Metabolic syndrome record form

แบบบันทึกการตรวจคัดกรองยืนยันความเสี่ยงต่อภาวะโรคกลุ่ม Metabolic

 ผู้ประกันตน                ข้าราชการ                      สิทธิ UC

เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน

----

ผู้รับการตรวจชื่อ……………………………………………………….สกุล…………………………………………………….อายุ…………………………ปี

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่………………………หมู่…………………..ตำบล……………………………..อำเภอ………………………….จังหวัด……………..

หน่วยบริการที่ตรวจคัดกรองชื่อ…………………………………………………………………….จังหวัด………………………………………………….

วันที่ตรวจ……………………………………………………………………………………………………………………..

1.ข้อมูลครอบครัว

1.1 บิดาหรือมารดาของท่านมีประวัติการเจ็บป่วยด้วย

1.1.1 เบาหวาน (DM)                  1.1.2 ความดันโลหิตสูง(HT)     1.1.3 โรคเกาท์(Gout)

1.1.4 ไตวายเรื้อรัง (CRF)           1.1.5 กล้ามเนื้อหัวใจตาย(MI)   1.1.6 เส้นเลือดสมอง(Stroke)

1.1.7 ถุงลมโป่งพอง(COPD)      1.1.8 ไม่ทราบ                                1.1.9 อื่นๆระบุเช่นตัดขา ตาบอด

1.1.10 ไม่มี

1.2 พี่น้อง(สายตรง)ของท่านมีประวัติการเจ็บป่วยด้วยโรค

1.2.1 เบาหวาน (DM)                  1.2.2 ความดันโลหิตสูง(HT)     1.2.3 โรคเกาท์(Gout)

1.2.4 ไตวายเรื้อรัง (CRF)           1.2.5 กล้ามเนื้อหัวใจตาย(MI)   1.2.6 เส้นเลือดสมอง(Stroke)

1.2.7 ถุงลมโป่งพอง(COPD)      1.2.8 ไม่ทราบ                                1.2.9 อื่นๆระบุเช่นตัดขา ตาบอด

1.2.10 ไม่มี

2. ท่านมีประวัติการเจ็บป่วย หรือต้องพบแพทย์ด้วยโรคหรืออาการ

2.1 โรคเบาหวาน(DM)                         มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.2 โรคความดันโลหิตสูง(HT)           มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.3 โรคตับ                                             มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.4 โรคอัมพาต                                      มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.5 โรคหัวใจ                                         มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.6 ไขมันในเลือดผิดปกติ                    มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.7 แผลที่เท้า/ตัดขา(จากเบาหวาน)    มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.8 คลอดบุตรน้ำหนักเกิน 4 ก.ก.        มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.9 ดื่มน้ำบ่อยและมาก                         มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.10 ปัสสาวะกลางคืน 3 ครั้งขึ้นไป   มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

แบบตรวจคัดกรองยืนยันความเสี่ยงต่อภาวะโรคกลุ่มMetabolic ปี 2553

กองทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

                2.11 กินจุแต่ผอมลง                              มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.12  น้ำหนักลด/อ่อนเพลีย                                 มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.13  เป็นแผลริมฝีปากบ่อยหายยาก  มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.14  คันตามผิวหนังและอวัยวะเพศ   มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.15  ตาพร่ามัวต้องเปลี่ยนแว่นบ่อย   มี                        ไม่มี                   ไม่เคยตรวจ

2.16  ชาปลายมือ-เท้าไม่ทราบสาเหตุ มี                       ไม่มี                   ไม่เคยตรว

3. กรณีที่ท่านมีประวัติเจ็บป่วย ตามข้อ. 2  ท่านปฏิบัติตนอย่างไร

 3.1  รับการรักษาอยู่/ปฏิบัติตามที่แพทย์แนะนำ

 3.2  รับการรักษา แต่ไม่สม่ำเสมอ

 3.3 เคยรักษา ขณะนี้ไม่รักษา/หายาทานเอง

4. ท่านสูบบุหรี่หรือไม่

 4.1  สูบ            จำนวน……………………มวน/วัน/จำนวน………………….Pack/Year  ชนิดของบุหรี่……………………….

ระยะเวลา……………….ปี  ( ตั้งแต่เริ่มสูบบุหรี่จนถึงปัจจุบัน )

 4.2  ไม่สูบ

 4.3 เคยสูบแต่เลิกแล้ว ชนิดของบุหรี่ที่เคยสูบ……………………………….ระยะเวลา…………………………ปี

( ตั้งแต่เริ่มสูบบุหรี่จนถึงปัจจุบัน )

5. ท่านดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือไม่

 5.1  ดื่ม……………..ครั้ง/สัปดาห์ (  ดื่มเหล้า > 45cc.  ต่อวัน / ดื่มเบียร์ > 120 cc. ต่อวัน )

 5.2  ไม่ดื่ม

 5.3 เคยดื่มแต่เลิกแล้ว

6. ท่านออกกำลังกาย/เล่นกีฬา

 6.1  ออกกำลังกายทุกวัน ครั้งละ 30 นาที

 6.2  ออกกำลังกายสัปดาห์ละมากกว่า 3 ครั้ง ครั้งละ 30 นาทีสม่ำเสมอ

 6.3 ออกกำลังกายสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ครั้งละ 30 นาทีสม่ำเสมอ

 6.4  ออกกำลังกายน้อยกว่าสัปดาห์ละ 3 ครั้ง

 6.5  ไม่ออกกำลังกาย

7. ท่านชอบอาหารรสใด ( ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ )

 7.1  หวาน

 7.2  เค็ม

 7.3 มัน

 7.4  ไม่ชอบทุกข้อ

แบบตรวจคัดกรองยืนยันความเสี่ยงต่อภาวะโรคกลุ่มMetabolic ปี 2553

กองทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

8. การตรวจร่างกาย

น้ำหนัก………………………………….กก.     ส่วนสูง……………………………..ซ.ม.   BMI………………………………km/m2

BP ครั้งที่ 1 / BP ครั้งที่ 2  /  mmHg.

ค่า BP เฉลี่ย  /  mmHg.

เส้นรอบเอว…………………………………………….ซม. ( ชายไม่เกิน 90 ซม. หญิงไม่เกิน 80 ซม. )

การตรวจระดับน้ำตาลในเลือด  -กรณีตรวจ FBS…………………………….mg%  หรือ

-Post pandrail blood sugar……………… mg% (หลังรับประทานอาหาร…………ชม.)

ตรวจร่างกายทั่วไป…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

สรุปผลการตรวจคัดกรองยืนยัน

  ไม่พบความเสี่ยง

  พบความเสี่ยงเบื้องต้นต่อโรค              DM               HT          Stroke          Obesity

  ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง                                DM               HT          Stroke          Obesity

การดำเนินงาน

 ให้คำแนะนำการดูแลตนเอง และตรวจคัดกรองซ้ำทุก 1 ปี

 ลงทะเบียนกลุ่มเสี่ยงเบื้องต้นต่อกลุ่มโรค Metabolic และแนะนำเข้าโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

 ส่งต่อเพื่อรักษา

ลงชื่อ…………………………………………………….ผู้ตรวจ

แบบตรวจคัดกรองยืนยันความเสี่ยงต่อภาวะโรคกลุ่มMetabolic ปี 2553

กองทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Kawase/Foot/Sap/DetoxPatch Pad/แผ่นแปะติดฝ่าเท้า

Posted on กรกฎาคม 31, 2012, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: