อาการปวดหลัง ปวดมือ

โรคปวดหลังส่วนล่าง (Low Back Pain)

โรคปวดหลังส่วนล่าง หมายถึง อาการปวดที่จำกัดอยู่เฉพาะหลังและบั้นเอวส่วนล่าง

และรวมถึงการปวดหลังร่วมกับอาการปวดขา
สาเหตุของโรคปวดหลัง
1. ความผิดปกติของกระดูกสันหลังตั้งแต่กำเนิด
2. การบาดเจ็บ เช่น กระดูกหัก ข้อเคลื่อน
3. เนื้องอก ของเนื้อเยื่อ กระดูก และเส้นประสาท
4. เกิดการติดเชื้อ เช่น วัณโรคกระดูกสันหลัง
5. โรคเนื้อเยื่ออักเสบ เช่น โรคเกาท์
6. โรคทางเมตาบอริก เช่น โรคกระดูกพรุน
7. โรคกระดูกสันหลังเสื่อม —> สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
8. อาการปวดหลังจากโรคส่วนอื่น เช่น โรคไต

โรคกระดูกสันหลังเสื่อม เช่น
– โรคกล้ามเนื้อเครียด (Muscle strain)
– โรคข้อฟาเซท ( facet joint syndrome)
– โรคหมอนรองกระดูกเสื่อม (Degeneration disc)
– โรคหมอนรองกระดูกสันหลังยื่น (Herniated disc)
– โรคกระดูกสันหลังตีบแคบ (Spinal stenosis)
– โรคกระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolithesis)

การป้องกันการปวดหลัง
– การฝึกการใช้ท่าทางที่ถูกต้อง
– การบริหารกล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้อหลัง

 

อาการปวดมือ (Hand pain)

                                                                                    Foot Patch

ผู้ป่วยที่มีอาการปวดมือมักจะได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ทั่วไปอยู่เสมอๆว่าเป็นโรคข้ออักเสบรูห์มาตอยด์บ้าง เป็นโรครูมาติสซั่มบ้าง หรือวินิจฉัยว่าเป็นโรคไขข้ออักเสบตรงๆไปเลย ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยได้รับการตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการหรือส่งภาพถ่ายรังสีโดยไม่จำเป็นเพื่อการสืบค้นหาสาเหตุของอาการดังกล่าว แต่แท้จริงแล้วสาเหตุส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่มีอาการปวดมือหรือข้อมือจะเกิดจาก non-articular rheumatism ที่ให้การวินิจฉัยได้จากประวัติและการตรวจร่างกายโดยไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบิติการใดๆ

สาเหตุของอาการปวดมือถ้าพิจารณาจากตำแหน่งของพยาธิสภาพจะแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆด้วยกันคือ

1. กลุ่มที่มีพยาธิสภาพอยู่ที่มือเอง เช่นกระดูก ข้อต่อ โครงสร้างรอบๆข้อ (เส้นเอ็น เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง พังผืด) เส้นประสาทหรือหลอดเลือดที่ผ่านเข้ามาในบริเวณนั้น

2. กลุ่มที่มีพยาธิสภาพอยู่ที่ห่างไกลออกไป เช่นบริเวณกระดูกต้นคอ หัวไหล่ ต้นแขน ข้อศอก หรือในทรวงอกแล้วทำให้เกิดอาการปวดร้าว (refer pain) มายังมือ โดยตรวจไม่พบยาธิสภาพที่มือแต่อย่างใด

การวินิจฉัยจึงต้องอาศัยการตรวจร่างกายเป็นสำคัญเพื่อตรวจสอบว่ามีพยาธิสภาพอยู่ที่มือหรือไม่ บางครั้งพยาธิสภาพที่มือก็ปรากฏให้เห็นเด่นชัดเช่นมีข้อบวมหรือผิดรูปที่เป็นลักษณะของโรคข้ออักเสบรูห์มาตอยด์  มีปุ่มก้อนใต้ผิวหนังซึ่งอาจจะเป็น rheumatoid nodule, gouty tophi หรือ ganglion หรือนิ้วมือมีลักษณะเขียวคล้ำอันเนื่องจากการขาดเลือด  แต่บางครั้งก็มองไม่เห็นความผิดปกติที่ชัดเจนต้องอาศัยความชำนาญในการตรวจจึงจะให้การวินิจฉัยได้เช่นการอักเสบของเส้นเอ็นค่างๆ และถ้าสงสัยว่าพยาธิสภาพจะอยู่ที่เนื้อกระดูกเช่นสงสัยว่าจะมีกระดูกร้าวเนื่องจากมีประวัติประสบอุบัติเหตุมาก่อนหน้านี้หรือสงสัยภาวะกระดูกขาดเลือดตาย (avascular necrosis) ก็ควรส่งถ่ายภาพรังสีเพิ่มเติม

อาการปวดมือที่เกิดจากพยาธิสภาพของเส้นประสาทจะเป็นไปตาม dermatome ของเส้นประสาทหรือรากประสาทนั้นๆ เช่นปวดไปตามแนว median nerve, radial nerve หรือ ulnar nerve หรือรากประสาท C7, C8 และ T1 ซึ่งตำแหน่งของพยาธิสภาพนั้นอาจอยู่ที่กระดูกต้นคอ  bracheal plexus, radial groove, ulnar groove หรือ carpal tunnel ที่ข้อมือก็ได้

ถ้าอาการปวดเกิดจากพยาธิสภาพที่หลอดเลือดมักตรวจพบอาการแสดงที่บ่งบอกถึงการขาดเลือด เช่น Raynaud’s phenomenon หรือ gangrene ซึ่งมักจะตรวจพบอาการแสดงอื่นๆของโรคทางระบบเนื้อเยื่อเกี่ยวพันร่วมด้วย

หากตรวจร่างกายไม่พบพยาธิสภาพที่มือหรือข้อมือจะต้องตรวจร่างกายเพิ่มเติมเพื่อหาพยาธิสภาพที่บริเวณกระดูกต้นคอ ไหล่ ทรวงอกโดยเฉพาะบริเวณ thoracic outlet  และตรวจหาโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยสูงอายุ (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1   การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่มีอาการปวดมือ

 

พยาธิสภาพของข้อต่อ

โรคข้ออักเสบต่างๆที่มักเป็นที่ข้อมือ, MCP, PIP, และหรือ DIP

ข้อได้รับบาดเจ็บ, hypermobility, ข้อแพลง

โรคข้ออักเสบรูห์มาตอยด์ ( wrist, MCP, PIP joints)

โรคข้อเสื่อม (first carpometacarpal, PIP และ DIP joints)

โรคข้ออักเสบอื่นๆ : โรคเกาท์, โรคข้ออักเสบเรื้อนกวาง, ข้ออักเสบติดเชื้อ, มะเร็งข้อ

พยาธิสภาพของโครงสร้างรอบๆข้อ

เนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวหนัง : Rheumatoid nodules, gouty tophi, painful subcutaneous calcific nodules in scleroderma

Plamar fascia : Doupuytren’s contracture

ปลอกหุ้มเอ็น :

tenosynovitis ของเส้นเอ็นชุดที่ทำหน้าที่กระดกข้อมือ ได้แก่ de Quervain’s tenosynovitis  และ extensor carpi

radialis tenosynovitis

tenosynovitis ของเส้นเอ็นชุดที่ช่วยพับข้อมือ ได้แก่ carpal tunnel syndrome

tenosynovitis ของเส้นเอ็นที่ช่วยงอนิ้ว : thumb flexor tendinitis (trigger thumb) และ finger flexor tendinitis                       Pigmented villonodular tenosynovitis (giant cell tumor ของปลอกหุ้มเอ็น)

Acute calcific periarthritis (wrist, MCP, rarely PIP และ DIP)

Ganglion

พยาธิสภาพที่กระดูก

กระดูกหัก, เนื้องอกกระดูก, การติดเชื้อ, เนื้อกระดูกขาดเลือดตาย (lunate และ scaphoid)

พยาธิสภาพของระบบประสาท

พยาธิสภาพที่ทำให้มีการกดรัดเส้นประสาทส่วนปลาย

Medain nerve

carpal tunnel syndrome (ที่ข้อมือ), pronator teres syndrome,

anterior interosseous nerve syndrome

Ulnar nerve

cubital tunnel syndrome (ที่ข้อศอก), Guyon’s canal (ที่ข้อมือ)

Posterior interosseous nerve syndrome

Radial nerve palsy (spinal groove syndrome)

Lower brachial plexus

thoracic outlet syndrome, Pancoast’s tumor

Cervical nerve roots

Herniated cervical disc, เนื้องอก

รอยโรคที่เนื้อไขสันหลัง

เนื้องอกไขสันหลัง, syringomyelia

พยาธิสภาพของหลอดเลือด

Vasospastic disorders : Raynaud’s phenomenon, scleroderma. occupational vibration syndrome, และอื่นๆ

Small and large vessel vasculitis เช่นที่พบใน SLE, RA และ Takayasu’s arteritis

อาการปวดร้าวที่มาจากพยาธิสภาพของอวัยวะอื่น

ความผิดปกติที่กระดูกต้นคอ

Reflex sympathetic dystrophy syndrome เช่น shoulder hand syndrome และ causalgia

Cardiac : angina pectoris

การตรวจร่างกาย

เพื่อสำรวจดูพยาธิสภาพที่มือซึ่งอาจจะอยู่ที่กระดูกและข้อต่อ เนื่อเยื่ออ่อน เส้นเอ็น ผิวหนัง หลอดเลือดหรือเส้นประสาท

1. การดู  สำรวจดูความผิดปกติที่มองเห็นได้ชัดเจน

1.1 ให้สังเกตุดูว่ามีอาการบวมหรือไม่โดยเฉพาะตามข้อต่อ เช่นที่ข้อมือ, ข้อ MCP, PIP และ DIP ถ้าบวมโดยรอบข้อให้สงสัยว่าจะมีข้ออักเสบ แต่ถ้าบวมเพียงบางตำแหน่งของข้อหรือบวมเลยข้อต่อออกไปพยาธิสภาพมักจะอยู่ที่โครงสร้างรอบๆข้อมากกว่า

1.2 ให้สังเกตุดูว่ามีลักษณะผิดรูปหรือไม่  ลักษณะผิดรูปบางอย่างอาจนำไปสู่การวินิจฉัยโรคได้ (ตารางที่ 2)

2. การคลำ  การตรวจข้อนิ้วมือจะต้องตรวจทางด้านหลังมือเสมอเพราะทางฝ่ามือข้อนิ้วมือจะถูกบดบังด้วยเส้นเอ็นและแผ่นไขมัน  คลำหรือบีบดูที่ข้อมือและข้อนิ้วมือทั้งหมด  ถ้ากดเจ็บหรือตรวจพบว่ามีน้ำไขข้อเพิ่มขึ้นจะบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีข้ออักเสบ ข้อบางข้ออาจจะซ่อนอยู่ลึกลงไปและคลำได้ยากเช่นข้อโคนนิ้วหัวแม่มือ (carpometacarpal joint) ซึ่งจะต้องคลำผ่าน anatomical snuff box ลงไป ถ้าข้ออักเสบเรื้อรังอาจทำให้ข้อโคนนิ้วหัวแม่มืองอเป็นมุกฉากที่เรียกว่า squaring sign

การตรวจเส้นเอ็นเพื่อดูว่ามีการอักเสบหรือไม่ให้ใช้นิ้วกดไปตามแนวของเส้นเอ็นที่สงสัยว่าจะมีการอักเสบทั้งที่ฝ่ามือและหลังมือ (ส่วนใหญ่มักจะอยู่ที่ฝ่ามือ) ถ้าเส้นเอ็นมีการอักเสบจะคลำได้เป็นลำแข็งและเจ็บ บางครั้งจะคลำได้ปมที่เส้นเอ็นเคลื่อนขึ้นลงในขณะที่ให้ผู้ป่วยงอและเหยียดนิ้วสลับไปมา ถ้ากดเส้นเอ็นให้พลิกไปมาทางด้านข้างอาจคลำได้ลักษณะกร็อบแกร็บ

การทดสอบพิเศษเพื่อช่วยวินิจฉัยโรคหรือภาวะบางอย่าง

1. การตรวจหา Tinel’s sign และ ทำ Phalen’s test เพื่อช่วยวินิจฉัย carpal tunnel syndrome  ใช้นิ้วเคาะลงไปที่ median nerve (ทำตำแหน่งเดียวกับ palmaris longus ค่อนไปทางนิ้วหัวแม่มือ) ผู้ป่วยจะรู้สึกชาที่นิ้วหัวแม่มือนิ้วชี้และนิ้วกลาง (Tinel’s sign)  หรือให้ผู้ป่วยพับข้อมือเต็มที่ค้างไว้นาน30-60 วินาทีจะทำให้เกิดอาการชาที่นิ้วทั้งสามได้เช่นกัน (Phalen’s test)  ถ้าผู้ป่วยพับข้อไม่ได้เนื่องจากข้อติดอาจใช้วิธีกดรัดข้อมือไว้ที่ตำแหน่งของ median nerve ก็จะทำให้เกิดอาการชาที่นิ้วมือทั้งสามได้เช่นเดียวกับ Phalen’s test

2. การทำ Finkelstein’s test เพื่อช่วยวินิจฉัย De Quervain stenosing tenosynovitis ให้ผู้ป่วยกำนิ้วหัวแม่มือไว้ในอุ้งมือแล้วหักข้อมือลงในลักษณะ ulnar diviation เพื่อทำให้เส้นเอ็น abductor policis longus และ extensor policis brevis ยืดตึง ท่านี้จะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการเจ็บมากหากมีการอักเสบของเส้นเอ็นทั้งสองอยู่

3. การทำ Allen’s test เป็นการทดสอบการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดง radial และ ulnar  เริ่มแรกให้ผู้ป่วยกำมือแน่นแล้วแพทย์ให้นิ้วหัวแม่มือทั้งสองกดอุดทางไหลของหลอดเลือดแดง radial และ ulnar ซึ่งอยู่ที่ข้อมือทางด้านหน้าไว้ให้แน่นแล้วให้ผู้ป่วยคลายมือออก

ตารางที่ 2  ลักษณะผิดรูปบริเวณมือและข้อมือที่ช่วยในการวินิจฉัยหาสาเหตุของอาการปวดมือ

ลักษณะผิดรูป

โรคหรือสาเหตุ

ภาวะผิดรูปที่ข้อมือ : volar subluxation, radial diviation, ปุ่มกระดูกulna

styloid โปน (distal radioulnar joint subluxation)r

โรคข้ออักเสบรูห์มาตอยดฺ์
ฝ่ามือบริเวณ  thenar area ฝ่อลีบ (median nerve ที่ข้อมือถูกกดทับ) carpal tunnel syndrome
นิ้วก้อยและนิ้วนางงอเหยียดไม่ออก  เส้นเอ็นที่พาดผ่าน ulnar styloid ฉีกขาดจากการเสียดสีกับกระดูกที่สึกกร่อนบริเวณ ulnar styloid
นิ้วมือปุ้ม (clubbing of fingers) hypertrophic osteoarthropathy
ปุ่มก้อนใต้ผิวหนัง ganglion, rheumatoid nodule, gouty tophi, Heburden’s หรือ Buchard’s nodes ในโรคข้อเสื่อม
sclerodactyly, telangiectasia รอบๆเล็บ, digital pitting scars โรคผิวหนังแข็ง
นิ้วมือซีดเย็นหรือเขียวคล้ำ Raynaud’s phenomenon, vascular gangrene
nailfold infartion SLE
periungual erythema dermatomyositis
มีรอยโรคที่ผิวหนังและเล็บ psoriasis
นิ้วมือบวมเป็นรูปกระสวย (fusiform swelling) ข้อ PIP อักเสบ จากโรคจ้ออักเสบต่างๆ
นิ้วมือบวมเป็นท่อน (sausage finger) tendinitis, dactylitis ใน SNSA
ภาวะผิดรูปที่ MCP : ulnar diviation, volar subluxation และ flexion deformity โรคข้ออักเสบรูห์มาตอยด์
Boutonniere หรือ swan neck deforimty ที่นิ้วมือ หรือ Z deformity ที่นิ้วหัวแม่มือ (flexion deformity ที่ MCP ร่วมกับ hyperextension ที่ IP) โรคข้ออักเสบรูห์มาตอยด์
ปลายนิ้วกุดสั้นลง โรคข้ออักเสบเรื้อนกวาง, โรคผิวหนังแข็ง หรือ inflammatory arthritis อื่นๆ
เอ็นฝ่ามือ (palmar aponurosis) หดรัดกระทั่งเหยียดนิ้วมือไม่ออก Dupruytren’s contracture

ขณะที่แพทย์ยังคงอุดหลอดเลือดแดงไวัซึ่งจะทำให้สีผิวมือของผู้ป่วยดูซีด หลังจากนั้นค่อยคลายนิ้วหัวแม่มือออกทีละข้างเพื่อสังเกตุดูความคล่องของการไหลเวียนเลือดภายในหลอดเลือดแดงแต่ละเส้น

การตรวจสอบพิกัดการเคลื่อนไหวของข้อนิ้วมืออาจดูเป็นภาพรวมโดยให้ผู้ป่วยเหยียดนิ้วมือออกสุดและกำมือให้แน่นโดยงอนิ้วมือให้ปลายนิ้วจรดลงบนฝ่ามือหรือจรดลงที่โคนนิ้วมือบริเวณ MCP joints

หากตรวจไม่พบความผิดปกติดังกล่าวที่มือหรือข้อมือเลยแสดง แพย์คงจะต้องดำเนิน การตรวจร่างกายเพิ่มเติมเพื่อหาความผิดปกติที่กระดูกต้นคอ, thoracic outlet, ไหล่ หรือที่ข้อศอกต่อ และถ้าเป็นผู้ป่วยสูงอายุที่ปวดมือข้างซ้ายก็คงจะต้องคิดถึงอาการปวดที่ร้าวมาจากโรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือดด้วย

สาเหตุของอาการปวดมือที่พบบ่อย

สาเหตุของอาการปวดมือหรือข้อมือส่วนใหญ่จะเกิดจากโรคในกลุ่ม non-articular rheumatism ที่พบบ่อยมีอยู่ 2 โรคด้วยกันคือ stenosing digital tenosynovitis หรือ flexor tendinitis และ de Quervain stenosing tenosynovitis หรือ De Quervain syndrome  ส่วน Dupuytren’s contracture นั้นเป็นโรคซึ่งพบในคนผิวขาวทางยุโรปมากกว่าในคนไทยพบได้ไม่บ่อยนัก

Stenosing digital tenosynovitis

เป็นการอักเสบของ flexor tendon ในบริเวณฝ่ามือ การอักเสบมักจะอยู่ที่เส้นเอ็นบริเวณ proximal ต่อ annular pulley (ซึ่งพาดอยู่หน้าต่อ MCP joints) สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการใช้งานที่มือในลักษณะที่ต้องหยิบจับหรือกำมือบ่อยๆ  ที่เกิดจากสาเหตุอื่นนั้นพบได้น้อย เช่นพบร่วมกับโรคข้ออักเสบรูห์มาตอยด์, โรคข้ออักเสบเรื้อนกวาง, เบาหวาน, amyloidosis, hypothyroidism, sarcoidosis, pigmented villonodular tenosynovitis รวมทั้งการติดเชื้อบางอย่างเช่นวัณโรคหรือเชื้อรา (sporotrichosis A)

ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการเจ็บนิ้วเมื่อกำมือ หรือกำมือได้แต่เหยียดนิ้วบางนิ้วไม่ออกที่เรียกว่า trigger finger หรือ trigger thumb ตรวจมือจะคลำได้เส้นเอ็นบริเวณฝ่ามือแข็งเป็นลำหรือคลำได้ปมที่เส้นเอ็น  เมื่อให้ผู้ป่วยงอนิ้วมือเองจะปวดไปตามแนวของเส้นเอ็น (แต่จะไม่ปวดถ้าแพทย์เป็นผู้พับนิ้วผู้ป่วยเองโดยไม่ต้องให้ผู้ป่วยงอนิ้วช่วย) เมื่อให้ผู้ป่วยเหยียดนิ้วมือออก ผู้ป่วจะต้องขยับนิ้วมือสองสามครั้งหรือใช้มืออีกข้างช่วยงัดนิ้วจึงจะดีดออก การติดค้างของข้อนิ้วมือนั้นไม่จำเป็นต้องเกิดทุกครั้งที่กำหรือแบมืออาจเกิดเป็นครั้งคราวก็ได้ ส่วนใหญ่มักจะเป็นตอนเช้าหลังตื่นนอน อาการจะดีขึ้นเมื่อได้เหยียดงอนิ้วมือไปสักพัก ส่วนใหญ่เป็นทีละนิ้ว ที่พบบ่อยเรียงตามลำดับได้แก่ นิ้วหัวแม่มือ นิ้วกลาง และนิ้วนาง

การรักษา แนะนำให้ประคบร้อนบริเวณฝ่ามือ บริหารนิ้วมือ และกินยาต้านการอักเสบในระยะสั้น  ถ้าปวดมากโดยเฉพาะช่วงกลางคืนอาจช่วยดามข้อนิ้วมือไว้ในท่าเหยียดเพื่อป้องกันไม่นิ้วมืองอขณะนอนหลับซึ่งบางครั้งอาการปวดอาจรุนแรงถึงกับปลุกให้ผู้ป่วยต้องลุกตื่นกลางดึก ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือเป็นบ่อยอาจรักษาโดยการฉีดคอร์ติโคสเตอรอยด์เข้าไปในปลอกหุ้มเอ็นและอาจฉีดซ้ำได้หลายครั้งถ้าจำเป็น  ตำแหน่งที่ฉีดยาจะอยู่ที่ฝ่ามือบริเวณ proximal ต่อ annular pulley (ตรงกับ metacarpal head) แทงเข็มทำมุม 45 องศาลงไปช้าๆกระทั่งรู้สึกว่าปลายเข็มขรูดกับผิวของเส้นเอ็นเวลาให้ผู้ป่วยเหยียดงอนิ้ว จากนั้นให้ถอนเข็มขึ้นมาเล็กน้อยประมาณ 0.5 มมแล้วจึงฉีดยาเข้าไปในปลอกหุ้มเอ็นซึ่งมักจะไม่มีแรงต้าน แต่ถ้ารู้สึกว่าต้องใช้แรงมากแสดงว่าแทงเข็มลึกเกินไปจนปลายเข็มเข้าไปอยู่ในเส้นเอ็นให้ถอนเข็มขึ้นมาจนกระทั่งปลายเข็มอยู่ในปลอกหุ้มเอ็นจึงฉีดยา ในรายที่มีอาการเรื้อรังและไม่ดีขึ้นหลังจากการรักษาด้วยวิธีการดังกล่าวอาจพิจารณารักษาด้วยการผ่าตัด

de Quervain’s tenosynovitis

เป็นการอักเสบของ abductor pollicis longus และ extensor pollicis brevis ส่วนที่พาดอยู่ปลายกระดูก radius เหนือข้อมือขึ้นมาเล็กน้อย เป็นโรคที่สัมพันธ์กับอาชีพทึ่ต้องทำงานในลักษณะที่ต้องหยิบจับในขณะที่มีการกระดกข้อมือไปด้วย มักพบในแม่บ้านวัย 30-50 ปี สาเหตุอย่างอื่นก็พบได้บ้างเช่นพบร่วมกับโรคข้ออักเสบรูห์มาตอยด์ การบาดเจ็บที่ข้อมือ ขณะตั้งครรภ์หรือหลังคลอด

ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บที่ข้อมือเวลากระดกข้อมือหรือต้องหยิบจับสิ่งของ อาจสังเกตุเห็นรอยบวมเป็นแนวยาวและกดเจ็บไปตามแนวของเส้นเอ็น ผู้ป่วยจะเจ็บมากขึ้นเมื่อทำ Finkelstein’s test  อาจคลำได้เสียงกร็อบแกร็บเมื่อพลิกเส้นเอ็นไปมา อาจพบร่วมกับ carpal tunnel syndrome, trigger thumb หรือ trigger finger

อาการปวดทางด้าน radial ของข้อมือนั้นนอกจากจะมีสาเหตุจาก de Quervain’s tenosynovitis แล้วยังอาจเกิดจากข้อโคนนิ้วหัวแม่มือ (first carpometacarpal joint) อักเสบจากโรคข้อเสื่อม (ซึ่งจะกดเจ็บลึกลงไปใน anatomical snuff box) และการอักเสบของ extensor carpi radialis longus และ extensor carpi radialis brevis เนื่องจากแนวการวิ่งของเส้นเอ็นทั้งสองจะพาดเข้ามาชิดกับ abductor pollicis logus และ extensor pollicis bravis ที่ข้อมือ ดังนั้นหากมีการอักเสบจะทำให้เจ็บที่ข้อมือในตำแหน่งที่ใกล้เคียงกันมาก

การรักษา ให้ประคบร้อน กินยาต้านการอักเสบ และพักการทำงานที่ต้องใช้มือชั่วคราวถ้าปวดมากหรือหยุดพักการใช้งานได้ไม่เต็มที่อาจต้องดามข้อมือช่วยในลักษณะที่ให้ข้อมือกระดกขึ้นและมี radial diviation เล็กน้อยโดยที่เหยียด first MCP joint ไว้และปล่อยให้ IP joint ของนิ้วหัวแม่มือขยับได้เป็นอิสระ ถ้าไม่ดีขึ้นหรือยังปวดมากอาจรักษาโดยการฉีดคอร์ติโคสเตอรอยด์เฉพาะที่  ในรายที่มีอาการเรื้อรังนานกว่า 6 เดือนขึ้นไปอาจรักษาโดยการผ่าตัด

Dupruytren Contracture

ไม่ค่อยพบในคนไทย ส่วนใหญ่พบในพวกผิวขาว เชื่อว่าเป็นโรคทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดโดยยีนเด่นแต่อาจมีการแสดงออกของโรคได้ไม่เท่ากัน  สาเหตุที่แท้จริงนั้นไม่ทราบแต่เชื่อว่าเกิดจากการขาดเลือดและสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่ ทำให้มีการแบ่งตัวของ fibroblast และสร้าง collagen type III ออกมาอย่างมากที่ palmar fascia กระทั่งมีการอุดตันของหลอดเลือดบริเวณใกล้เคียง  อาจพบร่วมกับโรคอื่นได้เช่น idiopathic epilepsy, alcohol misuse, เบาหวาน, โรคปอดเรื้อรัง และ reflex sympathetic dystrophy หรือบางครั้งอาจพบร่วมกับโรคที่มี fibrosis ที่อื่นเข่น nodular plantar fibromatosis, nodular fasciitis บริเวณ popliteal fascia และ Peyronie’s disease  รวมเรียกว่าเป็น Dupruetren diathesis

อาการแสดงทางคลินิกจะมีการหนาตัวและหดรั้งของ palmar fascia ที่รุนแรงขึ้นเรื่อยๆจนกระทั่งดึงรั้งให้นิ้วมือเกิด flexion deformity  เริ่มแรกมักจะเกิดทาง ulnar side โดยเฉพาะบริเวณที่ตรงกับนิ้วนางและเป็นพร้อมกันทั้งสองข้าง หลังจากนั้นจึงมีขยายออกไปทางนิ้วก้อยนิ้วกลางและนิ้วชี้  คลำได้ fibrous nodule ที่ฝ่ามือเกิดจากการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนของ fibroblast ที่บริเวณผิวนอกของ palmar fascia  เมื่อพยาธิสภาพแผ่ขยายจะดึงรั้งเอาผิวหนังให้หดรัดบุ๋มลงไปด้วย  ในระยะแรกจะไม่ค่อยมีอาการปวดไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา การดำเนินโรคนั้นเร็วช้าต่างกันไปในแต่ละคน บางรายใช้เวลาเป็นปีกว่าจะมีอาการทั้งฝ่ามือ ถ้าเป็นมากตรวจร่างกายจะพบเป็น positive top table test คือนิ้วงอเหยียดไม่ออกเมื่อให้ผู้ป่วยหงายมือทาบโต๊ะ

การรักษาขึ้นอยู่กับว่าอาการดำเนินไปเร็วมากน้อยเพียงใด ในระยะแรกให้ประคบร้อน และบริหารมือโดยการเหยียด สวมถุงมือที่ปกป้องฝ่ามือไว้เพื่อช่วยในการหยิบจับ บางรายอาจให้คอร์ติโคสเตอรอยด์ฉีดเฉพาะที่  หรือถ้ามีอาการรุนแรงพังผืดหดรั้งจนใช้นิ้วไม่ได้อาจพิจารณาผ่าตัดรักษา แต่อาจเป็นซ้ำอีกได้โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยอายุน้อย มีการดำเนินโรคเร็ว มีประวัติครอบครัวเป็นโรคนี้อย่างชัดเจน หรือผู้ป่วยในกลุ่ม Dupreutron diathesis

ตำแหน่งในการฉีดคอร์ติโคสเตอรอยด์เฉพาะที่

 

ข้อมือ  :  ให้ผู้ป่วยคว่ำมือลงบนโต๊ะโดยพับข้อมือลงเล็กน้อย คลำหา Lister’s tubercle (ปลายสุดของกระดูก radius) และ เส้นเอ็น extensor pollucis longus  ตำแหน่งที่แทงเข็มจะอยู่ใต้ต่อ Lister tubercle ค่อนไปทาง ulnar side ของ extensor pollicis longus

 

de Quervain’s tenosynovitis:  dorsoradial approach

 

Carpal tunel syndrome :  เลี่ยง medain nerve ซึ่งอยู่ใต้ palmaris longus ทางด้าน radial  การฉีดให้เข้าเหนือต่อ distal wrist crease ทาง ulnar side ของ palmaris tendon

 

First MCP : ให้งอนิ้วหัวแม่มือพาดไปทางนิ้วก้อย คลำหา joint line แล้วฉีดลึกลงไป 2-4 มม

 

MCP, PIP, DIP : เข้าทาง dorsoradial หรือ dorsoulnar โดยรั้งนิ้วให้ข้อต่อเหยียดออกเล็กน้อย

 

Trigger finger :  เข้า proximal ต่อ annular pulley ตรงกับ metacarpal head แทงเข็มลาดเอียงกระทั้งรู้สึกว่ามีการขูดกับผิวของเส้นเอ็นเวลาให้ผู้ป่วยเหยียดงอนิ้ว แล้วถอนออกมาประมาณ 0.5 มม แล้วจึงฉีดเข้าไปใน tendon sheath

 Kawase/Foot/Sap/DetoxPatch Pad/แผ่นแปะติดฝ่าเท้า

Posted on กรกฎาคม 31, 2012, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: