แนวทางการประเมินและรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในเด็กสำหรับประเทศไทย

เนื่องจากโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic rhinitis) เป็นโรคที่พบได้บ่อยมากในวัยเด็ก การดูแลรักษาโรคนี้อย่างถูกต้องและเหมาะสมจึงเป็นสิ่งสำคัญ จากการประชุม Pediatric Asthma/Allergy 1998 เมื่อวันที่ 15 พฤษภาคม 2542 ซึ่งจัดขึ้นโดย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ที่โรงแรมสยามซิตี้ ได้มีการประชุมหารือกันระหว่างแพทย์ ทั้งกุมารแพทย์และแพทย์ทางโสต นาสิก ลาริงซ์ ทั่วประเทศ จำนวน 38 ท่าน เพื่อร่างแนวทางสำหรับการประเมินและรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในเด็กสำหรับประเทศไทย โดยที่ผลของการประชุมพอจะสรุปได้ดังต่อไปนี้

I  คำจำกัดความ

        จมูกอักเสบ (Rhinitis)  เป็นโรคที่เกิดเนื่องจากมีการอักเสบของเยื่อบุจมูก ซึ่งแสดงออกโดยมีอาการตั้งแต่ 2 อย่างขึ้นไปของอาการดังต่อไปนี้ คันจมูก, จาม, น้ำมูกไหล, และคัดจมูก

        จมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (Allergic Rhinitis)  เป็นโรคจมูกอักเสบจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 (IgE-mediated hypersensitivity reaction type I) ซึ่งทดสอบได้ด้วยการทำการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง (skin test) หรือจากการตรวจระดับ specific IgE ใน serum

    Classification ของ allergic rhinitis

  1. 1.  Seasonal allergic rhinitis เป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ที่มีอาการเกิดขึ้นในช่วงใดช่วงหนึ่งของปี โดยเฉพาะ หรือเป็นเพียงบางฤดูกาล สารก่อภูมิแพ้มักเป็นพวกละอองเกสรของหญ้า ต้นไม้ (pollens) หรือสปอร์ของเชื้อรา
  2. 2.  Perennial allergic rhinitis เป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ซึ่งมีอาการได้ตลอดปี สารก่อภูมิแพ้มักเป็นสิ่งที่อยู่ในบ้าน เช่น ไรฝุ่น ขนสัตว์ แมลงต่างๆ ในบ้าน ฯลฯ

ในประเทศไทยผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเป็น perennial allergic rhinitis แต่อาจมีอาการกำเริบขึ้นมาเป็นระยะๆ (seasonal exacerbation) เมื่อสารก่อภูมิแพ้ในอากาศมีปริมาณมากขึ้น

II  การวินิจฉัย

1. การซักประวัติ

1.1  ประวัติอาการทางจมูก ได้แก่ อาการคัน, จาม, น้ำมูกใส, คัดจมูก, โดยถามในแง่ของ onset, duration, time of year, frequency, precipitating factors ต่างๆ เป็นต้น

1.2  ประวัติของโรคภูมิแพ้ที่แสดงอาการที่ส่วนอื่น เช่น อาการคันตา, คันหรือระคายเคืองคอ, ไอ, อาการของโรคผื่นคันที่ผิวหนัง (atopic dermatis) และ อาการของโรคหอบหืด

1.3  ประวัติโรคภูมิแพ้ในครอบครัว เช่น โรค allergic rhinitis, atopic dermatitis และ asthma

1.4  ถามถึงสิ่งแวดล้อมที่อาจเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคภูมิแพ้ (enviromental factors) เช่น ที่อยู่อาศัย, อาชีพของคนในครอบครัว, โรงงานในบริเวณรอบบ้าน, มลภาวะทางอากาศ

 

  1. 2.  การตรวจร่างกาย

2.1 การตรวจร่างกายทาง หู คอ จมูก

  • การตรวจจมูกโดยวิธี anterior rhinoscopy จะพบลักษณะต่อไปนี้ คือมี watery discharge, เยื่อบุในจมูกบวมและมีสีซีด หรือออกเป็นสีม่วง
  • การตรวจหาลักษณะอื่นๆ ที่เป็นลักษณะที่พบในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ เช่น allergic rhinitis คือมีสีดำคล้ำใต้ขอบตา, allergic nasal lines เป็นต้น
  • การตรวจในช่องคอ อาจพบมี granular pharynx, postnasal drip และตรวจหาสิ่งที่สนับสนุนว่าผู้ป่วยหายใจทางปากเป็นประจำ เช่น open bite, gummy smile, high arch palate, long face เป็นต้น
  • การตรวจหู เพื่อดูว่ามีลักษณะของ eustachian tube dysfunction, otitis media with effusion หรือหูน้ำหนวกหรือไม่?

2.2 การตรวจร่างกายทั่วไป

  • ตรวจผิวหนัง ดูลักษณะของ atopic dermatitis
  • ตรวจปอด ว่าผู้ป่วยมีโรคหอบหืดร่วมด้วยหรือไม่

3. การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง (skin test)

เป็นวิธีที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่าจำเป็นและค่อนข้างแม่นยำสำหรับการตรวจโรคภูมิแพ้ที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 แต่จะต้องทำในสถานที่ๆ มีแพทย์ควบคุม และมี adrenaline อยู่พร้อมที่จะใช้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดปฏิกิริยาแพ้ชนิดรุนแรง (anaphylaxis)

การทดสอบภูมิแพ้ในเด็ก ใช้วิธีสะกิด (skin prick test = SPT)) เป็นส่วนใหญ่ การทำ intradermal test จะใช้ในกรณีที่สงสัยมากๆ และทำ skin prick test แล้วให้ผลลบเท่านั้น การทดสอบจะต้องมีน้ำยาที่เป็น negative control คือสารที่เป็นตัวทำละลาย (diluent) ของสารก่อภูมิแพ้ และมี positive control คือ histamine

สารสะกิดก่อภูมิแพ้ที่ใช้ทดสอบ ควรเลือกชนิดที่พบบ่อย เช่น สารสะกัดจาก

  • ตัวไรฝุ่นบ้าน
  • ละอองเกสร (pollen) ของหญ้า, วัชพืช และต้นไม้ชนิดที่พบในบริเวณนั้น
  • แมลงต่างๆ ภายในบ้าน เช่น แมลงสาบ ฯลฯ
  • เชื้อราที่พบบ่อยในท้องถิ่นนั้นๆ
  • ขนและรังแคของสัตว์เลี้ยงในบ้าน เช่น แมว, สุนัข ฯลฯ
  • อาหารที่พบมีผู้แพ้บ่อยบางชนิด เช่น นมวัว, ไข่, ถั่ว, อาหารทะเล เป็นต้น

การทดสอบภูมิแพ้ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี ไม่ควรทำ เพราะอาจจะให้ผลไม่แน่นอน การแปลผลการทดสอบโดยวิธีสะกิด ใช้การวัดขนาดของ wheal และ flare ที่เกิดขึ้นภายใน 15-20 นาทีหลังการทดสอบ ผลบวกคือการที่ wheal มีขนาดโตกว่าหรือเท่ากับ 3 mm เกิดขึ้น พร้อมทั้งมี flare และ/หรือ อาการคัน

4.  การตรวจอื่นๆ ที่อาจใช้ช่วยในการวินิจฉัย

เลือกทำตามความเหมาะสม ได้แก่

  • Serum specific IgE
  • Nasal cytology โดยวิธี smear หรือ scraping เพื่อดู basophils,mast cells, eosinophils และ neutrophils
  • Nasal airway assessment โดยใช้ peak flow, rhinomanometry, acoustic rhinometry

5.  การตรวจทางรังสีที่ควรทำในเด็กที่เป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้

  1. 1.  Paranasal sinus X-ray
  2. 2.  X-ray ของ lateral skull เพื่อตรวจดูไซนัส ขนาดของต่อม adenoid และเพื่อประเมินขนาดของทางเดินอากาศในทางเดินระบบหายใจส่วนบน

III  การจัดลำดับความรุนแรงของโรคจมูกอักเสบ

เนื่องจากเด็กไม่สามารถบันทึกความรุนแรงของอาการลงในแผ่นบันทึกอาการได้ด้วยตนเองอย่างผู้ป่วยผู้ใหญ่ การให้ผู้ปกครองบันทึกให้แทนก็อาจไม่ตรงกับความเป็นจริง การจัดลำดับความรุนแรงของโรคภูมิแพ้ในเด็ก จึงต้องใช้การซักถามจากพ่อแม่ ร่วมไปกับความเห็นของแพทย์ที่ได้จากการตรวจร่างกายเด็ก และผลการตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง แล้วนำมาสรุปรวมกันจัดแบ่งเป็นลำดับความรุนแรงของโรค ดังต่อไปนี้

– Mild         =  มีอาการน้อย ไม่รู้สึกรำคาญ ไม่เป็นบ่อย เช่น 1-2 วันต่อสัปดาห์

– Moderate    =  มีอาการพอประมาณ รู้สึกรำคาญ แต่ไม่รบกวนต่อการทำกิจกรรมประจำวันของ
เด็ก แต่เป็นบ่อยขึ้น เช่น 3 วันขึ้นไปใน 1 สัปดาห์

– Severe       =  มีอาการมาก เป็นทุกวัน รบกวนต่อกิจกรรมประจำวันของเด็ก หรือมีภาวะแทรก
ซ้อน เช่น ไซนัสอักเสบ, หอบหืด, หูชั้นกลางอักเสบ เป็นต้น

IV  การรักษาเด็กที่เป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้

1.  การดูแลสุขภาพทั่วไป (general measures)

  • พักผ่อนให้เพียงพอ
  • ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
  • รับประทานอาหารให้ครบหมู่
  • ให้ความรู้เรื่องโรคภูมิแพ้
  1. 2.  กำจัดและหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ทุกชนิดถ้าเป็นไปได้ หรืออย่างน้อยควรขจัดสารแพ้ที่ผู้ป่วยตรวจแล้วพบว่าแพ้  โดยการตรวจทางผิวหนัง
  2. 3.  การรักษาโดยการใช้ยา แบ่งเป็น 3 กลุ่ม ตามความรุนแรงของโรคที่ได้แบ่งมาแล้วข้างต้น

3.1 Mild degree

  • ให้ first generation antihistamine เป็นครั้งคราวเฉพาะเวลาที่มีอาการ หรืออาจให้ second/third generation antihistamine ในเด็กที่ไปโรงเรียน
  • ถ้ามีอาการคัดจมูกที่จำเป็นต้องใช้ยา decongestant ชนิดกิน เช่น พวก pseudoephedrine ในเด็กให้ใช้ขนาดต่ำๆ เช่น 1-1.5 mg/kg/dose และอย่าให้ใกล้เวลานอน เพราะเด็กอาจมี irritability และไม่ยอมนอนได้

3.2 Moderate degree

  • ให้ antihistamine ± decongestant เช่นเดียวกับกลุ่มแรก แต่อาจต้องพิจารณาให้ชนิด long-acting และให้แบบ regular basis
  • ยาพ่นจมูก ใช้ในกรณีที่เด็กกินยาแล้วไม่ได้ผล หรือไม่สามารถหยุดยากินได้ อาจต้องใช้ยาพ่นจมูกชนิดที่เป็น antiallergic drug ซึ่งมี 2 ชนิด ได้แก่
  1. 1.  Sodium cromoglycate 2% solution จัดว่าเป็นยาที่ปลอดภัยมาก แม้จะใช้เป็นเวลานาน ก็ไม่พบมีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจเป็นอันตราย แต่กว่าจะได้ผลมักต้องใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน ในกรณีที่เด็กมีอาการคัดจมูกมากจึงต้องเริ่มใช้ชนิดที่ผสมกับ decongestant ก่อนประมาณ 2 สัปดาห์ เพื่อให้จมูกโล่ง แล้วเปลี่ยนเป็นชนิดที่ไม่มี decongestant ผสมอยู่ ข้อเสียอีกประการหนึ่งคือ ต้องใช้บ่อยครั้ง คืออาจจะถึงวันละ 4-6 ครั้ง
  2. 2.  Topical corticosteroid มีให้เลือกหลายชนิด และจัดว่าเป็นยาที่ช่วยลดการบวมของเยื่อบุจมูกได้ดีที่สุด แต่มีข้อต้องระวัง 2 ประการคือ หากมีการติดเชื้อของจมูกและไซนัสอักเสบร่วมด้วย ต้องรักษาด้วยยาต้านจุลชีพจนกว่าหนองในจมูกจะหมดไป จึงจะใช้ topical corticosteroid ได้ผล และในเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง และใช้ในขนาดน้อยที่สุดที่สามารถจะควบคุมอาการได้ เพื่อป้องกันผลเสียที่อาจเกิดจากยาโดยทั่วไป ไม่ควรใช้ยาในกลุ่มนี้ต่อเนื่องกันเกิน 2 สัปดาห์

ยาพ่นจมูกทั้ง 2 ชนิดนี้ออกฤทธิ์ช้า ในระยะแรกหากผู้ป่วยมีอาการมาก อาจต้องให้ร่วมกับยา antihistamine และ decongestant ชนิดกินประมาณ 3-7 วัน และยาทั้ง 2 ชนิดนี้อาจใช้แบบครั้งคราว (prn) ได้ แต่ให้ผลไม่ดีเท่ากับใช้สม่ำเสมอ

  • ยาพ่นจมูกชนิดที่เป็น antihistamine เริ่มมีจำหน่ายบ้างแล้ว และอาจเลือกใช้แทนชนิดกินได้
  • การให้น้ำเกลือ (normol saline) พ่นจมูก ในบางโอกาสที่จมูกแห้งหรือได้รับฝุ่นควันมาก อาจใช้น้ำเกลือล้างหรือพ่นจมูกได้

3.3 Severe degree แบ่งเป็น 2 กลุ่ม

1. กลุ่มที่ไม่มีแหรกซ้อน

ให้การรักษาเช่นเดียวกับกลุ่ม moderate degree ถ้าไม่ได้ผลภายใน 2 สัปดาห์ ควรส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคภูมิแพ้ร่วมวินิจฉัยและรักษา

  1. 2.  กลุ่มที่มีโรคแทรกซ้อน เช่น ไซนัสอักเสบ, หูชั้นกลางอักเสบ, หอบหืด, ต่อม adenoid โต ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญร่วมให้การรักษา หรือทำผ่าตัด
  2. 3.  การให้การรักษาโดยการฉีดวัคซีน (allergen immunotherapy) ควรต้องให้การรักษาโดยผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น  ข้อบ่งชี้ในการให้การรักษาโดยวิธีนี้ คือ

1. หลีกเลี่ยงสารที่แพ้ไม่ได้

2. มีอาการรุนแรงและใช้ยาดังที่กล่าวมาแล้วทั้งหมดแล้วไม่ได้ผลหรือไม่สามารถหยุดยาได้

เอกสารอ้างอิง

  1. 1.  International Rhinitis Management Working Group.  International consensus report in the diagnosis and management of rhinitis.  Allergy 1994;49 (suppl 19):5-34.
  2. 2.  Kaplan AP.  Basic allergy: immunoglobulin E synthesis, inflammation and therapy.  Allergy 1995;50 (suppl 25):5-24.
  3. 3.  Naclerio RM, Jones AS, Rowe-Jones JM, Fokkens WJ, Meltzer EO.  The management of perennial rhinitis.  Allergy 1997;52 (suppl 36):5-40.

 

 

FootPatchPad

Posted on สิงหาคม 13, 2012, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: