนหลอดเลือดที่ผิวหนังส่ง

ผลให้มี degranulation ของ mast cell

5) malnutrition และ malabsorption

6)  peripheral nerve infection จากเชื้อ HIV

7)  immunologic abnormality ภายในผิวหนังพบว่าจำนวน Langerhans cells  ลดลง      และทำหน้าที่ผิดปกติ

 

 

 

-20-

ลักษณะทางคลินิก รอยโรคมีลักษณะเป็น  firm, pea-sized or large,

hyperkeratotic  nodules(ภาพที่31.60)  และ  papules อาจมีจำนวนน้อยเพียง 1- 2 nodules แต่ส่วนใหญ่มักจะมีจำนวนมากกว่า  100  nodules  มักจะพบรอยเกา สะเก็ด และ การเปลี่ยนแปลงของสีผิวบริเวณรอบๆรอยโรค  ซึ่งอาจเป็น hypopigmentation ,

hyperpigmentation หรือ depigmentation(ภาพที่31.61,31.62) ก็ได้ รอยโรคมักมีการกระจายเท่า ๆกัน ทั้งสองด้านของร่างกาย  โดยเฉพาะบริเวณ anterior surface ของต้นขา และ ขา  ปกติจะไม่พบรอยโรคที่ หน้าและหนังศีรษะ

การวินิจฉัย  อาศัยลักษณะทางคลินิก และ การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา

การวินิจฉัยแยกโรค  ต้องแยกจาก pseudocarcinomatous inflammation จากโรค

                           ติดเชื้อของผิวหนัง

การรักษา

(1) หลีกเลี่ยงการเกา

(2) ตัดเล็บมือให้สั้น

(3) systemic antihistamines เช่น doxepin หรือ hydroxyzine

(4) thalidomide 50 – 300 mg วันละ 4 ครั้ง นานประมาณ 12 เดือน

หลังได้รับยาประมาณ 2 เดือน ขนาดและจำนวนของรอยโรคจะลดลง

ยาอื่น ๆ ที่มีรายงานว่าช่วยให้อาการดีขึ้น ได้แก่ cyclosporine ,etretinate, clofazimine,  erythromycin และ intralesional steroid injection

2.1.3 Seborrheic dermatitis

พบประมาณร้อยละ 30-80 ในระยะ CD4 + count น้อยกว่า 100 เซลล์/ลบ.มม. โรคมักจะเป็นรุนแรง (ภาพที่31.63)และในระยะสุดท้ายของโรค (full-blown AIDS) มักดื้อต่อการรักษา

การรักษา

ก. 2%ketoconazole & 1%hydrocorticone cream

ข.1% clotrimazole cream

ค.selenium sulfide shampoo

ง.zinc pyrithione shampoo

จ.ciclopirox olamine shampoo

ฉ.Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)

2.1.4 โรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis vulgaris) (ภาพที่31.64)

อุบัติการประมาณร้อยละ 5-13 (เปรียบเทียบกับประชากรทั่วไปจะพบประมาณร้อยละ 1-2 มักจะมีความรุนแรงมากกว่า อาจมีรอยโรคหลายๆแบบในผู้ป่วยรายเดียวกัน keratoderma

blennorhagicum พบบ่อยมากมักพบร่วมกับ seborrheic dermatitis อาจมีการติดเชื้อแทรกซ้อน (secondary infection) จาก candida, staphylococcus และ streptococcus โดยเฉพาะ

-21-

staphylococcal sepsis ใน exfoliative psoriasis (psoriatic erythroderma)  โรคมักจะดีขึ้นเมื่อผู้ป่วยมี HIV viral load ลดลง ภายหลังการรักษาด้วย Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) แต่มีรายงานว่าบางรายโรคกำเริบมากขึ้นได้ ซึ่งอาจเกิดจาก immune reconstitution syndrome

การรักษา

ก.acitretin ขนาด 75 มก./วัน มีรายงานว่าได้ผลดีทั้งรอยโรคที่ผิวหนังและข้ออักเสบ

ข.Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)

ค.low-dose MTX (ต้องให้ prophylaxis opportunistic infection และเฝ้าระวังพิษต่อไขกระดูก)

ง. cyclosporine 2.5 mg/kg/d (ระวังการให้ร่วมกับ protease inhibitors)

จ.ยาทาประเภท corticosteroid & tar

ฉ. topical vitamin D analogues

ช. UVB phototherapy

ซ. systemic PUVA

ฌ. TNF-alpha inhibitors (eg. etanercep, infliximab)

         2.1.5 Exfoliative dermatitis(ภาพที่31.65-31.68)

พบบ่อยว่าสาเหตุมาจากโรคสะเก็ดเงิน ถ้าผู้ป่วยมีไข้ร่วมด้วยต้องระวัง staphylococcal sepsis   ส่วนสาเหตุอื่นๆ ได้แก่ high-grade non-Hodgkin’s lymphoma (เป็น B-cell หรือ null-cell), cutaneous T-cell lymphoma, drug reaction และไม่ทราบสาเหตุ ควรทำการตัดชิ้นเนื้อผิวหนัง (skin biopsy) เพื่อช่วยวินิจฉัยและให้การรักษาตามสาเหตุ กรณีไม่ทราบสาเหตุ อาจให้การรักษาด้วย systemic corticosteroid, antihistamine และ emollient cream

 2.1.6 Reiters syndrome

อุบัติการณ์มากกว่าคนปกติ 100 เท่า ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดข้อนำมาก่อนหลาย

เดือน มีเยื่อบุตาอับเสบ มีรอยโรคที่ผิวหนังเป็น keratodermia blennorrhagica และ circinate balanitis หรือ แผลในปากชนิดไม่เจ็บ  (painless oral ulcer)

2.1.7 ผื่นแพ้ยา (Adverse cutaneous drug reactions)

พบบ่อยเมื่อเปรียบเทียบกับประชากรทั่วไป พบมากกว่าประมาณ 10 เท่า เนื่องจากผู้ป่วยมักจะได้รับการรักษาด้วยยาหลายชนิด  มีภาวะ immune dysregulation ร่วมกับมี acute หรือ reactivated EBV,CMV, ไวรัสอื่นๆ, polyclonal B cell activation, hypereosinophilia, hypergammaglobulinemia, immune complex formation และ มีการสร้าง autoantibodies และ autoreactive T-cell clones  ปฏิกิริยาการแพ้ยามีความสัมพันธ์กับขนาดของยาที่ได้รับ และบางรายอาจเกิดหลังจากได้รับยาไปแล้วหลายเดือน ยาที่มีโอกาสแพ้ได้บ่อย คือ

2.1.7.1 Sulfonamide (TMP-SMZ, Sulfadiazine, Sulfadoxine) TMP-SMZ ในต่าง

ประเทศ พบว่าแพ้ประมาณร้อยละ 43 แต่ผู้ป่วยไทยพบน้อยกว่า มักเกิดอาการภายใน 6-14 วัน

-22-

หลังได้ยา ลักษณะผื่นแพ้ยาในกลุ่มนี้มีได้หลายแบบ เช่น exfoliative erythroderma(ภาพที่31.69), urticaria, morbiliform reaction(ภาพที่31.70-31.71), toxic epidermal necrolysis(ภาพ

ที่31.72), Stevens-Johnson syndrome(ภาพที่31.73), phototoxic reaction และ erythema multiforme

2.1.7.2 Phenytoin hypersensitivity reaction

พบในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจาก toxoplasmosis, cryptococcosis และ lymphoma  ผื่นเป็นได้ตั้งแต่  macular  red  eruption  จนถึง  generalized   erythroderma

 2.1.7.3 Zidovudine

(1) generalized  hyperpigmentation และ oropharyngeal hyperpigmentation  โดยเฉพาะในคนผิวดำพบมากกว่า ร้อยละ  40 สำหรับ nail pigmentation จะพบที่เล็บมือ (ภาพที่31.74)มากกว่าเล็บเท้า อาจเป็นแบบ longitudinal streak, diffuse หรือ transverse band เชื่อว่าเกิดจากยาไปกระตุ้น melanocyte ใน nail matrix ให้ผลิต melanin pigment

(2) pruritic papular eruption มักพบบริเวณใบหน้า

 2.1.7.4 Pentamidine

พบประมาณ ร้อยละ  20  อาจเป็นฝี ( sterile abscess )  แผล หรือผื่นคล้ายหัด (morbiliform rash)

 2.1.7.5 Cephaexin & carbamazepine

มีรายงานว่าเกิด TEN (Toxic Epidermal Necrolysis)

2.1.7.6 Anti-tuberculous drug พบบ่อยได้แก่ INH, rifampicin และ ofloxacin ทำให้เกิดผื่นชนิด morbiliform eruption หรือ Stevens-Johnson syndrome

2.1.7.7 Foscarnet

ทำให้เกิดแผลที่อวัยวะเพศ (painful penile ulceration) พบประมาณร้อยละ 30

เกิดจาก irritant contact dermatitis จาก urinary metabolite ของยาที่มีความเข้มข้นสูง สามารถป้องกันได้โดยให้ผู้ป่วยได้รับน้ำมากๆ และเช็ดทำความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศหลังถ่ายปัสสาวะ กรณีเกิดแผลแล้ว ให้หยุดยา แล้วทาด้วย steroid ointment

2.1.7.8 Fluconazole ทำให้เกิดผื่นชนิด Stevens-Johnson syndrome หรือ Toxic Epidermal Necrolysis ได้

2.1.7.9 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (Nevirapine,Efavirenz) ทำให้เกิด hypersensitivity syndrome หรือ Stevens-Johnson syndrome ได้

              การรักษา

              ในรายที่แพ้ไม่รุนแรง ให้ topical corticosteroid และ antihistamine กรณีแพ้ยาต้านไวรัสเอดส์ชนิดไม่รุนแรง แล้วไม่สามารถเปลี่ยนไปใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ตัวอื่นได้ อาจพิจารณาให้ systemic corticosteroid 0.5 mg/kg/d นาน 8 สัปดาห์  ส่วนรายที่แพ้รุน

-23-

แรงต้องหยุดยาที่สงสัยทันที และ ให้   short   course  high-dose  systemic   corticosteroid    ร่วมกับ antihistamine  และ antibiotic เมื่อมีข้อบ่งชี้  เพื่อรักษา  bacterial  sepsis จากskin raw surface ที่เกิดเป็นบริเวณกว้าง

            2.1.8 Chronic actinic dermatitis associated with HIV infetion

โรคนี้มักพบในผู้ป่วยชาย อายุต่ำกว่า 60  ปี  และมีอาการแสดงปรากฎ

อยู่นานหลายปี

ลักษณะทางคลินิก ผู้ป่วยจะมีอาการคัน  รอยโรคจะเป็น  hypo  and   hyperpigmented lichenification patch with fissures and erosions บริเวณ ใบหน้า, หู, V – shaped area ที่หน้าอกหลังมือและหลังเท้า (ภาพที่31.75-31.79)

พยาธิกำเนิดของโรค เชื่อว่าเกิดจาก reactive photoproduct (อาจเป็นยาบางชนิด เช่น co-trimoxazole, NSAID, Efavirenz หรือสารอื่นๆ) ไปจับกับ endogenous carrier protein ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเป็น antigen  ตัวใหม่ซึ่งทำหน้าที่เป็น photohapten ซึ่งจะกระตุ้นระบบภูมิคุ้นกันทำให้เกิดการแพ้แสงอย่างเรื้อรัง

             การตรวจทางห้องปฎิบัติการ  พบว่า ผู้ป่วยมี CD4 + cell count < 200 เซลล์/ลบ.มม. Phototest พบว่ามีการลดลงของ MED-B (minimal erythema dose to UVB) และ MED-A (minimal erythema dose to UVA)

การรักษา  1. ให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงแสงแดด

2. ให้ทา topical corticosteroid preparation

3. ให้ทา broad spectrum sunscreens

4. Hydroxychloroquine 200 mg วันละ 1-2 ครั้ง

5. ให้รับประทาน antihistamine

2.2 โรคผิวหนังอื่นๆ (Miscellaneous skin diseases)

2.2.1 ภาวะขนตายาว (Acquired trichomegaly of eyelashes)

พบในระยะสุดท้ายของโรค (late-stage active disease) เชื่อกันว่าเกิดจากระยะ anagen ยาวนานกว่าปกติ

2.2.2  Recurrent Apthous Ulcer (RAU)

พบเมื่อ CD+count น้อยกว่า 50 เซลล์/ลบ.มม. สาเหตุไม่ทราบแน่ชัด จากการศึกษาพบว่าแผลในช่องปาก(31.80)ในผู้ป่วย HIV ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุ ส่วนที่เหลืออาจมีสาเหตุมาจาก

Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Candida albican, Mycobacterium avium intracellulare, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae,Herpes simplex virus, CMV หรือ lymphoma

การรักษาในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ อาจพิจารณาให้ thalidomide 50-300 มก./วัน หลังอาการดีขึ้นให้ลดเหลือ 100 มก./วัน ให้ต่อหลายสัปดาห์ หรือ 100 มก. วันเว้นวัน แต่ยานี้ไม่มีในประเทศ

-24-

ไทยจึงพิจารณาให้ topical steroid (orabase) , prednisolone 40 มก./วัน นาน 7-14 วัน แล้วค่อยๆลดขนาดยาลง, tetracycline 250 มก. ผสมน้ำ 30 มล.  อมไว้นาน 2 นาที แล้วกลืนวันละ 4 ครั้ง นาน 7 วัน, colchicine ขนาด 0.5 มก.รับประทาน วันละ 3 ครั้งนาน 2 สัปดาห์, Dapsone 100 มก./วันหรือ intralesional injection of triamcinolone (3-5 mg/ml, 0.25-0.5 ml)

         2.2.3 HIV-associated gingivitis and periodontitis จะมีเลือดออกและมีอาการปวด    การรักษาให้เอา dental plaque และ calculus ออกขูดเอาเนื้อตายรอบๆออกให้อม chlorhexidine mouth rinse หรือ povidone iodine rinse ให้รับประทาน metronidazole 250 มก. วันละ 4 ครั้ง นาน 4-5 วัน

2.2.4 การเปลี่ยนแปลงสีผิวคล้ำขึ้น (Generalized hyperpigmentation)

พบได้ประมาณร้อยละ 50 โดยเฉพาะบริเวณที่ถูกแสงแดด CD4+ cell count มักจะต่ำกว่า 50 เซลล์/ลบ.มม. สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบ แต่อาจเกิดจากปัจจัยหลายอย่างดังต่อไปนี้

(1)   ยาที่ใช้รักษาและป้องกัน เช่น co-trimoxazole, sulfadiazine และanti-retroviral drug บางชนิด (indinavir, zidovudine, emtricitabine)

(2)   ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อที่เกิดจากเชื้อ HIVหรือ CMV ทำให้เกิด adrenal insufficiency

(3)   การถูกแสงแดด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับยาที่มีคุณสมบัติเป็น light sensitizing agent

(4)   ภาวะการเจ็บป่วยอื่นๆ เช่น การติดเชื้อฉวยโอกาสชนิดต่างๆ

การรักษา

ก.หลีกเลี่ยงแสงแดด

ข.ใช้ยากันแดด

ค.หลีกเลี่ยงสาเหตุที่ทำได้

2.2.5 ภาวะช่องปากและริมฝีปากแห้ง (Xerostomia & Exfoliative cheilitis)( ภาพที่31.81)

ภาวะนี้อาจเกิดจากโรคของต่อมน้ำลาย (โดยเฉพาะ parotid gland) เนื่องจากพบว่าพยาธิสภาพของต่อมน้ำลายคล้ายกับที่พบใน Sjogren’s syndrome หรือเกิดจากยาต้านไวรัสเอดส์บางชนิด เช่น indinavir

การรักษา

(1)   topical fluoride เพื่อป้องกันฟันผุ

(2) topical glycerine หรือ white petrolatum ทาริมฝีปากบ่อยๆ เพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นและลดการอักเสบ

2.2.6  ภาวะผิวหนังแห้ง(Xerosis and Ichthyosis)( ภาพที่31.82)

พบได้บ่อยประมาณร้อยละ 30 พยาธิกำเนิดไม่ทราบแน่ชัด อาจสัมพันธ์กับการขาด

-25-

สารอาหาร  ภาวะการเจ็บป่วยเรื้อรัง  wasting syndrome  การติดเชื้อ HIV หรือ พบได้ 14%ของ

ผู้ป่วยที่ได้รับยา indinavir

 การรักษา

         (1) emollient cream ทาบ่อย ๆ

(2) ให้สารอาหารเสริม

    2.2.7 Vitiligo and Alopecia areata(ภาพที่31.83-31.87)

เป็น autoimmune disease พบน้อยมากในผู้ป่วยโรคเอดส์ กลไกที่เชื้อ HIV ก่อให้เกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าอาจเกิดจาก

  1. เชื้อ HIV ไปเพิ่ม polyclonal B – cell activation ทำให้มีการสร้าง antibody  ไปทำปฎิกริยากับ cell ของร่างกายตัวเอง คือ melanocyte และ follicular cell

2. เป็นที่ทราบกันดีว่าเชื้อ HIV ชอบลุกลามเข้าไปในระบบประสาทตัว melanocyte  เองมีต้นกำเนิดมาจาก neural crest cell เพราะฉะนั้นอาจเป็นไปได้ว่า เชื้อ HIV อาจลุกลามเข้าไปทำลาย melanocyte โดยตรง

3. การอักเสบของผิวหนัง cytokine รวมทั้ง interferon-alpha ก่อให้เกิด HLA-DR expression บน melanocyte และ hair follicles จึงทำตัวเสมือนเป็น antigen ต่อ T- cell ทำให้เกิด immune reaction ตามมา ผลก็คือมีการทำลาย melanocyte และ hair follicles

4.อาจเป็นผลของการเปลี่ยนแปลงสมดุลย์ระหว่าง helper, suppressor และ

cytotoxic T cells เนื่องจาก T cell retrovirus infection

5.alopecia universalis และ vitiligo สามารถพบได้ภายหลังผู้ป่วยได้รับ HAART

การรักษา  ได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร  ในบางรายอาจมี spontaneous  resolution ได้ แต่มีรายงานการเกิด repigmentation ตามหลังผู้ป่วยได้รับ highly active antiretroviral therapy ส่วน alopecia universalis ให้การรักษาด้วย prednisolone ขนาด 1 mg/kg/d โดยลดขนาดของยาลงช้าๆในเวลา 3 เดือน ร่วมกับ 5%minoxidil lotion และ high potent topical corticosteroid ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา มีรายงานการใช้  thalidomide ขนาด 100 mg bid หลังการรักษา 45 วัน จึงค่อยๆลดขนาดของยาลงทีละครึ่งทุก 15 วัน ปรากฎว่าได้ผลเป็นที่น่าพอใจ

2.2.8  HIV related vasculitis

เป็น immunological disorder  อันหนึ่งที่พบได้ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ  HIV อุบัติการณ์ของโรคประมาณร้อยละ 1

สาเหตุ อาจเกิดจาก drug-induced hypersensitivity , infectious process (เช่น  การติดเชื้อ  HIV, HBV, HCV หรือ  systemic fungal infection เป็นต้น) และ  immunolagical disorder

พยาธิกำเนิด  ในกรณีที่ vasculitis  มีสาเหตุมาจาก virus เชื่อว่าอาจเกิดจากกลไก

ดังต่อไปนี้คือ viral replication ไปก่อให้เกิด direct injury ต่อผนังของหลอดเลือด หรือ  มีการ

-26-

สะสม circulating immune complexs (CIC) หรือ in situ formation ของ circulating immune

complexs ซึ่งเราพบว่า สามารถพบได้บ่อยขึ้นและมากขึ้นในผู้ป่วยโรคเอดส์ โดยเฉพาะในระยะ advancing stages of infection  นอกจากนั้น cytokines ที่ปลดปล่อยมากจาก immunocompetent cells ก็เป็นตัวการสำคัญที่ทำให้เกิด vascular inflammatory process

               ลักษณะทางคลินิก   มีหลายชนิด สามารถพบพยาธิสภาพที่ผิวหนัง  ระบบประสาทส่วนกลางและระบบประสาทส่วยปลาย รวมทั้งที่ไต  ซึ่งเกิดตามหลังการอับเสบของหลอดเลือด

แดง ได้ทุกขนาดไม่ว่าจะเป็น large, medium หรือ small-sized arteries   สำหรับรอยโรคที่ผิวหนังจะมีลักษณะเป็น  digital necrotic ulcers ทั้งที่นิ้วมือ และนิ้วเท้าทั้ง 2 ข้าง(ภาพที่31.88-31.91) มีอาการบวมของมือและเท้า มีอาการปวดข้อ (arthralgia) และมี palpable purpura อาจพบว่ามีไข้ร่วมด้วยได้

การรักษา  1.กำจัดสาเหตุ (ถ้าตรวจพบ)

2. bed rest

3. non-steroidal antiinflammatory drug(NSAID)

4. colchicine

5. antihistamine

2.2.9        HIVassociated  eosinophilic folliculitis

เป็นโรคที่มี clinical features แตกต่างจาก classic Ofuji ‘s eosinophilic pustular folliculitis แต่ลักษณะทาง  histopathology จะเหมือนกัน อาจพบโรคกำเริบมากขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับ Highly Active Antiretroviral Therapy (Immune recovery inflammatory folliculitis)

              พยาธิกำเนิด  เชื่อว่าโรคนี้น่าจะเป็น follicular  hypersensitivity reaction หรือ eosinophilic immune dysregulation ต่อ  lipid-soluble factor ใน sebum หรือ infectious  organism ที่อยู่ภายใน pilosebaceous unit เช่น pityrosporum yeast, demodex folliculorum หรือ leptotricia bucalis (ซึ่งเป็น gram negative anaerobic bacilli) ร่วมกับภาวะการเปลี่ยนแปลงของ cellular immune homeostasis

               ลักษณะทางคลินิก เป็นกลุ่มของ edematous  erythematous pruritic  follicular papules ขนาด 3-5 mm. เป็นๆหายๆ มักจะมีรอยเกา พบบริเวณใบหน้า(ภาพที่31.92) ลำตัวส่วนบน และต้นแขนต้นขา ผู้ป่วยส่วนมากเป็นเพศชาย และอยู่ในระยะadvanced stage ของ HIV infection

              การวินิจฉัย  อาศัยลักษณะทางคลินิก ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อผิว

หนัง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบมี  peripheral blood eosinophilia, elevated serum IgE, CD4+ cell count < 200 เซลล์/ลบ.มม.

 

 

-27-

 

               การรักษา

           (1)  metronidazole 200 mg วันละ 3 ครั้ง นาน 3-4 สัปดาห์

(2)  itraconazole 200 – 300 mg/d นาน 4 สัปดาห์ ได้ผลประมาณร้อยละ 61

(3)  isotretinoin 0.5 – 1.2 mg/kg/d ประมาณ 7 สัปดาห์ ได้ผลประมาณร้อยละ 57

(4)  1% gamma benzene hexachloride หรือ 5% perrmethrin cream ทาวันละ 1 ครั้ง จนกว่ารอยโรคและอาการคันจะหายไป  (ประมาณ 4 สัปดาห์)

(5) topical 0.1% tacrolimus ทาวันละ 1 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์ แล้วทาลดลงเป็น 2 วัน/ครั้งนาน 2 สัปดาห์ แล้วลดลงเหลือ 3 วัน/ครั้ง นาน 2 สัปดาห์ จึงหยุดยา

(6)UVB phototherapy

(7) systemic PUVA

(8)   prednisolone 70 mg/d แล้วลดขนาดยาลงในเวลา 1-2 สัปดาห์ ถ้ากลับเป็นซ้ำให้ prednisolone 60 mg สัปดาห์ละหนึ่งครั้ง หากยังควบคุมอาการไม่ได้อาจให้ยาขนาด 60 mg ทุกๆ 3-5 วัน

(9)   sedating antihistamine (เช่น  cetirizine หรือ doxepin)

3. โรคมะเร็ง (HIV-Related Malignancy)

 3.1AIDS-associated Kaposis sarcoma(ภาพที่31.93-31.95)

          พบประมาณร้อยละ 95 ของผู้ป่วยในกลุ่มชายรักร่วมเพศ (men who have sex with men) หรือ ชายรักสองเพศ (bisexual men) ซึ่งไม่สามารถอธิบายได้ว่าทำไมจึงเป็นเช่นนั้น แต่ในระยะหลังอุบัติการณ์ของโรคได้ลดลงเรื่อยๆ อาจเนื่องจากระบาดวิทยาของโรคเอดส์ได้เปลี่ยนไปแพร่ระบาดอยู่ในกลุ่ม heterosexual มากขึ้น และมีการนำยาต้านไวรัสเอดส์มาใช้มากขึ้น ลักษณะของโรคแตกต่างจากรูปแบบดั้งเดิม (classical form) คือ อายุผู้ป่วยจะน้อยกว่า ถ้าไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยจะมีชีวิตอยู่ได้เฉลี่ย 18 เดือน (median survival)

สาเหตุ

1. genetic marker

2. immune dysregulation

3. tat protein expression

4. retrovirus อื่นๆ

5. HHV-8 (Human Herpes Virus-8) (gamma herpesvirus)

          ลักษณะทางคลินิก

          รอยโรคที่ผิวหนังมีได้หลายแบบ เช่น brown-violaceous macules, patches, papules, plaques, nodules บางครั้งอาจเป็น subcutaneous nodule ที่มีผิวหนังปกติปกคลุม หรือ atypical lesion with bullae  ขนาดมีตั้งแต่ 2-3 ซม.จนถึงหลายซม. สีมีตั้งแต่ pink, red หรือ

-28-

purple  ในคนผิวดำรอยโรคมักจะมีสี dark brown หรือ black คล้าย melanoma

รอยโรคในช่องปากพบได้ประมาณ 1/3 ของผู้ป่วย ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือ hard palate จะมีลักษณะเป็น flat, red หรือ purple plaques บางครั้งอาจจะใหญ่จนเป็น exophytic และ ulcerated nodules และอาจมีเลือดออกได้  ตำแหน่งอื่นๆที่พบได้ เช่น  gingiva, tongue, uvula, tonsils, pharynx และ trachea รอยโรคเหล่านี้อาจรบกวน การกินอาหาร การพูด และการหายใจ อาจมี secondary lymphedema และ กระจายไปที่อวัยวะภายในได้

การวินิจฉัย

          พิจารณาจากลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางพยาธิวิทยา

การรักษา

  1. รังสีรักษา (radiation) เช่น electron beam
  2. Photodynamic therapy
  3. Liquid nitrogen
  4. Intralesional vinca alkaloids
  5. Intralesional interferon-alpha
  6. Intralesional human chorionic gonadotropin
  7. Topical 9-cis retinoic acid gel

8. เคมีบำบัด (chemotherapy) เช่น vinblastine, vincristine, etoposide, bleomycin, liposomal doxorubicin-daunorubicin, paclitaxel

9. Recombinant alpha interferon ได้ผล ร้อยละ 30-40

10. Carbondioxide หรือ argon laser

11. การผ่าตัด (surgery)

12. Highly active antiretroviral therapy

3.2 มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (HIV-related lymphoma)

ส่วนมากจะเป็น non-Hodgekin’s B-cell lymphoma นอกนั้นอาจเป็น cutaneous T-cell lymphoma(ภาพที่31.96)

        3.3 Bowenoid papulosis  เป็นโรคผิวหนังที่มีความสัมพันธ์กับ high – risk oncogenic genotype of HPV ชนิด 16, 18, 33 และ 39

ลักษณะทางคลินิก  รอยโรคจะเป็น multiple verrucoid papules ปกติมักพบบริเวณ  ทวารหนักและอวัยวะเพศในคนหนุ่มสาว

จุลพยาธิวิทยา  จะพบเป็น in situ squamous cell carcinoma

การวินิจฉัย พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก และจุลพยาธิวิทยา

 

 

-29-

การรักษา  (1)  local excision

(2)  electrosurgery

(3)  cryosurgery

(4)  laser removal

(5)  topical 5-fluorouracil

(6)  topical 5% imiquimod cream

(7)  topical 0.4 -1% cidofovir cream

การดำเนินโรค  ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง  รอยโรคมักจะปรากฏอยู่ตลอดไป หรือ อาจลุกลามไปเป็น invasive squamous cell carcinoma

3.4 Anal intraepithelial neoplasia (AIN) พบได้ประมาณ 19.4% เป็นลักษณะทางจุลพลพยาธิวิทยาที่เริ่มตั้งแต่ mild dysplasia จนถึง squamous cell carcinoma in situ ของทวารหนัก

สาเหตุ  เชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับ viral oncogene E6 และ E7 ของ HPV16 หรือ HPV 18 ร่วมกับ HIV-induced immunosuppression ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ HPV replication

ลักษณะทางคลินิก แบ่งเป็น 4 subtype

(1) Bowenoid

(2) Erythroplakic

(3) Leukoplakic

(4) Verrucous

การวินิจฉัย พิจารณาจาก ลักษณะทางคลินิก และจุลพยาธิวิทยา

การรักษา

(1) Excision

(2) LASER ablation

(3) 80% TCA

(4) Podophyllotoxin

(5) Intralesional IFN

(6) IFN-beta gel

(7) 5% imiquimod cream

การดำเนินโรค  ปัจจุบันพบว่าการให้ Highly active antiretroviral therapy ทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวข้น แต่มีผลน้อยมากต่อ AIN ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมีความเสี่ยงต่อการเกิด invasive cancer มากขึ้น

3.4 Squamous cell carcinoma(ภาพที่31.97) และ basal cell carcinoma(ภาพที่31.98)

มักเป็นที่ปาก ใบหน้า  และทวารหนัก    มักพบแพร่กระจายได้รวดเร็ว ถ้าวินิจฉัยได้แล้ว

-30-

ต้องรีบให้การรักษาโดยเร็ว

3.5 Leiomyomaและleiomyosarcoma  เนื้องอกชนิดนี้มักพบในผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อ HIV

สาเหตุ  น่าจะเกิดจาก Epstein – Barr virus (ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วยทีมีเนื้องอกชนิดนี้  แต่ไม่ได้ติดเชื้อ HIV จะตรวจไม่พบ EBV)

ลักษณะทางคลินิก  รอยโรคจะเป็น painful erythematous  cutaneous nodules หรือ subcutaneos nodules

การรักษา  (1)  wide local excision ลงไปถึง fascia

(2)  Mohs’ micrographic surgery

       3.6 Dysplastic nevi และ malignant melanoma

พบอุบัติการณืเพิ่มขึ้นในผู้ป่วย HIV และจำเป็นต้องรีบให้การรักษาที่เหมาะสมโดยเร็ว แต่พบน้อยในผู้ป่วยทางซีกโลกตะวันออก

สรุป

โรคผิวหนังที่พบในผู้ป่วยโรคเอดส์ ส่วนใหญ่สามารถพบได้ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติเช่นกัน แต่มีข้อแตกต่างกันบางประการ เช่น ความรุนแรงของโรค การดำเนินโรค ภาวะแทรกซ้อน และ การตอบสนองต่อการรักษา   ดังนั้นถ้าผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของโรคผิวหนังดังกล่าวข้างต้น ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อHIV จะยิ่งช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคเอดส์ได้ดียิ่งขึ้น

ปัจจุบันมีการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์มากขึ้น ทำให้โรคผิวหนังบางชนิดที่เคยพบในอดีตไม่ปรากฏให้เห็นอีก แต่บางชนิดอาจมีรอยโรคที่แตกต่างไปจากเดิม จึงมีความจำเป็นที่เราจะต้องเรียนรู้และทำความเข้าใจอย่างต่อเนื่องต่อโรคผิวหนังเหล่านี้

 

Foot patch

Posted on สิงหาคม 22, 2012, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

ติดตาม

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: