ความดันโลหิตสูงในสตรีมีครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension)

ความดันโลหิตสูงในสตรีมีครรภ์

(Pregnancy Induced Hypertension)                                                                                                    Detox pad

เกณฑ์การวินิจฉัย

ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ หมายถึงความดันโลหิต Systolic ตั้งแต่

140 มม.ปรอท หรือความดันโลหิต diastolic ตั้งแต่ 90 มม.ปรอท โดยวัดในท่านั่ง วัด 2 ครั้งห่างกัน
อย่างน้อย 6 ซม.

การแบ่งชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์

1.Chronic hypertension คือ ความดันโลหิตสูง ซึ่งพบก่อนการตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20
สัปดาห์ หรือภาวะความดันโลหิตสูงยังคงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด

2.Gestationl hypertension (Transient hypertension) คือ ความดันดลหิตตั้งแต่

140/90 มม.ปรอทซึ่งพบเป็นครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ โดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) เมื่อติดตาม
จนหลังคลอด 12 สัปดาห์ ความดันโลหิตจะต้องลดลงเป็นปกติ

3.Preeclampsia คือ ความดันโลหิตตั้งแต่ 140/90 มม.ปรอทซึ่งพบเป็นครั้งแรกขณะตั้งครรภ์
และมีโปรตีนในปัสสาวะ (300 มก.ต่อ 24 ชม. หรือ urine protein โดย random specimen ตั้งแต่ 30
มก.ต่อเดซิลิตร หรือ dipstick test ตั้งแต่ 1+)

4.Eclampsia คือ ภาวะชักซึ่งหาสาเหตดุอื่นไม่พบ ในผู้ป่วย Preeclampsia

5.Superimposed preeclampsia คือ ภาวะ preeclampsia ซึ่งเกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่มีภาวะ chronic
hypertension การวินิจฉัยภาวะ Superimposed preeclampsia ในผู้ป่วยที่ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะอยู่เดิมใช้
เกณฑ์การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ 300 มก.ต่อ 24 ซม. สำหรับผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะ อยู่เดิม
ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะสูงขึ้นอย่างชัดเจน หรือความดันโลหิต Sysytolic สูงขึ้น 30 มม.
ปรอทหรือความดันโลหิต diastolic สูงขึ้น 15 มม.ปรอท หรือเกล็ดเลือดเล็กน้อยกว่า 100,000 ต่อ
ลูกบาศก์มม.

ภาวะ Preeclampsia อาจแบ่งชนิดตามความรุนแรงของโรคเป็น mild preeclampsia และ Severe
Preeclampsia ดังรายละเอียดในตารางที่ 12

แนวทางการดูแลรักษา Mild Preeclampsia

1.พิจารณาการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลตามความจำเป็น อาจรักษาแบบผู้ป่วยนอกโดยต้องนัด
ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

2.ให้มารดาลด Physical activity อาจให้ยากลุ่ม Sedatives เช่น diazepam

3.ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของโรคเมื่อเริ่มวินิจฉัยและเป็นระยะ ๆ ดังนี้

3.1. CBC, UA

ตารางที่ 1 ความแตกต่างระหว่าง mild และ severe preeclampsia2

สิ่งตรวจพบ

Mild preeclampsia

Severe preeclampsia

ความดันโลหิต

น้อยกว่า 160/110 mmHg

ตั้งแต่ 1160/110 mmHg ขึ้นไป

โปรตีนในปัสสาวะ*

น้อยกว่า 2 กรัม/วัน

(dipstick 1+ หรือ 2+)

มากกว่า 2 กรัม/วัน3

(dipstick 3+ หรือ 4+)

ปวดศีรษะ

ไม่มี

มี

ตามัว

ไม่มี

มี

จุกแน่นลิ้นปี่

ไม่มี

มี

Oliguria (<500 ml/24 hr)

ไม่มี

มี

ชัก

ไม่มี

มี (eclampsia)

Serum creatinine

ปกติ

สูงผิดปกติ

เกร็ดเลือด

ปกติ

ต่ำกว่า 100,000 ต่อ มม.3

Liver enzyme

ผิดปกติเล็กน้อย

ผิดปกติชัดเจน

ทารกโตช้าในครรภ์

ไม่มี

มี

Oulmonary edema

ไม่มี

มี

* บางสถาบันใช้เกณฑ์การวินิจฉัยตามThe American College of Obstetricians and gynecologists
(ACOG) คือต้องพบโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 5 กรัมต่อวัน4

3.2.BUN, creatinine,LFT,uric acid

3.3. 24-hour urine protein (optional)

4.ตรวจติดตามอาการทางคลินิกของมารดาอย่างใกล้ชิด

4.1.วัดความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง ยกเว้นเวลานอน

4.2.ตรวจ ucrine dipstick วันละครั้ง

4.3.ชั่งน้ำหนักตัว สัปดาห์ละ 2 ครั้ง

4.4.ให้สังเกตอาการปวดศีรษะ ตามัวหรือจุกแน่นลิ้นปี่ ให้รายงานทันที หากมีอาการดังกล่าว

5.ตรวจประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์

5.1.ให้มารดาสังเกตและนับการดิ้นของทารก

5.2.ฟังเสียงและนับอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุกวัน

5.3.ตรวจ NST สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง

5.4.ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อประเมินขนาดของทารก ท่าของทารก ปริมาณน้ำคร่ำ

6.ไม่ใช้ยาขับปัสสาวะหรือยาลดความดันโลหิตในการรักษาภาวะ preeclampsia

7.ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง เมื่อ

1.ครรภ์ครบกำหนด

2.ตรวจพบสุขภาพทารกไม่แข็งแรง (fetal compromise)

หากอาการของโรครุนแรงขึ้น เปลี่ยนไปให้การรักษาแบบ Severe preeclampsia                                               Foot Detox

แนวทางการดูแลรักษา Severe Preeclampsia

1.รับไว้รักษาในห้องคลอด หรือหอผู้ป่วยหนัก โดยเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

2.ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของโรค

2.1. CBC, UA

2.2. BUN, creatinine, LFT, uric acid

2.3. 24-hour urine protein (optional)

3.ป้องกันการชักโดยการใช้ magnesium sulfte ดังนี้ [I,A]

3.1.ให้ loading dose ขนาด 5 กรัมทางหลอดเลือดดำโดยให้ในอัตราไม่เกิน 1 กรัมต่อนาที

3.2.หลังจากนั้นให้หยดเข้าหลอดเลือดดำอัตรา 1-2 กรัมต่อชม. และให้ต่อเนื่องจน 24 ชม.

หลังคลอด

3.3.ตรวจติดตามอาการทางคลินิกอย่างใกล้ชิดดังต่อไปนี้

3.3.1.ต้องมีปริมาณปัสสาวะมากกว่า 30 มล.ต่อชม. ตลอดระยะเวลาการให้ยา

3.3.2.Deep trendon reflex ตั้งแต่ 1+ ขึ้นไป

3.3.3.อัตราการหายใจตั้งแต่ 12 ครั้งต่อนาทีขึ้นไป

3.4.เตรียมยาแก้ฤทธิ์ของ magnesium sulfte คือ 10% calcium chloride หรือ 10% calcium

gluconate โดยให้ 10 มิลลิลิตร (1 กรัม) ทางหลอดเลือดดำ

4.ควบคุมความดันโลหิตโดยให้ hydralazine เมื่อ diastolic pressure สูงกว่า 110 มม.ปรอท โดยให้

ขนาด 5-10 มก0 เข้าทางหลอดเลือดดำ ตรวจติดตามความดันโลหิตทุก 5 นาที ให้ซ้ำได้ทุก 20-30 นาทีจน
ความดัน diastolic อยู่ระหว่าง 90-100 มม.ปรอท

5.ในกรณีอายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ขึ้นไป ให้ยุติการตั้งครรภ์ภายหลังให้การรักษา 4-6 ชั่วโมงโดย
อาจทำผ่าตัดคลอด หรือให้คลอดทางช่องคลอด

6.ในกรณีอายุครรภ์ 32-33 สัปดาห์ ต้องมีการประเมินสุขภาพของมารดาและทารก เฝ้าระวังการ
ดำเนินโรค และภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด (ดูตารางที่ 2 และ 3 ประกอบการพิจารณา) อาจพิจารณาการ
ให้ corticosteroid เพื่อเร่งความพร้อมของปอดทารก และยุติการตั้งครรภ์ภายหลังให้การรักษาประมาณ 48
ชั่วโมง

7.ในกรณีอายุครรภ์ 24-31 สัปดาห์ ต้องมีการประเมินสุขภาพของมารดาและทารก เฝ้าระวังการ
ดำเนินโรค และภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด (ดูตารางที่ 2 และ 3 ประกอบการพิจารณา) อาจพิจารณาการ
ให้ corticosteroid เพื่อเร่งความพร้อมของปอดทารก และอาจให้ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไป โดยมีการเฝ้า
ติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดในหอผู้ป่วยหนัก

8.ในกรณีอายุครรภ์ต่ำกว่า 24 สัปดาห์ ให้ยุติการตั้งครรภ์ภายหลังให้การรักษา 4-6 ชั่วโมง

ตารางที่ 2 ข้อบ่งชี้ทางมารดาในการยุติการตั้งครรภ์โดยเร็ว5 [III,C]

Uncontrolled severe hypertension after maximum recommended dose at least

2 antihypertensive agents

Eclampsia

Pulmonary edema

Abruptio placentae

Oliguria (<0.5 ml/kg/hr) that does not resolve with fluid intake

Signs of imminent eclampsia (severe headache, visual disturbance)

Persistent epigastric or RUQ tenderness

HELLP syndrome or platelet counts < 100,000/mm3

Deterioration of renal function (serum creatinine > 1.4 mg/dL)

ตารางที่ 3 ข้อบ่งชี้ทางทารกในการยุติการตั้งครรภ์โดยเร็ว5 [III,C]

Repetitive late decelerations

Severe variable decelerations

Short term variability < 3 ms

Biophysical prole < 4 on 2 occasions at 4 house apast

Estimated fetal weight < 5th percentile

Reversed EDF of umbilical artery

Severe oilgohydramnios

แนวทางการดูแล Preeclampsia ในระยะเจ็บครรภ์คลอด

1.การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ควรให้ปริมาณในระดับที่ป้องกันภาวะ dehydration เท่านั้นเพื่อ
ลดโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด Pulmonary edema

2.การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในมารดา ควรติดตามอาการของ impending eclampsia อย่างใกล้ชิด
ได้แก่ อาการปวดหัว ตามัว และจุกแน่นลิ้นปี่ ในรายที่ได้รับ magnesium sulfate ต้องติดตามป้องกัน
magnesium toxicity ดังกล่าวข้างต้น เฝ้าระวังอาการของ Pulmonary edema และหัวใจวาย

3.การให้ยาระงับการปวด ควรใช้ยาหรือวิธีการที่ระงับอาการปวดได้ดี เช่น การทำ Continuous
epidural block [I,A]

4.เฝ้าระวังสุขภาพของทารก ผู้ป่วยมักมีอาการลดลงของ uteroplacental perfusion จึงมีความเสี่ยง
ต่อการเกิด birth asphyxia ได้สูง ควรติดตามจังหวะการเต้นของหัวใจทารกอย่างใกล้ชิดเช่นเดียวกับใน
high – risk pregnacy จากสาเหตุอื่น ๆ อาจพิจารณาการเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะ early active phase เพื่อดูสี
และปริมาณน้ำคร่ำ

5.วิธีการคลอด ควรลดระยะเวลาการคลอดระยะที่สอง (shortened second stage) โดยการใช้สูติ
ศาสตร์หัตถการในจังหวะที่เหมาะสม เช่น การใช้ forceps extraction เป็นต้น

แนวทางการดูแลในระยะหลังคลอด

1.ติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดในระยะ 24 ชม. แรกหลังคลอด

2.ในผู้ป่วยที่ได้รับ magnesium Sulfte ควรให้ oxytocin drip ตลอดระยะเวลาที่ยังให้ magnesium
Sulfte เพื่อป้องกันการเกิด uterine atony โดยต้องควบคุมปริมาณสารน้ำทั้งหมดที่ได้รับให้เหมาะสมเพื่อ
ป้องกันการเกิด volume overload

แนวทางการดูแลรักษาภาวะ Chronic Hypertension

1.ดูแลรักษาร่วมกับอายุรแพทย์

2.ตรวจหาสาเหตุและประเมินความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูง

3.พิจารณาการให้ยาลดความดันโลหิต เมื่อความดัน diastolic ตั้งแต่ 110 มม.ปรอทขึ้นไป
ควบคุมระดับความดัน diastolic ให้อยู่ระหว่าง 90-100 มม.ปรอท [III,C]

4.เฝ้าระวังการเกิด Superimposed preeclampsia ซึ่งเกิดได้ไม่บ่อย และอาจเกิดได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาส
ที่สอง

5.ประเมินการเจริญเติบโตและสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะ

Foot Patch

Posted on ธันวาคม 13, 2012, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

ติดตาม

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: