Guideline management of Atopic Dermatitis

Atopic dermatitis หรือโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง  เป็นโรคผิวหนังเรื้อรังที่พบได้บ่อยในวัยเด็ก  ในระยะ 10 ปีที่ผ่านมามีอัตราความชุกของโรคประมาณร้อยละ 13 พบว่าร้อยละ 90 มีอาการของโรคนี้ก่อนอายุ 5 ปี  จึงนับว่าเป็นโรคที่เป็นปัญหาในเด็กหลายด้าน   ทั้งการเรียนและปัญหาทางด้านจิตใจ   รวมไปถึงความกังวลของพ่อแม่และคนในครอบครัว  ซึ่งโรคนี้จะเป็นต่อเนื่องไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ได้

สาเหตุของโรคนี้   ยังไม่เป็นที่ทราบแน่นอน  พบว่ามีปัจจัยหลายอย่าง ได้แก่  การถ่ายทอดทางพันธุกรรม  เป็นแบบ multifactorial ร่วมกับปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม  และความผิดปกติทางอิมมูน

ลักษณะทางคลินิก

โรคนี้มีลักษณะทางคลินิกที่สำคัญในการวินิจฉัย คือ

–          ผื่นมีอาการคันมาก

–          อาการเริ่มเป็นภายในอายุไม่เกิน 2 ปี

–          มีประวัติผิวแห้งมานาน หรือตั้งแต่เกิด

–          ผื่นเรื้อรัง เป็นๆ หายๆ มาเกิน 6 เดือน

–          ผื่นมีลักษณะแตกต่างกันออกไปตามระยะของโรคและตามวัยของเด็กที่เป็นโรค  โดยแบ่งออกได้เป็น 3 วัย ดังนี้

  1. 1.      Infantile atopic dermatitis  วัยทารก (1 – 2 ขวบ)

ผื่นเริ่มเป็นที่ใบหน้า  รอบปากและแก้ม  มักจะเริ่มมีผื่นหลังอายุ 2 เดือน   ต่อมาผื่น

จะพบกระจายมาที่ extensor surfaces ของแขน, ขา และหนังศีรษะจะแห้งเป็นขุย  มักจะเป็นผื่นชนิด acute หรือ subacute stage ของ eczema

 

 

  1. 2.      Childhood atopic dermatitis

ผื่นบริเวณใบหน้า หรือส่วนอื่นของลำตัวจะน้อยลง  แต่ผื่นมักจะพบมากขึ้นบริเวณข้อ

พับต่างๆ เช่น ข้อพับแขน,  ข้อพับขา, ข้อมือ, ข้อเท้า, ซอกคอ  บริเวณที่มีเหงื่อออกมากจะเป็นตัวทำให้ผิวหนังระคายเคือง  เนื่องจากเป็นผื่นเรื้อรัง  ผื่นในวัยนี้จึงมักเป็นผื่นแบบ chronic คือ จะเป็นผื่นหนา  บางรายผื่นอาจเป็นแบบ  subacute ได้  อาจมีการติดเชื้อแบคทีเรีย  หรือเชื้อราแทรกซ้อนได้บ่อย  หรือมีการอักเสบมากระยะ acute เกิดขึ้นได้เป็นครั้งคราว

 

  1. 3.      Adolescent or adult type

ผื่นจะเป็นอยู่เฉพาะบริเวณที่ถูกระคายเคืองบ่อย  หรือมีการเกาได้ง่าย  เช่น  มือ  แขน

ต้นคอ  รอบหัวนม  มีลักษณะที่เรียกว่า Linearity (เป็นแนวตามบริเวณที่เกา) และผื่นจะหนา (lichenification)

 

การวินิจฉัยโรค

โรคนี้วินิจฉัยได้โดยอาศัย

  1. 1.      ประวัติ

มีประวัติโรคภูมิแพ้ในครอบครัวที่มีสายเลือดเดียวกัน   เช่น  เป็นโรคหอบหืด  แพ้อากาศ  ผื่นภูมิแพ้  จากการศึกษาพบว่า1

ถ้าพ่อและแม่เป็นโรคผื่นภูมิแพ้  ลูกจะเป็นโรคนี้ได้สูงถึงร้อยละ 81

พ่อหรือแม่เป็นโรคผื่นภูมิแพ้  อีกคนเป็นโรคหอบหืด  หรือแพ้อากาศ  ลูกเป็นโรคนี้ร้อยละ 59

พ่อหรือแม่เป็นโรคผื่นภูมิแพ้ แต่อีกคนปกติ  ลูกมีโอกาสเป็นโรคผื่นภูมิแพ้ร้อยละ 56

 

  1. 2.      อาศัยลักษณะทางคลินิก
  •  อาการคันค่อนข้างมาก
  •  ลักษณะผื่นตามวัยของเด็ก (ดังกล่าวข้างต้น)

 

  1. 3.      อาศัย criteria ของ Hanifin และ Rajka ซึ่งถูกดัดแปลงให้ง่ายขึ้นช่วยในการวินิจฉัย ดังนี้

Criteria สำหรับทารก

–          Major features

Family history of atopic dermatitis

Evidence of pruritic dermatitis

Typical facial or extensor eczematous or lichenified dermatitis

–          Minor features

Xerosis/ichthyosis/hyperlinear palms

Perifollicular accentuation

Chronic scalp scaling

Periauricular fissures

Criteria  สำหรับเด็กและผู้ใหญ่

–          Major features  ต้องมีตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป

  1. Pruritus
  2. Typical morphology and distribution

Facial and extensor involvement during infancy and early childhood

Flexural lichenification and linearity by adolescence

  1. Chronic or chronically relapsing dermatitis
  2. Personal or family history of atopy (asthma, allergic rhinoconjunctivitis, atopic dermatitis)

–          Minor or less specific features

Xerosis

Periauricular fissures

Ichthyosis/hyperlinearity/keratosis pilaris

IgE reactivity (increased serum IgE, RAST, or prick test reactivity)

Hand/foot dermatitis

Cheilitis

Scalp dermatitis

Susceptibility to cutaneous infections (especially to Staphylococcus aureus and Herpes simplex)

Perifollicular accentuation (especially in pigmented races)

 

 

4.   การตรวจทางห้องปฏิบัติการ     ส่วนใหญ่ไม่มีความจำเป็น  นอกจากเพื่อการศึกษา  หรือใน

รายที่มีปัญหา เช่น

การหาระดับ IgE ในเลือด

การนับจำนวนเม็ดโลหิตขาวชนิด Eosinophil ในเลือด

การทำทดสอบผิวหนัง : Prick test หรือ RAST

 

แนวทางการรักษา

  1. 1.      การรักษาพื้นฐาน  (Conventional therapy)

1.1    ลดการระคายเคืองผิวหนัง  โดย

  •  ใช้สารเคลือบผิว (Emollients)2  เป็น cream, ointment หรือ oil ทาผิวหนังบ่อยๆ

หรือทาทันทีหลังอาบน้ำหรือหลังแช่ในอ่างน้ำนาน 15-20  นาที  โดยทาภายใน

3 นาที  (3 minute rule) ก่อนที่น้ำที่ผิวจะระเหย  เช่น Petrolatum (VaselineÒ)

,light liquid paraffin (Oilatum emollientÒ), eucerite (EucerinÒ)  5-10%

Urea cream, 2-3% salicylic acid ointment เป็นต้น

·   เลี่ยงการใช้หรือสัมผัสสิ่งระคายเคือง  เช่น  สบู่บางชนิด, ผงซักฟอก, เสื้อผ้าเนื้อ

หยาบๆ สากๆ  ยาที่เหนียวเหนอะหนะ  ไรฝุ่น  พรม  ขนสัตว์  เป็นต้น

        1.2  อาหาร : ยังเป็นปัญหาถกเถียงกันในเรื่องอาหารที่ก่อภูมิแพ้ว่าควรเลี่ยงหรือไม่  สรุปว่าถ้าทารกมีอัตราเสี่ยงของโรคนี้สูง   ควรให้ทารกดื่มนมมารดา  และมารดากินอาหารที่ก่อภูมิแพ้น้อยช่วยลดความชุกของโรคนี้ได้  เพราะการแพ้อาหารเป็นตัวกระตุ้น (Trigger) ให้โรคกำเริบในเด็กบางกลุ่มเท่านั้น  จึงควรเลี่ยงเฉพาะในรายที่มีประวัติชัดเจนว่าแพ้อาหารชนิดใด  และอาการโรคดีขึ้นเมื่องดอาหารชนิดนั้นๆ  แต่ถ้าแพ้อาหารหลายชนิด เช่น ไข่  นมวัว  ถั่วลิสง  ถั่วต่างๆ  ถั่วเหลือง  ปลาทะเล  ข้าวสาลี  ก็ควรทำ double-blind, placebo controlled food challenge เพื่อจะได้งดเฉพาะชนิดที่แพ้จริงๆ เพราะพบว่า  ปัญหาการแพ้อาหารในเด็กจะค่อยๆ ดีขึ้นและไม่แพ้อีกหลังอายุ 1 ปี1 ยกเว้นถั่วลิสง

1.3  การติดเชื้อ   พบว่า  เชื้อที่กระตุ้นให้โรคกำเริบได้บ่อยได้แก่ Staphylococcus aureus, เชื้อรา, herpes virus ต้องให้การรักษาเชื้อที่พบบ่อยเหล่านี้ร่วมด้วย

1.4  ลดการอักเสบของผิวหนัง   โดยใช้  Topical corticosteroid  เลือกใช้ให้เหมาะสมตามความรุนแรงของโรค  อายุของผู้ป่วย  ลักษณะและตำแหน่งของโรค  รวมทั้งการกระจายของโรค, พยายามลด potency ของยาลงให้ต่ำเท่าที่จะควบคุมโรคได้  ควรพยายามลดการใช้ยานี้   โดยใช้emollients แทนทันทีที่การอักเสบหายไป    การเลือกใช้ยาสตีรอยด์  ต้องเลือกยาที่มีฤทธิ์หรือความแรงให้เหมาะกับตำแหน่งรอยโรค  เช่น  ที่หน้า  บริเวณข้อพับ  อวัยวะเพศ  ควรใช้ยาฤทธิ์อ่อน  แต่ในบริเวณที่ผื่นหนาเป็นเรื้อรัง ใช้ยาฤทธิ์อ่อนแล้วไม่ได้ผลต้องให้ยากลุ่มที่มีฤทธิ์แรงขึ้นและเป็น ointment base หรือ  อาจใช้วิธีบริหารยาทาโดยวิธี occlusion เพื่อให้ได้ผลดีขึ้น

การแบ่งกลุ่มยาทาสตีรอยด์ตามความแรงของยา   โดยอาศัย vasoconstriction index (McKenzie-Stougton test) เฉพาะยาที่มีใช้ในเมืองไทย  แบ่งได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้

  1. กลุ่มที่มีฤทธิ์อ่อน (mild or low potency)

–          Hydrocortisone acetate 1% cream (HytisoneÒ, Preves HCÒ)

–          Prednisolone 0.5% cream (PrednisilÒ)

–          Triamcinolone acetonide 0.02% cream (AristocortÒ, SimacortÒ)

  1. กลุ่มที่มีฤทธิ์ปานกลาง (Moderate or intermediate potency)

–          Betamethaone valerate 0.1% cream (BesoneÒ, BetnovateÒ, CelestodermÒ-V, ValbetÒ)

–          Prednicarbate 0.25% cream (DermatopÒ)

–          Clobetasone 17-butyrate 0.05% cream (EumovateÒ)

–          Fluocinolone acetonide 0.025% cream (SynalarÒ,  SupralanÒ, FlucidermÒ)

–          Triamcinolone acetonide 0.1% cream (Aristocort AÒ, FtorocortÒ, TrilosilÒ)

–          Mometasone furoate 0.1% cream (ElometÒ)

  1. กลุ่มที่มีฤทธิ์แรง (high potency)

–          Betamethasone dipropionate  0.05%  cream (DiprosoneÒ, BeprosoneÒ)

–          Beclomethasone dipropionate 0.025% cream (StecortÒ)

–          Amcinonide 0.1% cream (VisdermÒ)

–          Desoximetasone 0.025% cream (EspersonÒ cream and  0.05% gel, TopicorteÒ)

–          Fluclorolone acetonide 0.02% cream (TopilarÒ)

–          Mometasone furoate 0.1% ointment (ElometÒ)

–          Clobetasol propionate 0.05% cream (DermovateÒ, ClobetÒ, ClobasoneÒ, DermasilÒ)

–          Betamethasone dipropionate 0.05% + 10% propylene glycol (DiprotopÒ)

          1.5  ลดอาการคัน

·   โดยให้  antihistamines  หรือ  tranquilizer ในรายที่คันมาก เช่น Hydroxyzine, loratadine, cetirizine, tricyclic antidepressants (doxipin)

·   ลดการเกา   โดยตัดเล็บให้สั้น  ตะไบเล็บอย่าให้คม  สวมถุงมือเวลานอน เพื่อไม่ให้เกาในเวลาหลับ

1.6   ลดความเครียด  หรือความวิตกกังวล    ทั้งตัวผู้ป่วยและทุกคนในครอบครัวโดยอธิบายถึงสาเหตุการเกิดโรค  การดำเนินโรค  การพยากรณ์โรค  และให้ความรู้ในการดูแลหลีกเลี่ยงปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคกำเริบ  เป็นต้น

 

  1. 2.      การรักษาในรายที่เป็นมากและดื้อต่อการรักษาพื้นฐาน

ในรายที่เป็นมาก  หรือรักษาด้วยวิธีการรักษาเบื้องต้นแล้วไม่ดีขึ้น  หรือเป็นมากขึ้นก็

สามารถพิจารณาให้การรักษาดังต่อไปนี้ได้  ตามความเหมาะสมหรือความจำเป็น เช่น

2.1    Immunomodulation therapy

  • ·   Cyclosporin A (Cs A)3,4  มีฤทธิ์ยับยั้งหน้าที่ของ Langerhans cell ลดการ

กระตุ้นของ T-helper cell

ให้กินในขนาด 5 มก./กก./วัน  นาน 6 สัปดาห์  ถึง 3 เดือน  ได้ผลดี  แต่หลังหยุดยา 2-6 สัปดาห์  กลับเป็นซ้ำได้ใหม่  แต่อาการเป็นซ้ำจะมีความรุนแรงของโรคลดลงเรื่อยๆ

ถ้าให้กินยาในขนาดต่ำ  0.5-0.7 มก./กก./วัน  แต่ให้นานประมาณ 2 ปี (22 – 29 เดือน) ได้ผลดีภายใน 3 – 5 สัปดาห์  โรคกลับเป็นซ้ำน้อย5

·   Recombinant human interferon-gamma6,7  มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ TH2 cell  ลดการสร้าง IgE

ขนาดยา 0.05 มก./ตรม.ผิวกาย/วัน  ฉีดเข้าใต้ผิวหนังทุกวันเป็นเวลา 12 สัปดาห์อาการทางผิวหนังดีขึ้นชัดเจน  จำนวน eosinophils และระดับ IgE ในเลือดลดลง  เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม   อาการข้างเคียงของยาที่พบคือ  ปวดศีรษะ  ปวดกล้ามเนื้อ   ไข้หนาวสั่น  และอาจมี liver enzymes เพิ่มขึ้นเล็กน้อย

          ·   Thymopoietic hormones  เป็น synthetic thymic hormone มีฤทธิ์ช่วยกระตุ้น Differentiation ของ Thymocytes ให้เป็น mature T-cell ส่วนใหญ่กระตุ้น TH1 cells ให้ทำหน้าที่ได้เต็มที่ มี 2 ชนิด

  1. 1.      Thymopentin (TP – 5)8, 9

ใช้ยาในขนาด 50 มก.  ฉีดใต้ผิวหนังทุกวันๆ ละครั้ง  เป็นเวลา 6 สัปดาห์  เปรียบ

เทียบกับฉีดขนาดเท่ากัน  สัปดาห์ละ 3 ครั้ง  เป็นเวลา 12 สัปดาห์  พบว่าได้ผลใกล้เคียงกันอาการดีขึ้นหลังให้ยาครบ  แต่เกิดอาการเป็นซ้ำภายหลังหยุดยา 4 สัปดาห์

  1. 2.      Thymostimulin (TP – 1)10, 11

ใช้ยาในขนาด 0.75 – 1.5 มก./กก./วัน   ฉีดเข้าใต้ผิวหนังสัปดาห์ละ 2 ครั้ง เป็น

เวลา 10 สัปดาห์   อาการของโรคดีขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมภายหลังให้ยาครบ

สรุปยาทั้ง 2 ชนิดนี้ให้ผลดีแต่ไม่ชัดเจนเท่ากับ cyclosporin และ interferon

·   การฉีด allergen  – antibody complex12  เช่น complex ต่อตัวไรฝุ่น  ฉีดเข้าในผิวหนัง 2 ครั้ง  ห่างกัน 3 เดือน  ลดขนาดลงในปีที่ 2 พบว่าได้ผลดีร้อยละ 83 อาการหายหมดร้อยละ 50 ที่เหลือกลับเป็นซ้ำระยะสั้นๆ และมีอาการน้อย

·   สมุนไพรจีน13   (Traditional chinese herbal therapy)  ชื่อว่า Zemaphyte ประกอบด้วย  สมุนไพร 10 ชนิด  ชงดื่มแบบชาจีน  ฤทธิ์ของยานี้ ยังไม่ทราบแน่ชัดพบว่าได้ผล  แต่มีพิษต่อตับได้เมื่อใช้ยานี้เป็นเวลานาน

ยาใหม่ที่เพิ่งนำมาใช้ในระยะ 2 – 3 ปีที่แล้ว  ได้แก่

·      Tacrolimus15(FK 506) เป็น immunosuppressive drug  ที่นำมาใช้ในการป้องกันการปฏิเสธ graft (graft versus host reaction) ในการทำการปลูกถ่ายอวัยวะ  ต่อมามีการนำมาใช้ทางโรคผิวหนังที่มีความผิดปกติทางอิมมูน เช่น โรคสะเก็ดเงิน, โรคผื่นภูมิแพ้  โดยใช้ในรูปยาทาในความเข้มข้นต่างๆ กัน คือ 0.03%, 0.1% และ 0.3% ointment จากการศึกษาใช้ในผู้ป่วย AD ที่เป็นค่อนข้างรุนแรงโดยทา วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 3 สัปดาห์  พบว่าได้ผลดีไม่แตกต่างกันขนาดยาทั้ง 3 ซึ่งได้ผลดีกว่ากลุ่มควบคุมชัดเจนและแทรกซึมเข้าในผิวหนังได้ดีกว่า CsA  และมีฤทธิ์แรงกว่า CsA 10 – 100 เท่า16  แต่มีการดูดซึมเข้ากระแสโลหิตน้อยมาก   จึงไม่มีอาการข้างเคียงทาง systemic นอกจากมีอาการ burning sensation เฉพาะที่ได้ในการใช้ยาระยะแรก  และสามารถใช้ยานี้ได้ปลอดภัยในเด็กเช่นเดียวกับผู้ใหญ่  แม้ว่าจะใช้ทาในพื้นที่ผิวกายของผื่นมากกว่าร้อยละ 30 (ในผู้ใหญ่) และมากกว่าร้อยละ 1 ในเด็ก17  Tacrolimus  ช่วยให้อาการคันดีขึ้นภายใน 3 วัน   มีการศึกษายานี้ทั้งในยุโรป  อเมริกา  และญี่ปุ่น  พบว่าสามารถใช้ได้ปลอดภัยในระยะยาว  ใช้ได้ในเด็ก  และมีฤทธิ์เปรียบเทียบได้กับ potent corticosteroids แต่ไม่ทำให้เกิด atrophy  ไม่มีผลต่อ keratinocyte proliferation และไม่รบกวน collagen synthesis18,19

·   Ascomycin20, 21(SDZ ASM981)  ascomycin เป็น  macrolactam derivative มีฤทธิ์ anti-inflammatory activity สูง   สามารถยับยั้งการเพิ่มของ T-cell หลังจากถูกกระตุ้นด้วย antigen ทำให้มีการลดลงทั้ง TH1 และ TH2  จึงนำมาใช้รักษาโรคผื่นภูมิแพ้  ผื่นแพ้สัมผัส  และโรคสะเก็ดเงินได้   โดยมีการนำมาใช้ในรูปยาทา   ใช้ได้ผลดีใกล้เคียงกับ  Tacrolimus

2.2  Systemic corticosteroid   ควรเลี่ยงการใช้ยานี้  ถึงแม้ว่าการใช้ยานี้จะได้ผลดีเร็ว  แต่เมื่อหยุดยาโรคจะกำเริบมากเช่นกัน  ถ้าจำเป็นจะต้องใช้ก็ควรให้กินในระยะสั้นๆ  แล้วรีบลดขนาดลงภายใน 2 สัปดาห์   ขณะที่ลดขนาดยานี้ลง  อาจต้องเพิ่มยาทาที่มีฤทธิ์แรงขึ้นเพื่อลดอาการกำเริบของโรค   ระยะหลังมีคนทดลองใช้  methylprednisolone23  ขนาดสูง 20 มก./กก./วัน  ฉีดเข้าทางหลอดเลือดติดต่อกัน 3 วัน   ในรายที่เป็นรุนแรงและดื้อต่อการรักษาด้วยวิธีอื่น   พบว่าได้ผลดี 5 ใน 7 ราย  ไม่พบผลเสียของการใช้ยา  และไม่มีการ relapse นานถึง 18 เดือน  แต่ยังเป็นการศึกษาการใช้ยานี้ในระยะแรก   อาจต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมให้มากขึ้นกว่านี้

2.3  Oral psoralen photochemotherapy (Oral PUVA)22  ใช้ในรายเด็กโตที่มีอาการรุนแรง  โดยให้กิน 8-methoxypsoralen ขนาด 0.6 มก./กก.  2 ชั่วโมงก่อนการฉายแสง UVA ค่อยๆ เพิ่มขนาด UVA ขึ้น 0.5-2J/cm2  ต่อสัปดาห์จนได้ขนาดประมาณ 15 J/cm2  ภายในเวลา 6 – 28 สัปดาห์  พบว่าได้ผลดี  ผื่นหายได้ร้อยละ 74  ไม่นิยมใช้ในเด็ก  เนื่องจากการบริหารยาลำบากและผลข้างเคียงสูงในเด็ก

 

Foot Patch Pad

Posted on สิงหาคม 22, 2012, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: