Clinicap practice guideline in cancer pain (TSAP)

  บทนำ

 

มะเร็งเป็นโรคที่พบบ่อยโดยมีอัตราการป่วยและตายทั่วโลกในลำดับต้นๆ และจากสถิติสาธารณสุขในปีพ.ศ.2553 พบว่าเป็นโรคที่มีอัตราการตายสูงเป็นอันดับแรกของประเทศไทย คือ 91.2 ต่อประชากร 100,000 คน  การดูแลรักษาในระยะต่างๆ ของโรคมะเร็ง กลุ่มอาการที่ผู้ป่วยต้องทุกข์ทรมานจากมะเร็งและจากการรักษาทั้งในระยะต้นตลอดถึงระยะต่อมามีความแตกต่างกันในแต่ละช่วงเวลาของการดำเนินโรค

ความปวดจากมะเร็งทำให้มีความทุกข์ทรมานในผู้ป่วยทุกระยะของโรคถึงร้อยละ 53 ในผู้ป่วยระยะท้ายที่มีการลุกลามของโรคพบความปวดเกิดขึ้นร้อยละ 64   และผู้ป่วยมากกว่า 1 ใน 3 มีความปวดปานกลางถึงรุนแรงมาก

องค์การอนามัยโลกได้เผยแพร่แนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการรักษาความปวดในผู้ป่วยมะเร็งและมีการนำไปใช้กันอย่างแพร่หลาย นอกจากนี้ยังมีแนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาความปวดจากมะเร็งของประเทศต่างๆ หลายประเทศในช่วงเวลากว่า 20 ปีที่ผ่านมา แต่ก็ยังพบปัญหาการดูแลรักษาที่ไม่มีประสิทธิภาพ พบว่าความปวดจากมะเร็งที่แย่ลงมีความสัมพันธ์กับคุณภาพชีวิตที่ไม่ดีของผู้ป่วยมะเร็ง และเป็นปัญหาทางสาธารณสุขทั่วโลก

การประเมินผู้ป่วยจำเป็นต้องทำอย่างครอบคลุม ทั้งในแง่ของความปวด และด้านอื่นๆ ซึ่งจะทำให้การรักษาอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็งได้ผลดี เมื่อใช้ร่วมกับการใช้ยาแก้ปวดและการรักษามะเร็งที่เหมาะสม

                ตารางที่ 1   สรุปน้ำหนักคำแนะนำที่สำคัญในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีความปวดจากมะเร็ง

ลำดับขั้นในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีความปวดจากมะเร็งมีดังนี้

  1. ประเมินผู้ป่วยตาม  แผนภูมิที่ 1  ซึ่งแสดงการประเมินผู้ป่วยมะเร็งโดยแบ่งการประเมินเป็น 3 ด้าน
  • การประเมินความปวด โดยใช้  Check list: Comprehensive pain assessment   เพื่อให้ทราบสาเหตุ ชนิด และความรุนแรงของความปวด
  • ประเมินอาการเฉพาะอื่นๆ ซึ่งเป็นสาเหตุที่สำคัญของความปวดซึ่งต้องได้รับการรักษาเฉพาะตาม        ภาคผนวก 1 อาการเฉพาะอื่นๆ
  • ประเมินภาวะทางจิตเวชที่สำคัญ ซึ่งมีผลต่อการดูแลรักษาความปวดและรักษาตาม                          ภาคผนวก 2  ภาวะทางจิตเวช
  1. หลังจากให้การวินิจฉัยความปวดแล้ว หากผู้ป่วยมีความปวดจากมะเร็ง (cancer-related pain) จะให้การบำบัดความปวดตามอาการต่อไป โดยพิจารณาเลือกใช้ยาโดยอาศัยหลักการ 2 ประการคือ
  • ระดับความรุนแรงตาม แผนภูมิที่ 2  โดยปรับรูปแบบยาแก้ปวดตามความรุนแรงตั้งแต่น้อย ปานกลาง และรุนแรง ตาม WHO analgesic ladder  มีหลักการใช้ยาตาม ภาคผนวก 5 Opioids   ภาคผนวก 6 Non-opioids  และ ภาคผนวก 7 Adjuvants   การใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioids จำเป็นต้องมีการทำความเข้าใจระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วย และญาติ เพื่อให้การระงับปวดได้ผลดีซึ่งมีประเด็นสำคัญตาม                                         ภาคผนวก 3 การสื่อสารและการให้ความรู้
  • สาเหตุของความปวดที่พบได้ในผู้ป่วยมะเร็ง บางสาเหตุต้องได้รับการรักษาเฉพาะตาม                     ภาคผนวก 4 การรักษาเฉพาะของความปวดจากมะเร็งที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ  โดยความปวดแต่ละสาเหตุหรือแต่ละชนิดมีระดับการตอบสนองของยาแก้ปวดแตกต่างกันดัง  ตารางที่ 2
  1. เมื่อผู้ป่วยที่มีความปวดจากมะเร็งเข้าสู่ระยะสุดท้ายของการเจ็บไข้ มีหลักในการดูแลรักษาตาม                                     ภาคผนวก 8 Pain at the end of life

ตารางที่ 1 สรุปน้ำหนักคำแนะนำการรักษาความปวดจากมะเร็ง

คำแนะนำ น้ำหนัก
คำแนะนำทั่วไป
ประเมินความปวดแบบครอบคลุมทั้งทางร่างกาย จิตใจ และสังคม ++
  • ประเมินสาเหตุ ชนิด และความรุนแรงของความปวด
++
  • การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ (additional investigation) เพื่อการบำบัดอาการปวด
+
ให้การรักษาที่จำเพาะกับอาการเฉพาะอื่นๆ ที่เกิดร่วมเช่น neuropathic pain, CIBP +
  • การใช้ adjuvant analgesics ที่เหมาะสม
+
  • พิจารณาการรักษาที่ไม่ใช้ยาในกรณีที่เหมาะสม เช่น  รังสีรักษา เวชศาสตร์ฟื้นฟู หัตถการทางวิสัญญีวิทยา ฯลฯ
+
ให้คำแนะนำและสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับโรคและการดูแลรักษาเป็นระยะๆ ++
การวางแผนดูแลรักษาล่วงหน้า (advance care plan) +
ติดตามการเปลี่ยนแปลงของโรคมะเร็งและภาวะทางจิตเวช เช่น ทุกข์ วิตกกังวล ซึมเศร้า การปรับตัว +
การรักษาความปวดด้วยการใช้การแพทย์แบบผสมผสานและการแพทย์ทางเลือก +/-
การรักษาความปวดด้วยยา
การใช้หลักการ multimodal analgesia ในการรักษาความปวดจากมะเร็ง ++
การปรับยาแก้ปวดตามระดับความปวดตาม WHO analgesic ladder ++
การสั่งใช้ opioids แบบ around-the-clock ในการรักษา ผู้ป่วย cancer pain ซึ่งมี continuous pain ++
การมี rescue analgesic สำหรับ breakthrough pain และประเมินความปวดซ้ำทุก 48-72 ชั่วโมง ++
การใช้มาตรการเพื่อป้องกันอาการท้องผูกล่วงหน้าในผู้ป่วย cancer pain ที่ได้รับ opioids ในระยะยาว ++
ติดตามการทำงานของตับและไตของผู้ป่วยเป็นระยะๆ +
การใช้ pethidine ในผู้ป่วย chronic cancer pain – –
การให้ยาหรือสารอื่นๆ เพื่อหวัง placebo effect – –


 

 

ผู้ป่วยมะเร็งที่มีความปวด

ความปวด

อาการเฉพาะอื่นๆ (ภาคผนวก 1)

ภาวะทางจิตเวช

(ภาคผนวก 2)

จัดการความปวดจากมะเร็ง

การบำบัดความปวดตามอาการ

(แผนภูมิที่ 2)

การสื่อสารและ

การให้ความรู้

(ภาคผนวก 3)

การรักษาเฉพาะของความปวดจากมะเร็งที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ

(ภาคผนวก 4)

  • Neuropathic cancer pain
  • Cancer-induced bone pain
  • Tumor-induced headache
  • Visceral pain และ malignant bowel obstruction

Non-cancer-related Pain**

Cancer-related Pain*

  • บทบาทของผู้ป่วยและญาติ
  • ความเข้าใจคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับการใช้ยากลุ่ม opioids

ประเมินความปวดอย่างครอบคลุม

(ดู Check list: comprehensive pain assessment)

  • สาเหตุความปวด
  • ชนิดของความปวด
  • ความรุนแรง

Cancer Pain Diagnosis

ปวดจากมะเร็งใช่หรือไม่

ใช่

ไม่ใช่

  • Dyspnea
  • Lymphedema
  • Constipation
  • Deconditioning and fatigue
  • Distress
  • Anxiety
  • Depression
  • Delirium

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการประเมินความปวด และอาการร่วมต่างๆในผู้ป่วยมะเร็ง

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Cancer-related pain หมายถึงความปวดที่เกิดจากมะเร็ง การลุกลามของมะเร็ง หรือเป็นผลจากการรักษามะเร็ง ไม่ว่าจะเป็นจากการผ่าตัด ฉายรังสี หรือ เคมีบำบัด

**Non cancer-related pain หมายถึงอาการปวดที่เกิดในผู้ป่วยมะเร็ง แต่สาเหตุของอาการปวดไม่ได้เกิดจากมะเร็งหรือผลพวงของมะเร็ง เช่น อาการปวดจากงูสวัด อาการปวดหัวไมเกรน เป็นต้น

 

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการบำบัดความปวดจากมะเร็ง

 

 

การบำบัดความปวดตามอาการ

ปวดปานกลาง

(Pain Score NRS 4-6/10)

ปวดน้อย

(Pain Score NRS 1-3/10)

ปวดรุนแรง

(Pain score NRS 7-10/10)

บันทึกและประเมินความปวดซ้ำเป็นระยะ

ใช่

ไม่ใช่

ใช่

ไม่ใช่

ใช่

ไม่ใช่

ประเมินความปวดใหม่

และ/หรือ

ปรับ regimen

ของยาแก้ปวด

ควบคุมความปวดได้*

 

  • Consult pain/palliative care team/ specialist
  • Pain at the end of life(ภาคผนวก 8)

ใช่

ไม่ใช่

Non-opioids (ภาคผนวก 6)

± Adjuvants (ภาคผนวก 7)

STEP 1

Opioids for Mild to    Moderate Pain (ภาคผนวก 5)

± Non-opioids (ภาคผนวก 6)

± Adjuvants (ภาคผนวก 7)

STEP 2

Opioids for Moderate to Severe  Pain(ภาคผนวก 5)

± Non-opioids (ภาคผนวก 6)

± Adjuvants (ภาคผนวก 7)

STEP 3

ประเมินความรุนแรงของอาการปวด

ควบคุมความปวดได้*

ควบคุมความปวดได้*

ควบคุมความปวดได้*

(

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* หมายถึง ความปวดมีระดับความรุนแรงอยู่ในระดับที่ผู้ป่วยยอมรับได้และ

ผู้ป่วยสามารถทนอาการไม่พึงประสงค์ของยาแก้ปวดได้

ถ้าผู้ป่วยใช้ opioids ให้ดูเพิ่มเติมใน ภาคผนวก 5.3 การจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ opioids

คำย่อ: NRS = Numerical rating sacle คะแนน 0-10


ตารางที่ 2  ระดับการตอบสนองของความปวดแบบต่างๆ ที่พบได้ในผู้ป่วยมะเร็งต่อยาแก้ปวดกลุ่มต่างๆ

  Nociceptive pain NCP** CIBP* TIH* Vis/MBO*
Opioids ดีมาก ปานกลาง ดีมาก ดี ดีมาก

สำหรับอาการปวดตลอดเวลา

 

ปานกลาง

สำหรับอาการปวดบิดเป็นพักๆ

NSAIDs/Coxibs ดีมาก ไม่ดี ดีมาก ดี ไม่แนะนำ
Antidepressants

TCAs และ SNRIs

น้อย ดีมาก ปานกลาง ไม่แนะนำ ไม่แนะนำ
Gabapentinoids น้อย ดีมาก ดี ไม่แนะนำ ดี

สำหรับ visceral hyperalgesia

Carbamazepine ไม่ดี ดี

สำหรับ paroxysmal sharp shooting pain

น้อย น้อย

ยกเว้นใช้เป็น

ยากันชัก

ไม่ดี
Bisphosphonates ไม่ดี ไม่ดี ดี

เมื่อให้ยาในระยะระยะยาว

ไม่ดี ไม่ดี
Corticosteroids ไม่แนะนำ ดีมาก

สำหรับ nerve/spinal cord compression

ปานกลาง ดีมาก ดี

สำหรับ liver capsule distension

* Nociceptive pain เช่น ความปวดจากก้อนมะเร็งที่กดเบียดเนื้อเยื่อส่วนกาย เช่น กล้ามเนื้อ กระดูก หรือเนื่อเยื่ออ่อนอื่นๆ  หรือ visceral organ เช่น ตับ กระเพาะอาหาร

**มีการรักษาเฉพาะให้ดูใน ภาคผนวก 4 การรักษาเฉพาะของความปวดจากมะเร็งที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ

คำย่อ: NCP = Neuropathic cancer pain, CIBP = Cancer-induced bone pain, TIH = Tumor-induced headache, Vis/MBO =

Visceral pain และ malignant bowel obstruction

 

Comprehensive pain assessment Check list

 

การประเมินความปวดที่เป็นมาตรฐานคือการรายงานความปวดโดยตัวผู้ป่วยเอง (patient’s self report) การประเมินความปวดอย่างครอบคลุม (comprehensive pain assessment) ประกอบด้วย การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การประเมินทางด้านจิตใจ อารมณ์ และสังคม รวมทั้งการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและภาพถ่ายรังสี

การประเมินประสบการณ์ความปวด

r เมื่อใดที่ความปวดเริ่มเกิดขึ้น (onset) ปวดอย่างต่อเนื่องหรือเป็นครั้งคราว (temporal pattern) ปวดแต่ละครั้งนานแค่ไหน

r ตำแหน่งที่ปวด (มากกว่า 1 ตำแหน่งหรือไม่) และการกระจายของความปวด (referral pattern, radiation of pain)

r ลักษณะของความปวด เช่น ตื้อๆ ตุ๊บๆ ทิ่มตำ บีบรัด แหลมๆ ปวดร้าว เป็นต้น

r ความรุนแรงของความปวด (เช่น จากคะแนน 0-10, 0 หมายถึงไม่ปวดเลยและ 10 หมายถึงปวดมากที่สุดที่เป็นไปได้ ผู้ป่วยปวดกี่คะแนน) โดยประเมินความรุนแรงของความปวดขณะนั้น (right now) ขณะพัก ขณะเคลื่อนไหว ระดับที่รุนแรงมากที่สุดและน้อยที่สุดในระยะเวลา 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา

r ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถประเมินระดับความรุนแรงของความปวดเป็นตัวเลข อาจให้ผู้ป่วยเลือกใบหน้าแสดงความปวดโดยใช้ faces pain rating scale หรือใช้คำคุณศัพท์แสดงความปวด เช่น ปวดน้อย ปานกลาง มาก มากที่สุด เป็นต้น

r แพทย์หรือพยาบาลอาจต้องประเมินความรุนแรงของความปวดจากการสังเกตพฤติกรรมของผู้ป่วยในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถประเมินระดับความปวดได้ด้วยตนเอง เนื่องจากสาเหตุทางกายหรือการรับรู้บกพร่อง (cognitive impairment) แต่ต้องตระหนักว่าสาเหตุอื่นๆ เช่น ความทรมานทางด้านจิตใจ ก็ส่งผลให้มีพฤติกรรมนั้นๆ ได้เช่นกัน

r ปัจจัยที่ทำให้ปวดมากขึ้นและปัจจัยที่ทำให้ปวดลดลง

r ผลกระทบของความปวดต่อการดำเนินชีวิต เช่น การทำกิจวัตรประจำวัน การทำงาน การพักผ่อนนอนหลับ และอารมณ์ เป็นต้น

r อาการอื่นๆ ที่เป็นร่วม เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น

r การระงับปวดที่ได้รับขณะนี้ (current pain management) ทั้งการใช้ยาและวิธีการอื่นๆ ที่ไม่ใช้ยา ในกรณีที่เป็นการรักษาแบบใช้ยา ให้ซักประวัติรายละเอียดเหล่านี้ด้วย ได้แก่

m ใช้ยาอะไรบ้าง

m ขนาดที่ใช้

m ความถี่ที่ใช้

r ผลการระงับปวดที่ได้รับ (จากยาแต่ละชนิด)

r อาการไม่พึงประสงค์ (จากยาแต่ละชนิด) เช่น ท้องผูก คลื่นไส้ ง่วงซึม เป็นต้น

r การระงับปวดที่เคยได้รับ ทั้งการใช้ยาและวิธีการอื่นๆ ที่ไม่ใช้ยา โดยซักรายละเอียดเกี่ยวกับเหตุผลที่ใช้ ระยะเวลาที่ใช้ การตอบสนองต่อการรักษา อาการไม่พึงประสงค์ และเหตุผลที่หยุดใช้ยาแต่ละตัวหรือหยุดการรักษาแต่ละชนิด

การประเมินทางด้านจิตใจ อารมณ์ และสังคม

r ความเข้าใจและผลกระทบของมะเร็งและการรักษามะเร็งต่อผู้ป่วยและผู้ดูแล

r ความหมายและผลกระทบของความปวดต่อผู้ป่วยและผู้ดูแล

r พฤติกรรมในการตอบสนองต่อความเครียดหรือความปวดของผู้ป่วย

r ความรู้ ความสงสัย ความต้องการ และความคาดหวังของผู้ป่วยต่อการระงับปวด

r ความกังวลของผู้ป่วยต่อการใช้ยาระงับปวด เช่น ยากลุ่ม opioids ยานอนหลับ เป็นต้น

r ผลของศาสนา วัฒนธรรม ต่อความปวดและการแสดงออกของความปวด (pain expression)

r ผลกระทบของความปวดและการระงับปวดต่อเศรษฐานะของผู้ป่วย

r ผลกระทบของความปวดต่ออารมณ์ของผู้ป่วย เช่น ทำให้หดหู่ ซึมเศร้า เป็นต้น

r ความช่วยเหลือจากครอบครัวและสังคม

การประเมินสภาวะสุขภาพ

r โรคอื่นๆ ที่ผู้ป่วยเป็น

r ยารักษาโรคอื่นๆที่ผู้ป่วยใช้

r การรักษามะเร็งที่ได้รับ เช่น การผ่าตัด การฉายแสง เคมีบำบัด เป็นต้น

r ความปวดเรื้อรังอื่นๆ ที่เป็นมาก่อน

การตรวจร่างกายและการตรวจทางระบบประสาท

r ตรวจบริเวณที่มีความปวดและบริเวณที่มักมีการกระจายของความปวด

r ตรวจทางระบบประสาท

m ตรวจเส้นประสาทสมองและจอประสาทตา (fundoscopic evaluation) ในผู้ป่วยที่มีความปวดบริเวณศีรษะและลำคอ

m ตรวจการรับความรู้สึก การทำงานของกล้ามเนื้อของระยางค์ การทำงานของหูรูดของท่อปัสสาวะและทวารหนัก ในผู้ป่วยที่มีความปวดที่คอหรือหลัง

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและภาพถ่ายรังสี

การให้การวินิจฉัยความปวด (pain diagnosis)

r ตามสาเหตุ (etiology)

m มะเร็ง

m การรักษามะเร็ง

m สาเหตุอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง

r ตามพยาธิสรีรวิทยา (pathophysiology)

m Nociceptive pain เช่น ความปวดจากก้อนมะเร็งที่กดเบียดเนื้อเยื่อส่วนกาย เช่น กล้ามเนื้อ กระดูก หรือเนื่อเยื่ออ่อนอื่นๆ  หรือ visceral organ เช่น ตับ กระเพาะอาหาร

m Neuropathic pain  เช่น ความปวดจากมะเร็งที่กระจายไปที่ somatosensory system เช่น เส้นประสาทส่วนปลาย และไขสันหลัง

 

ตารางที่ 3 ตัวอย่างแบบประเมินความปวดอย่างครอบคลุมในผู้ป่วยมะเร็งเป็นเครื่องมือที่ช่วยในการประเมินผู้ป่วยโดยเฉพาะในการตรวจรักษาครั้งแรก และตารางที่ 4 แสดงตัวอย่างแบบติดตามความปวดในผู้ป่วยมะเร็งซึ่งใช้ในการติดตามผู้ป่วย

 


 

ตารางที่ 3 ตัวอย่างแบบประเมินความปวดอย่างครอบคลุมในผู้ป่วยมะเร็ง


 

ตารางที่ ตัวอย่างแบบติดตามความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง

 


 

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ (additional investigation) เพื่อการบำบัดอาการปวด (ตารางที่ 5)

โดยทั่วไปจะตรวจเพิ่มเติมเมื่อ

  1. สงสัยหรือไม่แน่ใจในสาเหตุหรือที่มาของอาการปวด ซึ่งจะมีผลต่อการตัดสินใจในการรักษา ส่วนใหญ่จะเป็นการตรวจทางรังสี
  2. ตรวจสอบประสิทธิภาพการทำงานของร่างกาย ตรวจหาโรคที่เป็นร่วม เพื่อช่วยในการตัดสินใจเลือกยา ปรับยา หรือวิธีการรักษาให้ปลอดภัยกับผู้ป่วยมากที่สุด

 

ตารางที่ 5 การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เพื่อช่วยการบำบัดความปวด

การตรวจเพื่อช่วยหาสาเหตุของอาการปวด
Plain film: chest X-ray (CXR) ดูการแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ปอด ช่องเยื่อหุ้มปอด หรือช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
Plain abdomen อาการปวดในช่องท้องที่อาจเกิดจากลำไส้อุดตัน ภาวะลำไส้หรือกระเพาะอาหารทะลุ
Bone scan อาการปวดที่สงสัยว่าอาจเกิดจากการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังกระดูก
Computed tomography (CT) ดูการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะต่างๆ ที่สัมพันธ์กับอาการปวดนั้นๆ ดูลำไส้อุดตัน ภาวะลำไส้หรือกระเพาะอาหารทะลุ การกระจายไปที่สมอง
Magnetic resonance imaging (MRI) ดูการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังเส้นประสาทหรือไขสันหลัง รวมถึงการกดทับเส้นประสาท
การตรวจสอบประสิทธิภาพการทำงานของร่างกาย  เพื่อช่วยในการตัดสินใจเลือกยาหรือปรับขนาดยา
Complete blood count (CBC) ตรวจดูภาวะ anemia ที่อาจเกิดจากยาบางกลุ่ม เช่น NSAIDs ที่ทำให้เกิดเลือดออกในทางเดินอาหาร
Blood  urea nitrogen (BUN) และ electrolyte การได้ยาระงับปวดหลายตัว อาจทำให้เกิดอาการง่วงซึม ในขณะเดียวกัน ภาวะ electrolyte imbalance และการเพิ่มขึ้นของค่า BUN ก็มีผลทำให้ผู้ป่วยง่วงซึมด้วยเช่นกัน
Liver function test การทำลายยาแก้ปวดส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นที่ตับโดยอาศัยเอนไซม์ของตับ หากหน้าที่ของตับผิดปกติ อาจจะทำลายยาได้ช้าลงส่งผลให้ยาออกฤทธิ์ได้นานขึ้น
Creatinine clearance แสดงถึงประสิทธิภาพของไต การลดลงของค่า creatinine clearance  หมายถึงการทำงานของไตแย่ลง การขับยาแก้ปวดบางชนิดออกจากร่ากายอาจลดลงด้วย ทำให้ต้องลดขนาดยาลง หรือเพิ่มระยะห่างของการให้ยา


 

อาการเฉพาะอื่นๆ ภาคผนวก 1

 

1.1 Dyspnea

Dyspnea เป็นอาการ (symptom) ที่ผู้ป่วยรู้สึกและมักบอกกับแพทย์ว่ามีอาการหายใจลำบาก แน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม เป็นต้น  ซึ่งอาการดังกล่าวไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับอาการแสดง (sign) ที่แพทย์ตรวจพบ ไม่ว่าจะเป็นการใช้ accessory muscle ช่วยในการหายใจ การเปลี่ยนแปลงของอัตราการหายใจ หรือค่า oxygen saturation ในเลือดที่ต่ำลง  ทั้งนี้ เนื่องจาก dyspnea เป็นอาการที่มีปัจจัยเกี่ยวข้องหลายด้าน ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ ผู้ป่วยที่มีอาการนี้จะมีความวิตกกังวล  และหวาดกลัวได้อย่างมาก  ทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลง โดยผู้ป่วยจะมีการเพิ่มความพยายามในการหายใจ อาการดังกล่าวสร้างความไม่สบายใจให้กับทั้งตัวผู้ป่วย ครอบครัว และบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้การดูแล

ระบาดวิทยา 

พบได้ร้อยละ 21-76.8 ของผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม โดยร้อยละ 10-63 ของผู้ป่วยมีอาการในระดับปานกลางถึงรุนแรง ใน 24 ชั่วโมงสุดท้ายของผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามจะพบอาการนี้ได้สูงถึงร้อยละ 80

สาเหตุ  

  • จากตัวโรคมะเร็งโดยตรง เช่น CA lung , head & neck cancer, pulmonary metastasis, lymphangitis carcinomatosis, pleural effusion, phrenic nerve paralysis  เป็นต้น
  • จากภาวะแทรกซ้อนของการรักษามะเร็ง เช่น pneumonectomy, radiation pneumonitis, chemotherapy induced pulmonary toxicity/cardiomyopathy เป็นต้น
  • จากภาวะแทรกซ้อนที่ไม่ได้เกิดจากมะเร็งโดยตรง เช่น cachexia, anemia, pulmonary emboli เป็นต้น
  • จากโรคทางอายุรกรรมที่ผู้ป่วยเป็นร่วม โดยไม่เกี่ยวกับมะเร็ง เช่น COPD, congestive heart failure, asthma, non malignant pleural effusion เป็นต้น

การดูแลผู้ป่วยที่มี dyspnea 

มีเป้าหมายหลักคือรักษาอาการ เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยการซักประวัติเกี่ยวกับ onset, pattern, associated symptom, chest pain, cough, fever, factors exacerbating/relieving, role of anxiety in precipitating attacks, impact on social life และโรคที่เป็นร่วมอื่นๆ เช่น COPD, IHD  ควรตรวจร่างกายโดยละเอียด  และส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น เพื่อค้นหาสาเหตุที่เกี่ยวข้องและรักษาตามสาเหตุโดยตรง หากยังสามารถทำได้อาจใช้การประเมินระดับความรุนแรงด้วย visual analogue scale  หรือ modified Borg scale  ที่มีคะแนนระหว่าง 0-10 (0 =  ไม่มีอาการ,  10 = มีอาการมากที่สุด) เพื่อเป็นแนวทางในการติดตามผลการรักษา

การรักษา

ประกอบด้วยการรักษาตามสาเหตุโดยตรง เช่น รังสีรักษา การให้ยาปฏิชีวนะ การเจาะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดออก   และการรักษาอาการโดยรวม ซึ่งอาศัยวิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยา

  • Opioids  เป็นยาที่ใช้ได้ผลดี  ได้แก่  morphine 2-5 มก.ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำหรือใต้ผิวหนัง ทุก 4 ชั่วโมงหรือรับประทานในขนาด 10-30 มก./วัน หรือ hydromorphone 2-5 มก.ทุก 6 ชั่วโมง (hydromorphone ยังไม่มีใช้ในประเทศไทย) ไม่แนะนำให้พ่นยา opioids ผ่าน nebulizer
  • ยากลุ่ม benzodiazepines และ phenothaizines มีประโยชน์เฉพาะกับผู้ป่วยที่มีอาการกังวลหรือกลัวมากเท่านั้น
  • Oxygen therapy แนะนำให้ใช้กับผู้ป่วยที่มี hypoxemia เท่านั้น
  • Non pharmacological treatment ที่มีการศึกษาว่าได้ผลดี  ได้แก่ การฝึกหายใจ ใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน, chest wall vibration  และการใช้พัดลมเป่าเบาๆ ที่หน้าผู้ป่วยโดยตรง

 

 

1.2 Lymphedema

เป็นความผิดปกติของการไหลกลับของน้ำเหลือง (lymph) ซึ่งประกอบด้วยโปรตีนจำนวนมาก   โดยน้ำเหลืองซึมออกจากท่อน้ำเหลืองเข้ามาอยู่ในช่องว่างระหว่างเซลล์   เป็นผลให้บวม มีการอักเสบเรื้อรัง เนื้อเยื่อไขมันเกิดภาวะ hypertrophy และเกิดพังผืด  เกิดกับส่วนใดของร่างกายก็ได้ พบมากที่ขา แขนทำให้กระทบต่อการใช้งานและความสวยงามของอวัยวะนั้นๆ ในผู้ป่วยมะเร็งมักเป็นจากมะเร็งการอุดกั้นของท่อน้ำเหลืองและต่อมน้ำเหลืองหรือจากการได้รับรังสีรักษา หรือผ่าตัด

การตรวจร่างกายจะพบบวมกดบุ๋มในระยะแรก   หากเป็นมานานจะแข็งเนื่องจากเริ่มมีพังผืด ควรวัดเส้นรอบวงของแขนหรือขาที่บวมเพื่อเป็นข้อมูลติดตามผลการรักษา

ในกรณีที่ประวัติและการตรวจร่างกายไม่ชัดเจน อาจตรวจเพิ่มเติมด้วยภาพทางรังสี

การวินิจฉัยแยกโรค  ได้แก่  deep vein thrombosis, chronic venous insufficiency และ myxedema

การรักษา

  • เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและควบคุมระยะยาวนาน โดยการอธิบายสภาวะโรค ให้กำลังใจ ทำการดูแลผิวหนัง การดูแลความสะอาดผิว หลีกเลี่ยงการเจาะเลือดบริเวณนั้นๆ เพื่อลดการติดเชื้อ
  • การนวดเพื่อกระตุ้นการไหลกลับของน้ำเหลืองที่นิยมคือการนวดอย่างเบาๆ ให้น้ำเหลืองไหลเวียนจากด้านปลายของแขนขาที่บวมเข้าหาลำตัว
  • วิธีอื่นๆ ได้แก่ การใช้ compression stockings หรือ sleeves ที่ให้แรงกด 20-30 มิลลิเมตรปรอท ที่แขนหรือขาเพื่อประคองไม่ให้น้ำสะสมซึ่งสามารถทำให้ผู้ป่วยดีขึ้นได้ใน 24-48 เซนติเมตรคอยปรับลดขนาดเมื่ออาการบวมดีขึ้น
  • Compression pump และ intensive low compression bandaging ช่วยลดการบวมอย่างช้าๆ ซึ่งมีข้อห้ามเมื่อมีการกระจายของมะเร็งที่ผิว บวมที่ลำตัว การติดเชื้อ หรือมี venous thrombosis
  • เมื่อเป็นเรื้อรัง ควรทาครีมให้ผิวชุ่มชื้นและระวังการติดเชื้อ
  • การใช้ยาขับปัสสาวะไม่มีประโยชน์ ยกเว้นเมื่อมีการใช้ NSAIDs หรือ steroids หรือมีโรคหัวใจร่วม

 

 

 

 

 

1.3 Constipation

Constipation (ท้องผูก) เป็นอาการที่พบมากในผู้ป่วยมะเร็งโดยอาจมีสาเหตุจากการรับประทานอาหารที่ใยอาหารไม่เพียงพอ ดื่มน้ำน้อย มีกิจกรรมทางกายน้อย (นอนติดเตียงหรืออัมพาต) หรือได้รับยาบางชนิด เช่น opioids หรือ antidepressants  เป็นต้น โดยยา opioids ทำให้ผู้ป่วยท้องผูกพบได้ร้อยละ 40-95 อาการท้องผูกเป็นอาการที่มีปัจจัยเกี่ยวข้องหลายด้านและทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลงได้

ระบาดวิทยา

ผู้ป่วยมะเร็งพบได้ร้อยละ 70-100 โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ  ผู้ป่วยอัมพาต หรือได้รับยาบางชนิด เช่น opioids

สาเหตุ

  • ยาopioids เนื่องจากมีฤทธิ์ในการเพิ่มการดูดซึมน้ำกลับ ลดสารคัดหลั่งในสำไส้ และลดการเคลื่อนไหวของลำไส้
  • ยาอื่นๆ เช่น  antacid, anticholinergics, antihistamine, calcium channel blockers, 5-HT3 antagonist, iron supplements, monoamine oxidase inhibitors, psychotherapeutic drugs, tricyclic antidepressants เป็นต้น
  • รับประทานอาหารที่มีกากใยน้อย ดื่มน้ำน้อย
  • สาเหตุรอง ได้แก่ ลำไส้อุดกั้นจากโรคต่างๆ เช่นมะเร็งลำไส้ใหญ่, volvulus, adhesion, stroke, hypercalcemia, hypokalemia, hyperparathyroidism, inflammatory bowel disease, diverticulosis, spinal cord compression, multiple sclerosis, hypothyroidism, chronic renal failure, Parkinson’s disease หรือ scleroderma

การรักษา

รักษาตามสาเหตุและอาการโดยควรเลือกใช้ยาถ่ายหรือยาระบายตามกลไกการเกิดอาการท้องผูก        แนะนำการปฏิบัติตัว เช่น ให้ดื่มน้ำเพิ่มขึ้น รับประทานอาหารที่มีกากใย เพิ่มกิจกรรมทางกาย และให้เวลาและสร้างบรรยากาศที่ดีในการขับถ่าย แล้วจึงพิจารณาใช้ยาระบาย อาจทำการล้วงอุจจาระในกรณีที่มีการอุดตันติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน ส่วนหากเกิดลำไส้อุดตันให้ทำการรักษาตามแนวทางทางศัลยกรรมซึ่งอาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด

การรักษาด้วยยา

เลือกใช้ยาซึ่งมีทั้งชนิดรับประทาน  เหน็บทวารหนัก  หรือสวนอุจจาระตามตารางที่ 6 แต่ในกรณีที่ให้ยาระบายเพื่อป้องกันอาการท้องผูกจากการใช้ opioids ไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม bulk forming laxatives เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะลำไส้อุดตันได้

ตารางที่ 6 ยาระบายสำหรับอาการท้องผูกที่เกิดจากใช้ opioids

ชนิด ตัวอย่าง กลไกการออกฤทธิ์ คำแนะนำ
Stool Softeners      
 Surfactant Docusate ทำให้อุจจาระนุ่มโดยลดแรงตึงผิว เพิ่มความเข้ากันกับน้ำ
  • ใช้ร่วมกับ stimulant laxative
Osmotic

 

Lactulose,  magnesium hydroxide, polyethylene glycol, sodium phosphate ดึงน้ำเข้าสู่ lumen ของลำไส้ใหญ่ ทำให้อุจจาระนุ่มขึ้น

 

  • ผลการรักษาขึ้นกับชนิดที่เลือกใช้ อาจทำให้มี electrolyte imbalance
  • หากใช้ magnesium hydroxide ต้องติดตามการทำงานของไตเป็นระยะๆและไม่ควรในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง
Lubricant Mineral oil หล่อลื่นสำไส้ ชะลอการดูดซึมน้ำจากอุจจาระกลับที่ลำไส้ใหญ่ และทำให้อุจจาระนุ่มขึ้น
  • ใช้ร่วมกับ laxatives อื่นๆ เมื่ออุจจาระแข็งและแห้ง
Stimulants Bisacodyl, senna กระตุ้นปลายประสาท เพิ่มการบีบตัวของลำไส้ และลดการดูดซึมน้ำกลับ
  • ต้านผลการลด propulsive activity  จาก opioids ใช้ร่วมกับ stool softener
การใช้ยาระบายร่วมกัน Docusate + senna ดูด้านบน
  • ดูด้านบน
  Docusate + mineral oil ไม่ควรใช้ เพราะอาจทำให้เกิด oil emboli
Peripheral opioid receptor blockers Methylnaltrexone, alvimopan ต้านผลของ opioids ในลำไส้เพื่อลดอาการท้องผูกจาก opioids
  • ยังไม่มีใช้ในประเทศไทย
Bulk forming laxatives Methylcellulose, psyllium พองตัวจากการดึงน้ำ ไม่ควรใช้

 

 

1.4. Deconditioning and fatigue

ผู้ป่วยมะเร็งส่วนใหญ่เมื่อได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดและรังสีรักษาแล้วจะได้รับการตรวจติดตามผลอย่างห่างๆโดยเป็นการติดตามดูผลเลือดหรือการตรวจทางรังสี  ผู้ป่วยมักจะไม่ได้รับการติดตามในด้านคุณภาพชีวิต  ผู้ป่วยมะเร็งส่วนมากจะต้องต่อสู้กับปัญหาต่างๆ ที่ตามมาหลังการรักษาเสร็จสิ้นต่อไปด้วยตนเองเช่น อาการไม่พึงประสงค์ของยาเคมีบำบัด อาการปวด ภาวะ deconditioning and fatigue ทำให้ physical fitness และ การเคลื่อนไหวของข้อลดลง ส่งผลให้ผู้ป่วยไม่สามารถกลับไปใช้ชีวิตเช่นเดิมได้

มีปัญหาหลายอย่างที่พบได้ในผู้ป่วยมะเร็งหลังการรักษาที่นำมาซึ่งการเปลี่ยนแปลงทั้งทางด้านรูปร่าง ภาพลักษณ์ และการใช้งาน ถ้าไม่ตระหนักและให้ความสำคัญต่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ จะส่งผลให้ผู้ป่วยสูญเสียหน้าที่และการใช้งานของอวัยวะส่วนนั้นๆ

สภาวะถดถอยของร่างกาย (deconditioning)  และ การลดความทนทานของร่างกาย (endurance deficits)

ผู้ป่วยมะเร็งมักมีความสามารถของร่างกายในการออกกำลังกายและสมรรถภาพของระบบหัวใจและปอดลดลง จากการรักษา เช่น การผ่าตัดปอดบางส่วนออกทำให้เหนื่อยง่าย ผู้ป่วยที่นอนติดเตียงนานๆ เพราะเพลียจากการให้เคมีบำบัดหรือรังสีรักษา ยาบางชนิดเช่น anthracycline, doxorubicin ซึ่งมีอาการไม่พึงประสงค์ต่อหัวใจ และการให้รังสีรักษาโดยตรงต่อผนังทรวงอกและหัวใจที่อาจทำให้เกิดพังผืดตามมา

Fatigue (ความล้า)

เกิดขึ้นกับผู้ป่วยร้อยละ 80 ในช่วงรับการรักษามะเร็ง และส่วนหนึ่งอาการนี้จะคงอยู่แม้ว่าการรักษาจบไปแล้วก็ตาม cancer-related fatigue มีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย แต่สามารถเยียวยาได้ด้วยการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกาย มีการศึกษาซึ่งมีความน่าเชื่อถือที่พบว่าการออกกำลังกายมีผลดีต่อ cancer-related fatigue

การทรงตัวและโอกาสล้ม

สภาวะถดถอยของร่างกายทำให้กล้ามเนื้อขาอ่อนแรง นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมีการรับความรู้สึกและรีเฟล็กซ์ลดลงหรือมีภาวะเสียการทรงตัวทั้งขณะอยู่นิ่งและเคลื่อนไหวจาก chemotherapy-induced peripheral neuropathy ซึ่งการมีปัญหาการทรงตัวอาจนำไปสู่การล้มและกระดูกหักได้

มาตรการฟื้นฟูสมรรถภาพ

สิ่งสำคัญที่สุดในการแก้ปัญหาข้างต้นคือผู้ให้การรักษาต้องมีความตระหนักที่จะถามหรือมองหาปัญหาเหล่านี้ และปรับเปลี่ยนความเชื่อที่ว่าผู้ป่วยมะเร็งต้อง “นอนแน่นิ่ง” เท่านั้น  มาตรการทางเวชศาสตร์ฟื้นฟูที่ควรทำคือ graded conditioning exercise, low-resistance weight training, balance training, activities of daily living (ADL) training  ซึ่งสามารถทำโดยนักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด หรือให้คำแนะนำไปปฏิบัติที่บ้าน อย่างไรก็ตามความล้าและสภาวะถดถอยของร่างกายเป็นอุปสรรคสำคัญต่อการออกกำลังกาย ซึ่งสามารถแก้ไขได้ด้วยการสร้างแรงจูงใจจากประโยชน์ของการออกกำลังกาย และให้เริ่มตามความเหมาะสมเป็นรายๆ ไปตั้งแต่ผู้ป่วยยังอยู่ในระหว่างการรักษา

 

 

ภาวะทางจิตเวช ภาคผนวก 2

 

2.1 Distress

ภาวะทุกข์ (distress) เป็นศัพท์ใหม่ทางการแพทย์ที่ National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ได้เสนอให้เปลี่ยนการประเมินเรื่องความวิตกกังวลหรือปัญหาทางจิตต่างๆ เป็นการประเมินเรื่อง distress แทน เพื่อลดความลำบากใจสำหรับคนไข้มะเร็งเรื่องถูกมองว่ามีปัญหาสุขภาพจิตหรือมีโรคทางจิต NCCN ได้สร้างเครื่องมือที่เรียกว่า Distress Thermometer เพื่อให้ทีมผู้รักษาผู้ป่วยมะเร็งใช้ในการประเมินและวิเคราะห์ปัญหาด้านต่างๆ ของคนไข้อย่างเป็นองค์รวม และพยายามส่งเสริมให้เครื่องมือนี้เป็นสัญญาณชีพที่ 6 (the 6th  vital sign) สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง คำว่าทุกข์นี้ รวมความตั้งแต่ ความวิตกกังวลในประเด็นต่างๆ ความผิดหวังเสียใจ จนถึงปัญหาที่โรคมะเร็งกระทบถึงเรื่องทางจิตวิญญาณของผู้ป่วย เพราะการจัดการเรื่องต่างๆ เหล่านี้ล้วนแต่ต้องดูแลเป็นองค์รวมและต้องอาศับการสื่อสารทำงานเป็นทีมสหสาขา

การประเมินภาวะทุกข์มีเครื่องมือที่ชื่อว่า ปรอทวัดทุกข์ (Distress Thermometer ฉบับภาษาไทย) (รูปที่ 3) ซึ่งเป็นกระบวนการประเมินที่ใช้เวลาไม่นาน มีเนื้อหาที่ครอบคลุม อีกทั้งยังเปิดพื้นที่ในการสื่อสารระหว่างผู้ป่วยกับทีมผู้รักษาในปัญหาด้านต่างๆ ของคนไข้ด้วย

วิธีการใช้เครื่องมือปรอทวัดทุกข์

คะแนนของปรอทวัดทุกข์เป็นคะแนนความรู้สึกเชิงนามธรรมคล้าย pain score โดยคนไข้เป็นผู้เลือกว่าขณะนี้รู้สึกทุกข์มากน้อยเพียงใด จากคะแนน 0-10 ในช่องที่เป็นรูปปรอทด้านซ้าย จากนั้นประเมินปัญหาด้านต่างๆของตนเองว่ามีหรือไม่ในหัวข้อต่างๆ ทางด้านขวา ถ้าคะแนนในช่องปรอทมากกว่า 4 แต้ม ควรให้การช่วยเหลือดูแลแบบองค์รวมเพิ่มเติมทันที ผู้ป่วยอาจทุกข์ใจเพราะมีปัญหาด้านใดด้านหนึ่ง ซึ่งถ้าเป็นปัญหาสุขภาพจิตแล้ว อาจจะมีภาวะวิตกกังวลหรือภาวะซึมเศร้าอยู่

 

 

 

 

 

รูปที่ 3 Distress Thermometer ฉบับภาษาไทย

2.2 Anxiety

เมื่อผู้ป่วยมะเร็งมีภาวะวิตกกังวล (anxiety) อาจเป็นไปได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่

  1. การปรับตัวกับปัญหาชีวิตอันเกิดจากโรคมะเร็งและกระบวนการรักษา (adjustment disorder with anxiety)
  2. ภาวะวิตกกังวลเป็นอาการแสดงออกทางกายของปัญหาสุขภาพอื่นๆ เช่น ความปวดที่ควบคุมไม่ได้ breathlessness hyperthyriodism hypoglycemia ฯลฯ หรือเกิดจากผลของยาและจากการหยุดยาบางชนิด
  3. ผู้ป่วยมีโรควิตกกังวล phobia หรือ panic หรือบุคลิกภาพที่วิตกกังวลง่ายอยู่ก่อนเป็นมะเร็ง และถูกกระตุ้นด้วยปัญหาจากโรคมะเร็งและกระบวนการรักษา

การดูแลรักษาภาวะวิตกกังวล

  1. ประเมินอาการผู้ป่วยว่ามีความรุนแรงมากน้อยประการใด มีความกังวลหรือสงสัยประเด็นใดเป็นพิเศษ เริ่มต้นด้วยการให้คำปรึกษาในเรื่องที่คนไข้กลัวหรือกังวล เช่น
  • ในด้านตัวโรคมะเร็ง แนวทางการรักษาที่ทีมจะจัดการ และการพยากรณ์โรค
  • คนไข้บางรายมีปัญหาการตัดสินใจ อาจต้องช่วยชี้แจงข้อดีข้อเสียรวมถึงถามในสิ่งที่คนไข้และญาติเคยจินตนาการหรือคาดหวังไว้
  • อาการต่างๆ เช่นความปวด อาการคลื่นไส้ หายใจหอบเหนื่อย จัดการได้อย่างไรบ้าง
  • การรักษาด้วยยาหรือวิธีการต่างๆ มีผลอย่างไร มีอาการไม่พึงประสงค์อย่างไร
  • อาการอื่นๆ ที่อาจจะพบในภาวะวิตกกังวล เช่น นอนไม่หลับ ซึมเศร้า ท้อแท้ ใจหวิว กระวนกระวาย
  1. ใช้ยาในกลุ่ม anxiolytics เพื่อช่วยเหลืออาการต่างๆ ที่รบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เช่น กระวนกระวาย นอนไม่หลับ และรักษาอาการทางกาย อื่นๆที่พบร่วมด้วย

ตัวอย่างยา anxiolytics ที่แนะนำคือยาในกลุ่ม benzodiazepines ซึ่งควรใช้ระยะสั้น

  • Diazepam 2-10 มก. ในกรณีที่นอนไม่หลับ หรือให้เป็นยาฉีด 5-10 มก. เข้าหลอดเลือดดำในกรณีฉุกเฉิน
  • Lorazepam 0.5-2 มก. ในกรณีที่นอนไม่หลับหรือต้องการเวลาออกฤทธิ์ที่สั้นกว่า diazepam หรือใช้ lorazepam 0.5-1 มก. วันละ 2 ครั้ง ในช่วงกลางวันถ้ามีอาการวิตกกังวลทั้งวัน

 

 

 

2.3 Depression

การป่วยและการทรมานจากโรคมะเร็งย่อมส่งผลต่อสุขภาพจิตของผู้ป่วย แต่อาจมีผู้คิดว่า ภาวะซึมเศร้า (depression) เป็นธรรมดาสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ไม่ถือว่าเป็นความผิดปกติ ซึ่งทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการช่วยเหลือดูแล ทั้งที่การรักษาภาวะซึมเศร้าเป็นเรื่องที่เพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยได้มาก และเป็นปัจจัยที่ช่วยให้อาการปวดดีขึ้น หากปล่อยให้ผู้ป่วยซึมเศร้าต่อไปจะส่งผลเสียต่อความร่วมมือในการรักษา ควบคุมอาการปวดได้ไม่ดีและมีการพยากรณ์โรคที่แย่ลง

อาการของภาวะซึมเศร้าหลายอาการที่แสดงออกทางร่างกาย เช่น เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย จะซ้อนทับกับอาการของโรคมะเร็ง การประเมินว่าผู้ป่วยมะเร็งเป็นโรคซึมเศร้าหรือไม่ จึงมุ่งพิจารณาในเรื่อง อารมณ์และการแสดงออกของอารมณ์ เช่น รู้สึกเศร้า สิ้นหวัง ร้องไห้บ่อย หรือหงุดหงิดใจมากขึ้น ไม่สามารถมีความสุขเพลิดเพลินกับเรื่องใดได้ ขาดสมาธิในการทำกิจกรรมต่างๆ คิดวกวนไปมากับเรื่องที่ทำให้รู้สึกผิด ไร้คุณค่าหรือรู้สึกแย่ บางครั้งอาจพบภาวะซึมเศร้าร่วมกับภาวะวิตกกังวล หรือร่วมกับอาการหลงผิดและประสาทหลอนได้ (depression with psychotic feature)

สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง นอกจากเรื่องจิตใจแล้ว ยังมีปัจจัยทางชีวภาพหลายอย่างที่อาจกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดภาวะซึมเศร้า ได้แก่ การใช้ยาในกลุ่ม corticosteriods การใช้ยาเคมีบำบัดบางชนิด (vincristine, vinblastine, asparaginase, intrathecal metrotrexate, interferon,interleukin) ภาวะแทรกซ้อนของมะเร็งในสมอง การให้รังสีรักษาบริเวณสมอง หรือ paraneoplastic syndrome จึงควรพิจารณาสาเหตุที่เป็นไปได้เหล่านี้ด้วย

การประเมินภาวะซึมเศร้า

ภาวะซึมเศร้าที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งอาจไม่เทียบเท่ากับการวินิจฉัย major depressive disorder ตามเกณฑ์วินิจฉัยของ DSM-IV ของทางจิตเวช แต่ก็ยังจำเป็นต้องได้รับการดูแลมากกว่าผู้ที่ไม่มีภาวะนี้ พบว่าการประเมินภาวะซึมเศร้าด้วยเครื่องมือแบบวัด Hospital Anxiety Depression Scale ฉบับภาษาไทย (Thai HADS) (ตารางที่ 7) เป็นเครื่องมือที่เหมาะสมสำหรับภาวะซึมเศร้าและวิตกกังวลในผู้ป่วยโรคทางกาย เพราะมีจำนวนข้อไม่มากและ sensitivity/specificity ดี และตัดหัวข้อการประเมินที่เป็นอาการทางกายซึ่งเกี่ยวข้องกับตัวโรคมะเร็งออกไป

 

 

 

 

 

 

ตารางที่ 7 แบบสอบถาม Hospital Anxiety and Depression Scale ฉบับภาษาไทย (Thai HADS)

อารมณ์ความรู้สึกเป็นส่วนสำคัญส่วนหนึ่งของการเจ็บป่วย ถ้าผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยเข้าใจสภาพ อารมณ์ความรู้สึเหล่านี้ของท่าน ก็จะสามารถให้การช่วยเหลือ และดูแลท่านได้ดียิ่งขึ้นแบบสอบถามชุดนี้มีจุดมุ่งหมายที่จะช่วยให้ผู้ดูแลรักษาท่าน เข้าใจอารมณ์ความรู้สึกของท่านในขณะเจ็บป่วยได้ดีขึ้นกรุณาอ่านข้อความแต่ละข้อ และทำเครื่องหมายถูก ในช่องคำตอบที่ใกล้เคียงกับความรู้สึกของท่านในช่วง 1 สัปดาห์ที่ผ่านมามากที่สุด และกรุณาตอบทุกข้อ
1.ฉันรู้สึกตึงเครียด

 

 เป็นส่วนใหญ่

 บ่อยครั้ง

 เป็นบางครั้ง

 ไม่เป็นเลย

2. ฉันรู้สึกเพลิดเพลินใจกับสิ่งต่างๆ ที่ฉันเคยชอบได้

 เหมือนเดิม

 ไม่มากเท่าแต่ก่อน

 มีเพียงเล็กน้อย

 เกือบไม่มีเลย

3. ฉันมีความรู้สึกกลัว คล้ายกับว่ากำลังจะมีเรื่องไม่ดีเกิดขึ้น

 มี และค่อนข้างรุนแรงด้วย

 มี แต่ไม่มากนัก

 มีเพียงเล็กน้อย และไม่ทำให้กังวลใจ

 ไม่มีเลย

4. ฉันสามารถหัวเราะและมีอารมณ์ขันในเรื่องต่างๆได้

 เหมือนเดิม

 ไม่มากนัก

 มีน้อย

 ไม่มีเลย

5. ฉันมีความคิดวิตกกังวล

 

 เป็นส่วนใหญ่

 บ่อยครั้ง

 เป็นบางครั้ง แต่ไม่บ่อย

 นานๆครั้ง

6. ฉันรู้สึกแจ่มใสเบิกบาน

 

 ไม่มีเลย

 ไม่บ่อยนัก

 เป็นบางครั้ง

 เป็นส่วนใหญ่

7. ฉันสามารถทำตัวตามสบาย และรู้สึกผ่อนคลาย

 ได้ดีมาก

 ได้โดยทั่วไป

 ไม่บ่อยนัก

 ไม่ได้เลย

8. ฉันรู้สึกว่าตัวเองคิดอะไร ทำอะไร เชื่องช้าลงกว่าเดิม

 เกือบตลอดเวลา

 บ่อยมาก

 เป็นบางครั้ง

 ไม่เป็นเลย

9. ฉันรู้สึกไม่สบายใจ จนทำให้ปั่นป่วนในท้อง

 

 ไม่เป็นเลย

 เป็นบางครั้ง

 ค่อนข้างบ่อย

 บ่อยมาก

10. ฉันปล่อยเนื้อปล่อยตัว ไม่สนใจตนเอง

 

 ใช่

 ไม่ค่อยใส่ใจเท่าที่ควร

 ใส่ใจน้อยกว่าแต่ก่อน

 ยังใส่ใจตนเองเหมือนเดิม

11. ฉันรู้สึกกระสับกระส่าย เหมือนกับจะอยู่นิ่งๆ ไม่ได้

 เป็นมากทีเดียว

 ค่อนข้างมาก

 ไม่มากนัก

 ไม่เป็นเลย

12. ฉันมองสิ่งต่างๆในอนาคต ด้วยความเบิกบานใจ

 มากเท่าที่เคยเป็น

 ค่อนข้างน้อยกว่าที่เคยเป็น

 น้อยกว่าที่เคยเป็น

 เกือบจะไม่มีเลย

13. ฉันรู้สึกผวาหรือตกใจขึ้นมาอย่างกระทันหัน

 

 บ่อยมาก

 ค่อนข้างบ่อย

 ไม่บ่อยนัก

 ไม่มีเลย

14. ฉันรู้สึกเพลิดเพลินไปกับการอ่านหนังสือ ฟังวิทยุ หรือดูโทรทัศน์หรือกิจกรรมอื่นๆที่เคยเพลิดเพลินได้

 เป็นส่วนใหญ่

 เป็นบางครั้ง

 ไม่บ่อยนัก

 น้อยมาก

การคิดคะแนน     ข้อ 1, 3, 5, 6, 8, 10, 11, 13 ให้คะแนนแบบ 3 2 1 0 ตามลำดับ

ข้อ 2, 4, 7, 9, 12, 14 ให้คะแนนแบบ 0 1 2 3 ตามลำดับ

อาการวิตกกังวล คิดคะแนนข้อคี่ทั้งหมด (1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) รวมกัน

อาการซึมเศร้า คิดคะแนนข้อคู่ทั้งหมด (2, 4, 6, 8, 10, 12, 14) รวมกัน

ในอาการแต่ละด้าน ใช้จุดตัดคะแนนที่ > 11

 

การดูแลรักษาภาวะซึมเศร้า

ควรเริ่มต้นโดยประเมินการรับรู้สติของผู้ป่วยและความเปลี่ยนแปลงในช่วงวัน บ่อยครั้งที่พบว่าในผู้ป่วยมะเร็งที่ดูซึมลงไม่ใช่เป็นภาะซึมเศร้าแต่เป็น delirium (ดูภาคผนวก 2.4 Delirium)

ภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยมะเร็งกว่าครึ่งหนึ่งเทียบได้กับวินิจฉัยทางจิตเวชที่เรียกว่า adjustment disorder ซึ่งการดูแลรักษาไม่ได้แตกต่างกับภาวะอื่นๆ เช่น ทุกข์ใจ (distress) คือประเมินปัญหาของผู้ป่วยในองค์รวม ให้คำปรึกษา ช่วยเหลือทางจิตสังคม และรักษาอาการทางกายต่างๆ ที่รบกวนผู้ป่วย (ดูภาคผนวก 2.1 Distress)

ถ้าผู้ป่วยมีอาการนอนไม่หลับเพราะมีความวิตกกังวล หรือเมื่อประเมินด้วยเครื่องมือ Thai HADS แล้วมี anxiety score สูง ให้ดูการรักษาแบบภาวะวิตกกังวลร่วมด้วย (ดูภาคผนวก 2.2 Anxiety)

หลังจากการช่วยเหลือทางจิตสังคมดีแล้ว ถ้าผู้ป่วยรู้สึกซึมเศร้า ไม่รู้สึกมีความสุขในการทำกิจกรรมระหว่างวัน อาจลองให้ยารักษา เมื่อจะพิจารณาใช้ยา antidepressants ในผู้ป่วยมะเร็ง ควรคำนึงถึงเรื่องอาการไม่พึงประสงค์และอัตร-กิริยาระหว่างยาด้วย นอกจากนี้ยา antidepressants ใช้เวลาประมาณ 2 สัปดาห์ในการออกฤทธิ์ ถ้าผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตสูง การใช้ยาอาจไม่มีประโยชน์ ยา antidepressants ที่แนะนำดังแสดงในตารางที่ 8

 

 

ตารางที่ 8 Antidepressants ที่แนะนำในการรักษาซึมเศร้า

Antidepressants ขนาดยา อาการไม่พึงประสงค์/

ข้อควรระวัง

ข้อดี
Amitriptyline,

nortriptyline

ขนาดสูง 100-150 มก. ก่อนนอน

 

มีฤทธิ์ anticholinergic เช่น ปากคอแห้ง ปัสสาวะไม่ออก นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดความดันต่ำขณะลุกขึ้นยืน (postural hypotension) อันตรายสูงถ้ารับประทานจำนวนมาก ช่วยได้ดีเรื่องอาการนอน วิตกกังวลและเบื่ออาหาร และ ขนาดต่ำ 10-50 มก. ไม่มีผลในการรักษาซึมเศร้า แต่มีผลรักษา neuropathic pain
Fluoxetine 20-40 มก. วันละ  1 ครั้ง ตอนเช้า ควรเริ่มที่ 10 มก. เพื่อลดอาการไม่พึงประสงค์ อาการไม่พึงประสงค์เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ควรระมัดระวังเมื่อใช้ร่วมกับยาอื่นเพราะ fluoxetine สามารถยับยั้งเอนไซม์ CYP2D6 จึงมีอันตรกิริยากับยาหลายชนิด อาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่ายาในกลุ่ม TCAs
Sertraline 25-50 มก. วันละ  1 ครั้ง ตอนเช้าถ้ารู้สึกง่วงมาก สามารถย้ายมาเป็นมื้อก่อนนอน เหมือน fluoxetine อาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่ายาในกลุ่ม TCAs

อันตรกิริยากับยาอื่นน้อยกว่า fluoxetine

Escitalopram 5-10 มก.วันละ  1 ครั้ง ตอนเช้า ถ้ารู้สึกง่วงมาก สามารถย้ายมาเป็นมื้อก่อนนอน เหมือน fluoxetine อาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่ายาในกลุ่ม TCAs

อันตรกิริยากับยาอื่นน้อยกว่า fluoxetine

Mitrazepine 15-30 มก. ก่อนนอน ยานี้มีฤทธิ์ง่วงมาก ช่วยให้นอนหลับ และเพิ่มความอยากอาหาร
Duloxetine 30-60 มก. ตอนเช้า สามารถยับยั้งเอนไซม์ CYP2D6 จึงมีอันตรกิริยากับยาหลายชนิด เสริมผลการรักษา neuropathic pain แต่มีอาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่า TCAs
Methylphenidate 5-10 มก. ตอนเช้าและกลางวัน อาจทำให้อยากอาหารน้อยลง เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ง่วงซึมจาก opioids หรือมีอาการอ่อนเพลียจากโรคมะเร็ง

ยานี้ไม่ใช่ antidepressants โดยตรงแต่จะเห็นผลว่ายานี้ทำให้ผู้ป่วยดูสดชื่นและตื่นตัวขึ้นเร็วกว่ายาในกลุ่มอื่น หรือใช้เสริมฤทธิ์ของ antidepressants

 

การส่งปรึกษาจิตแพทย์

การส่งปรึกษาจิตแพทย์หรือทีมสุขภาพจิตขึ้นกับหลายปัจจัย ถ้าพบว่าผู้ป่วยมีปัญหามากหรือรักษาแล้วไม่ดีขึ้นหรือทีมผู้รักษาไม่มั่นใจสามารถส่งปรึกษาได้ หรือถ้ามีผู้ที่ได้รับการฝึกอบรมทางสุขภาพจิตอยู่ในทีมดูแลรักษามะเร็งจะช่วยได้มาก

 

 

ความคิดอยากตายและการฆ่าตัวตาย

พบว่าผู้ป่วยมะเร็งมีความเสี่ยงในการฆ่าตัวตายสูงกว่าประชากรปกติ 2 เท่า ความทรมานจากอาการปวดและอาการอื่นๆ ที่รักษาได้ไม่ดีเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุด ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ อยู่ในระยะที่ป่วยหนัก การมีภาวะซึมเศร้า    ความสิ้นหวัง ภาวะสับสน มีการสนับสนุนทางสังคมน้อย

ประวัติที่สนับสนุนความเสี่ยงได้แก่ ประวัติการฆ่าตัวตายก่อนหน้านี้ ประวัติการสูญเสียในช่วงเวลาใกล้เคียง ประวัติการใช้สารเสพติด ประวัติความเจ็บป่วยโรคทางจิตเวชอื่นๆ และประวัติการฆ่าตัวตายในครอบครัว

ที่จริงแล้วความคิดอยากตายพบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็ง เพราะมีความหมายทางจิตใจว่าเป็นทางออกของความทุกข์ทรมานหรือหมายถึงผู้ป่วยยังสามารถควบคุมชีวิตตนเองได้ ผู้ป่วยอาจแสดงออกด้วยการขอร้องแพทย์ให้ทำ euthanasia หรือผู้ป่วยอาจทำการฆ่าตัวตายด้วยการใช้ยาเกินขนาด เช่น ยาแก้ปวดหรือยานอนหลับที่ได้รับจากแพทย์   ในรายที่คิดว่าเสี่ยงจึงต้องทำการควบคุม ไม่ควรให้ผู้ป่วยเก็บยาไว้เองทั้งหมด

การถามถึงความคิดและวิธีการที่อยากฆ่าตัวตายและให้ผู้ป่วยได้พูดคุยถึงความรู้สึกและเรื่องที่ทุกข์ใจ มักให้ผล-ดีกว่าการเลี่ยงไม่สื่อสารหรือให้ข้อมูลใดๆ เพราะผู้ป่วยได้ระบายและมีคนเห็นอกเห็นใจ และผู้รักษาควรทำการประเมินสภาพทางจิต ประเมินความทุกข์ทรมานจากอาการทางกาย เช่น อาการปวดด้วย หากทำรักษาอาการทางกายได้ดีและให้การสื่อสารต่างๆ เต็มที่แล้ว ผู้ป่วยยังมีความคิดอยากฆ่าตัวตายอย่างชัดเจน ควรส่งปรึกษาจิตแพทย์หรือทีมสุขภาพจิต รวมทั้งจัดการลดความเสี่ยง เช่นเฝ้าระวังใกล้ชิดขึ้น เก็บข้าวของที่ผู้ป่วยอาจนำไปเป็นอุปกรณ์ฆ่าตัวตาย ย้ายตำแหน่งของเตียงคนไข้ให้อยู่ในจุดที่ดูแลได้ปลอดภัยขึ้น

 

 

2.4 Delirium

ภาวะสับสน (delirium) เป็นภาวะที่การทำงานของสมองเสียไป โดยแสดงออกเป็นความผิดปกติของวงจรการนอนการตื่น การรับรู้สติ สมาธิจดจ่อกับสิ่งเร้า รูปแบบความคิด การรับรู้ตามจริง ความทรงจำ อารมณ์ และพฤติกรรม โดยอาการที่มักตรวจพบได้ชัดเจนคือ ความสับสนในเรื่องวัน เวลา สถานที่และตัวบุคคล (disorientation) และมีความแปรปรวนของการรับรู้ในระหว่างวัน (fluctuation of consciousness) เช่น อาการเป็นมากตอนกลางคืนแต่ตอนเช้าปกติ ภาวะนี้พบได้ประมาณร้อยละ 15-20 ของผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาตัวในโรงพยาบาล และพบได้สูงขึ้นเรื่อยจนถึงร้อยละ 85 ในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย

สาเหตุที่สมองทำงานเสียไปนั้น เกิดได้จากปัญหาภายในระบบประสาทส่วนกลางโดยตรง เช่น มีเซลล์มะเร็งแทรกซึม ได้รับการฉายรังสี โรคหลอดเลือดสมองหรือจากปัจจัยนอกระบบประสาทส่วนกลางที่ไปรบกวนการทำงานของระบบส่วนกลางเช่น ยาที่ใช้รักษาโดยเฉพาะยาแก้ปวด ปัญหาของระบบอื่นๆของร่างกาย การติดเชื้อ หรือภาวะสมองเสื่อมที่มีอยู่ก่อน

สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่

  • Hypercalcemia
  • Hypoglycemia
  • Hyponatremia
  • Renal failure
  • Liver failure
  • Cerebral tumor, primary or secondary
  • Cerebrovascular disease or transient ischemic attack (TIA)
  • Infection
  • Hypoxia

 

  • Drug-related causes
    • Opioids
    • Corticosteroids and withdrawal
    • Alcohol and withdrawal
    • Benzodiazepine and withdrawal
    • Antidepressants
    • ยาอื่นๆ เช่น digoxin , lithium , หรือยาอื่นๆ ที่อาจมีผลต่อสมอง

 

หัวข้อในการประเมิน

  1. ประวัติผู้ป่วยก่อนหน้าจะมีอาการสับสน (baseline/pre-morbid cognitive impairment) ประวัติ sensory impairment และการรักษาที่เกี่ยวข้อง เช่น แว่นตาหรือเครื่องช่วยฟัง
  2. ยาหรือการรักษาที่ได้รับอยู่ มีความสัมพันธ์กับเวลาของอาการอย่างไร
  3. อาการต่างๆ เช่น อาการปวด อาการเหนื่อย อาการไข้หรือขาดน้ำ
  4. การตรวจทางห้องปฎิบัติการพื้นฐานในภาวะที่สงสัย

การประเมินอาการด้านต่างๆ

  • Orientation: ผู้ป่วยสับสนเรื่องเวลา (เช้า, บ่าย, เย็น, กลางวัน, กลางคืน) สถานที่ และบุคคล จำบุคคลผิด
  • Psychomotor activity: อาจะเป็นได้ทั้ง ดูกระวนกระวาย (hyperactive) หรือดูซึม (hypoactive) หรือ สลับเปลี่ยนอาการไปมาในระยะหว่างวัน (fluctuation)
  • Attention: ผู้ป่วยดูวอกแวก หันมองไปมา ไม่สามารถจดจ่อกับการสนทนาได้ ไม่ติดตามเรื่องราวในการสนทนา อารมณ์ขึ้นๆ ลงๆ ดูแปรปรวน เปลี่ยนแปลงเร็วมากกว่าปกติ
  • Perception: เกิดอาการประสาทหลอนได้หลายรูปแบบ เช่น ได้ยินเสียงหูแว่ว (auditory hallucination) หรือ มองเห็นภาพหลอน (visual hallucination) หรือรู้สึกมีอะไรไต่ตามตัว (tactile hallucination)
  • Thinking: ความคิดที่สังเกตจากการสนทนา จะไม่เป็นระบบเหมือนปกติ พูดจาวกวน ไม่เชื่อมโยงกับเรื่องที่กำลังสนทนา มีวิธีคิดและการใช้เหตุผลแปลกๆ  อาจไม่สามารถบอกความต้องการหรือความคิด ความรู้สึกของตนเองได้ บางครั้งตีความเรื่องราวต่างๆ ผิดไปจากความจริง เช่น หวาดระแวง โดยอาจมีอาการหลอนร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
  • Memory: จำเหตุการณ์ระยะใกล้ๆ ไม่ได้ เช่น อยู่โรงพยาบาลมากี่วัน ต้องมาโรงพยาบาลเพราะอะไร เมื่อวานเกิดอะไรขึ้น จำเรื่องที่พูดไปก่อนหน้านี้ไม่ได้ แต่ความจำในอดีตระยะยาวอาจไม่เสีย                                                       แผ่นแปะฝ่าเท้า

การดูแลรักษา

การดูแลรักษาภาวะนี้ขึ้นกับการหาสาเหตุต่างๆ ที่เป็นไปได้ ในผู้ป่วยมะเร็งอาจพบได้หลายสาเหตุหรืออาจเป็นสาเหตุที่ไม่สามารถแก้ไขได้จากตัวโรค จึงควรค่อยๆ ปรับไปทีละปัจจัยคือ

  • หยุดยาทุกตัวที่อาจเป็นสาเหตุ คงไว้แต่ยาที่จำเป็น เช่นยาแก้ปวด เนื่องจากอาการจากความปวดแยกได้ยากจากภาวะสับสน
  • รักษาและป้องกันภาวะขาดน้ำ และ อิเลคโตรไลต์ผิดปกติ
  • หาสาเหตุการติดเชื้อในระบบต่างๆ และให้การรักษา
  • ผู้ป่วยควรมีระดับการไหลเวียนโลหิตและการหายใจที่เพียงพอ
  • รักษาอาการต่างๆ เช่น อาการปวด
  • ดูแลการใช้ชีวิตประจำวัน เวลานอน หรือการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ
  • ประเมินและปรับปรุงภาวะโภชนาการ
  • ปรับสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม ไม่มีกิจกรรมหรือเสียงรบกวน มีแสงสว่างตามเวลาธรรมชาติ (หรือสว่างมากพอในรายที่ผู้ป่วยระแวงหรือเห็นภาพหลอน) มีญาติหรือคนที่ผู้ป่วยรู้จักเฝ้า มีนาฬิกาหรือปฎิทินเพื่อให้ผู้ป่วยดู มีข้าวของที่ผู้ป่วยคุ้นเคยใช้ประจำ ไม่ใช้ physical restraint ถ้าไม่จำเป็น
  • ป้องกันพฤติกรรมที่มีความเสี่ยง เช่น ลงจากเตียงเอง ดึงสายต่างๆ เก็บวัตถุที่อาจเกิดอันตรายให้พ้นมือ เฝ้าระวังผู้ป่วยหนีออกจากที่พักขณะสับสน

การใช้ยาเพื่อแก้อาการสับสนคือ ยากลุ่ม antipsychotics ที่แนะนำได้แก่

  1. Haloperidol ประมาณ 0.5-5 มก./วัน โดยการรับประทาน หรือ 0.5-2 มก. ทุก 6 ชั่วโมง ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อ ถือเป็นยาอันดับแรก อาการไม่พึงประสงค์ที่ต้องระวังคืออาการ extrapyramidal symptoms ต่างๆ และต้องประเมิน QTc prolongation ในผู้ป่วยโรคหัวใจ
  2. Risperidone ขนาด 0.25-1 มก. รับประทานวันละ 1-2 ครั้ง
  3. Quetiapine ประมาณ 12.5-50 มก./วัน โดยการรับประทาน มีฤทธิ์ง่วงกว่า haloperidol และไม่มีในรูปยาฉีด
  4. Olanzapine ขนาด 2.5-5 มก. รับประทานวันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน

นอกจากนี้การสื่อสารกับญาติและสื่อสารในทีมผู้รักษาเป็นเรื่องจำเป็น เพราะผู้ป่วยที่เกิดภาวะนี้จะมีพฤติกรรมแปลกไปจากเดิม ดูน่าเป็นห่วงและคล้ายโรคทางจิตหลายชนิด (ต่างกันตรงที่ความขึ้นลงของอาการอย่างแปรปรวนและเป็นอย่างกระทันหัน) จึงควรให้ข้อมูลเพื่อลดความกังวลว่า ขณะนี้ผู้ป่วยเพียงแต่กำลังสับสน สามารถรักษาภาวะนี้ดีขึ้นได้ จากการแก้สาเหตุและให้ยาควบคุมอาการ

หากผู้ป่วยมีพฤติกรรมที่ดูวุ่นวายขึ้นมาก แปรปรวนมาก หรือไม่แน่ใจเรื่องการประเมินและการใช้ยา antipsychotics ในการรักษา แพทย์เจ้าของไข้สามารถปรึกษาจิตแพทย์เพื่อร่วมรักษาได้

 

 

 

 

การสื่อสารและการให้ความรู้ ภาคผนวก 3

 

การสื่อสารที่ดี และการให้ความรู้เป็นสิ่งจำเป็นที่ควรให้กับผู้ป่วยทุกราย การให้คำปรึกษาในเรื่องที่ผู้ป่วยวิตกกังวล อาจช่วยลดภาวะวิตกกังวลในเบื้องต้นได้

3.1 บทบาทและหน้าที่ของผู้ป่วยและญาติ

บทบาทและหน้าที่ของผู้ป่วยและญาติที่สำคัญที่ควรแจ้งมีดังนี้

  1. ใช้ยาแก้ปวดตามที่ระบุไว้ตามหน้าซองยาอย่างเคร่งครัด
  2. จดบันทึกการใช้ยาแก้ปวด เช่น เวลาและขนาดที่ใช้ยาตามเวลา (around the clock) เวลาและขนาดที่ใช้ยาแก้ปวดที่ใช้เพิ่ม (rescue dose)
  3. จดบันทึกอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นและวิธีแก้ไขที่ผู้ป่วยใช้ เช่น อาเจียน ผู้ป่วยจึงรับประทานยา ondansetron
  4. นับจำนวนยาแก้ปวด และยาทุกชนิดที่ใช้ และนำมาพบแพทย์ด้วยทุกครั้ง
  • ทำให้ประเมินการใช้ยาของผู้ป่วยได้ เช่น เหลือมากกว่าที่ควรเป็น อาจเกิดจากผู้ป่วยกินยาไม่ครบตามเวลา หรือยาหมดก่อนกำหนด อาจเกิดจากผู้ป่วยเพิ่มขนาดยาตามเวลาด้วยตนเองเนื่องจากขนาดที่แพทย์สั่งอาจไม่เพียงพอ หรือผู้ป่วยรับประทาน rescue dose มากกว่าที่แพทย์คาดคะเน
  • การนับยาที่เหลือจะช่วยให้สั่งยาเพิ่มเท่าที่สมควร ไม่สั่งซ้ำๆ จนผู้ป่วยได้ยาจำนวนมากเกินไป ยาที่ได้รับมากเกินควรอาจไม่ได้ใช้จนหมดอายุได้ซึ่งเป็นการสิ้นเปลือง
  1. ไม่ควรนำยาออกจากซองที่มีชื่อยาหรือนำยาหลายชนิดมาไว้ในซองเดียวกัน

 

 

 

3.2 ความเข้าใจเกี่ยวกับการใช้ยา opioids

มีความเชื่อที่คลาดเคลื่อนหลายข้อเกี่ยวกับการใช้ opioids รักษาอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็ง เช่นบุคลาการทางการแพทย์มักเชื่อกันว่า การสั่งยา opioids เป็นการทำให้ผู้ป่วยติดยาเสพติด ส่วนทางผู้ป่วยและญาติก็กังวลใจเมื่อต้องใช้ยาในกลุ่มนี้ ดังนั้นจึงควรได้รับการปรับความเข้าใจตั้งแต่เมื่อเริ่มรักษาในประเด็นต่อไปนี้

  1. 1.       ยากลุ่มนี้ถูกมองทางลบว่าเป็นยาเสพติด

นโยบายทางภาครัฐต้องการแก้ไขปัญหายาเสพติด จึงเกิดการรณรงค์และพลอยควบคุมการสั่งยาในกลุ่ม opioids ไปด้วย แต่ที่จริงแล้ว opioids ไม่ใช่ยาเสพติดเหมือนฝิ่นและเฮโรอีน เป็นเพียงยาในกลุ่มควบคุมพิเศษเพราะอาจมีผู้นำไปใช้ในทางที่ผิดนอกจากการสั่งจ่ายของแพทย์ จากสถิติที่ผ่านมาทั่วโลก มีโอกาสต่ำมากที่ผู้ป่วยมะเร็งจะได้รับวินิจฉัยว่าเสพติดยาแก้ปวด opioids ความกลัว opioids โดยขาดเหตุผล (opiophobia) จึงเป็นอุปสรรคสำคัญในการพัฒนาการดูแลรักษาอาการปวดจากโรคมะเร็ง ปัจจุบันพบว่าความสะดวกในการเข้าถึงยา opioids สำหรับผู้ป่วยมะเร็งและปริมาณการสั่งใช้ยา opioids ในการบำบัดความปวดที่สูงขึ้นกลับเป็นตัวชี้วัดคุณภาพและความก้าวหน้าในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายในระดับนานาชาติ

  1. 2.       สาเหตุที่ทำให้บุคลากรทางการแพทย์คิดว่าผู้ป่วยติดยา
  • ผู้ป่วยร้องขอยาในปริมาณที่บุคลากรทางการแพทย์เห็นว่ามากเกินไป หรือขอบ่อยเกินไป

ระดับยาที่เหมาะสมนั้นขึ้นกับหลายปัจจัย ทั้งชนิดของความปวด ระดับความรุนแรงของพยาธิสภาพ รวมทั้งความแตกต่างของผู้ป่วยแต่ละรายในเชิง pharmacokinetics และ pharmacodynamics การสั่งยาจึงไม่สามารถมีระดับยาที่ตายตัวได้ ต้องปรับระดับยาโดยดูจากผลการตอบสนองของผู้ป่วย เมื่อผู้ป่วยขอยาเพิ่มจึงไม่ใช่เพราะเสพติดยา แต่เป็นระดับยาที่ได้ยังไม่เพียงพอต่อการระงับปวด (inadequate treatment) ไม่มีความจำเป็นต้องให้ผู้ป่วยทนปวด หรือมีความปวดระดับรุนแรงจึงค่อยใช้เพื่อจะได้ไม่กลายเป็น “คนติดยา” อย่างที่เคยเชื่อกัน

  • ไม่สามารถลดขนาดการใช้ยาลงได้ หยุดใช้แล้วกระวนกระวายเหมือนลงแดง ต้องใช้ไปเรื่อยๆ และเพิ่มขนาดยาขึ้น

ยาที่ออกฤทธิ์กับระบบประสาททุกชนิดสามารถเกิด physical dependence คือมี tolerance และ withdrawal symptoms ได้เมื่อหยุดยาอย่างทันที แต่ physical dependence ไม่ใช่นิยามของภาวะเสพติดยา เป็นกลไกตามปกติในผู้ที่ใช้ยาทุกราย รวมทั้งต้นเหตุของอาการปวดของผู้ป่วยโรคมะเร็งโดยมากมักไม่ทุเลา หากยังทวีความรุนแรงมากขึ้น อาจจำเป็นที่ต้องใช้ยาแก้ปวดเพิ่มขึ้นด้วย และพบว่าในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งจะมีโอกาสเกิด physical tolerance และ psychological dependence กับยา กลุ่มนี้ต่ำ

 

 

  • ยามีผลต่อสุขภาพจิตผู้ป่วย ดูเหมือนเคลิ้มๆ มีความสุข

Opioids แต่ละตัวมีผลต่อความรู้สึกดีและผ่อนคลายต่างกันไปร่วมกับการที่ผู้ป่วยหายปวดย่อมมีความสุขมากยิ่งขึ้น ไม่ควรสรุปว่าผู้ป่วยใช้ยาเพราะอยากมีความสุขเพราะจุดมุ่งหมายในการสั่งยาคือรักษาอาการปวด ผู้ป่วยขอยาเพราะอยากหายปวดมิใช่อยากยา

  • ผู้ป่วยเคยมีประวัติติดสารเสพติดมาก่อน

ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่เคยมีประวัติติดสารเสพติดอื่นๆ มาก่อนเมื่อพบว่าเป็นโรคมะเร็งและมีอาการปวดแล้ว การรักษาก็ยังคงเป็นไปตามหลักการปกติ มิควรให้น้อยกว่าปกติดังที่เข้าใจกัน การให้ยาต่ำกว่าขนาดปกติทำให้ผู้ป่วยไม่หายปวดและยังแสดงพฤติกรรมไม่พึงประสงค์กับทีมผู้รักษามากขึ้น ในทางกลับกัน ผู้ป่วยอาจต้องใช้ยาปริมาณยาในขนาดที่สูงกว่าปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเคยติดเฮโรอีนเพราะสมองผู้ป่วยอาจชินกับระดับ opioids ที่สูงมาก่อนได้รับยาแก้ปวดและมีแนวโน้มทนต่อความปวดได้ต่ำ

  • ความเชื่อที่ว่า opioids จะกดการหายใจ ทำให้ผู้ป่วยตายเร็วขึ้นได้

อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นจากการใช้ opioids สามารถป้องกันได้เมื่อมีการเฝ้าระวังที่ดี โดยทั่วไปก่อนจะเกิดอาการกดการหายใจจะมีอาการต่างๆ ให้สังเกตก่อน เช่น ง่วงซึมหรือมึนงง ผู้ป่วยก็มักจะไม่ได้รับยาเพิ่มอีก นอกจากนี้อาจเกิดจากภาวะอื่นๆ เช่น ขาดน้ำ อวัยวะทำงานล้มเหลว ติดเชื้อ ที่เสริมให้อาการไม่พึงประสงค์ของยามากขึ้นจนกดการหายใจได้ บางครั้งความเชื่อนี้อาจจะเกิดจากการสังเกตว่าผู้ป่วยที่ได้ opioids มักเสียชีวิตอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่วัน แต่ที่จริงเกิดจากการที่ผู้ป่วยมะเร็งในช่วงวันสุดท้ายของชีวิตมักมีอาการปวดหรือหายใจเหนื่อยที่รุนแรง เลยจำเป็นต้องใช้ opioids เพื่อรักษามากกว่าและไม่ควรสรุปว่าเสียชีวิตเพราะการใช้ opioids

  • ความเชื่อที่ว่าผู้ป่วยมะเร็งติดยาก็ไม่เป็นไร เพราะเวลาในชีวิตก็เหลือน้อยอยู่แล้ว

นิยามของการติดสารเสพติด คือ การแสวงหาสารเสพติดมาเสพโดยไม่สามารถควบคุมการใช้ได้แม้รู้ว่าเกิดโทษ นำไปสู่ปัญหาในการใช้ชีวิตและฝ่าฝืนกฎหมายของสังคม ซึ่งไม่ตรงกับผู้ป่วยมะเร็งที่ใช้ยา opioids อย่างมีจุดมุ่งหมายภายใต้การควบคุมดูแลของแพทย์เพื่อระงับปวด ช่วยให้ผู้ป่วยใช้เวลาในชีวิตอันจำกัดอย่างมีความหมายต่อไปได้ ผู้ป่วยจึงไม่ถือว่าเป็นผู้ติดยาแต่อย่างใด

 

นอกจากทัศนคติที่ถูกต้องของทีมผู้รักษาแล้ว ควรประเมินทัศนคติที่มีต่อ opioids ในผู้ป่วยและญาติด้วย เพื่อชี้แจงปรับความเข้าใจให้ตรงกันเพื่อประโยชน์สูงสุดในการรักษา
 

การรักษาเฉพาะของความปวดจากมะเร็งที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ ภาคผนวก 4

 

4.1 Neuropathic cancer pain (NCP)

ภาวะปวดเหตุพยาธิสภาพประสาทในผู้ป่วยมะเร็ง (neuropathic cancer pain) เป็นภาวะที่สำคัญที่ทำให้การบำบัดรักษาความปวดจากมะเร็งได้ผลไม่ดีนัก พบได้ราวร้อยละ 19-39 โดยอาจเป็นอาการเริ่มต้นของมะเร็งหรือเกิดภายหลังก็ได้

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากมะเร็งกดเบียดส่วนต่างๆของระบบประสาท เช่น เส้นประสาท ข่ายประสาท รากประสาท ไขสันหลัง สมอง โดยเกิดได้ในมะเร็งระยะต่างๆ นอกจากนี้อาจเกิดตามหลังผ่าตัด รังสีรักษา หรือเคมีบำบัด ตามรายละเอียดในตารางที่ 9

ความปวดลักษณะเฉพาะของ neuropathic pain ได้แก่ aching, burning, stabbing หรือ lancinating และอาจพบ paraesthesia, dysaesthesia, hyperalgesia หรือ allodynia

ตารางที่ 9 ภาวะปวดประสาทที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งที่พบบ่อย

Cancer-related neuropathic pain
  • Paraneoplastic neurological syndrome
  • Tumor metastasis infiltration or compression of the peripheral nervous system เช่น  nerves, plexus, cranial nerve
  • Tumor metastasis infiltration or compression of the central nervous system เช่น  spinal cord compression
  • อื่นๆ : metastatic cancer – induced bone pain, mixed pain
Cancer therapy-induced neuropathic pain
  • Chemotherapy – induced peripheral neuropathy เช่น  vincristine, oxaliplatin, taxane
  • Radiation treatment เช่น ploxopathies, tissue fibrosis, mucositis
  • Surgery เช่น postmastectomy pain, post thoracotomy pain, phantom limb pain
Cancer-associated pain
  • Postherpetic neuralgia

 

 

การประเมิน

  • ประเมินความปวดทุกองค์ประกอบ คือ ความรุนแรง ลักษณะ บริเวณที่ปวด การปวดร้าว เวลาของการปวด ปัจจัยที่ทำให้มีการปวด และการส่งผลต่อการปฏิบัติตนในชีวิตประจำวัน ทั้งนี้เพื่อช่วยในการวินิจฉัยกลุ่มอาการปวดเฉพาะ ติดตามอาการความปวดที่เป็นมากขึ้นและการตอบสนองต่อการรักษา และต้องประเมินความปวดอย่างสม่ำเสมอ และควรเขียนบันทึกความปวดที่เกิดขึ้นใหม่
  • หาสาเหตุว่าเกิดจากการกดทับเส้นประสาทหรือระบบประสาทส่วนที่สำคัญหรือไม่ ซึ่งต้องรีบแก้ไขทันที การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เช่น CT scan, MRI, electromyography  จะช่วยประเมินความผิดปกติทั้งทางระบบกายวิภาคและสรีรวิทยาของประสาทที่เกี่ยวข้อง ช่วยในการหาบริเวณที่มีการกดทับหรือพยาธิสภาพ และช่วยวางแผนการรักษาจำเพาะ  อย่างไรก็ตามควรเริ่มให้ยาแก้ปวดให้เร็วที่สุด แม้ว่ายังไม่ทราบผลการตรวจวินิจฉัยที่สมบูรณ์

การรักษา

  • การรักษาจำเพาะทางมะเร็ง

ได้แก่ การผ่าตัด รังสีรักษา และเคมีบำบัด เช่น รังสีรักษาตรงที่ก้อนเนื้อมะเร็งกดเส้นประสาทหรือระคายเคืองเส้นประสาท การผ่าตัด หรือรังสีรักษา ร่วมกับการให้สเตียรอยด์ในกรณีที่มะเร็งกดทับไขสันหลังหรือสมอง

  • การรักษาตามอาการ

ใช้แนวทางเวชปฏิบัติของ neuropathic pain ที่ไม่ได้เกิดจากมะเร็งมาประยุกต์ ซึ่งยาที่ใช้เป็นการรักษาลำดับแรก คือ กลุ่มยากันชักและยาต้านเศร้า ในรายที่มีชนิดของความปวดหลายชนิดร่วมกัน (mixed pain) ควรพิจารณายาที่มีฤทธิ์ต่างกันร่วมกัน เช่น antidepressants,  antiepileptics,  opioids, NSAIDs

  • ยาต้านเศร้า ใช้ได้ดีในการเป็นยาเสริม โดยเฉพาะอาการปวดต่อเนื่อง ได้แก่ tricyclic antidepressant (เช่น amytriptyline, nortriptyline) หรือกลุ่ม serotonin norepinephrine reuptake inhibitors  (เช่น venlafaxine และ duloxetine)
  • กลุ่มยากันชักที่ได้ผลดี เช่น  gabapentin และ pregabalin ส่วน phenytoin และ carbamazepine ผลไม่ชัดเจน
  • ยาอื่นๆเช่น lidocaine, mexiletine, ketamine มักไม่นิยมใช้เนื่องจากมีอาการไม่พึงประสงค์สูง  หากจำเป็นควรใช้โดยผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น
  • การใช้ intervention therapy (ได้แก่ neurostimulation, spical cord stimulation, neural blockade, neurolysis)  ยาทาเฉพาะที่ เช่น ครีม/เจล อาจใช้ในอาการปวดเฉพาะที่หลังผ่าตัด intrathecal opioids, clonidine เฉพาะรายที่การรักษาด้วยยาที่กล่าวมาก่อนหน้าไม่ได้ผล หรือไม่สามารถทนต่อยาได้

 

 

4.2 Cancer-induced bone pain (CIBP)

กระดูกเป็นอวัยวะที่โรคมะเร็งแพร่กระจายไปมากที่สุด ความปวดกระดูกจากมะเร็ง (Cancer-induced bone pain; CIBP) พบได้ประมาณร้อยละ 28-45 ของผู้ป่วยมะเร็งที่แพร่กระจายไปกระดูก1 โดยมีลักษณะเฉพาะแตกต่างจากความปวดประเภทอื่น คือ นอกจากจะมี background pain แล้ว ยังมี breakthrough pain บ่อยมาก ทั้งแบบ spontaneous rest pain และ incident pain  ที่มักคาดเดาไม่ได้ว่าจะเกิดเมื่อไร จึงรบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและดูแลรักษายากกว่า

การรักษาความปวดกระดูกจากโรคมะเร็งในปัจจุบัน ประกอบด้วย รังสีรักษา (external radiotherapy), ไอโซโทปกัมมันตรังสี (radioisotopes), การแก้ปวดปวดกลุ่ม opioids,  NSAIDs และ bisphosphonates

รังสีรักษา (external radiotherapy) ได้ผลบรรเทาความปวดในภาพรวม overall response ร้อยละ 58-59 และ complete response ร้อยละ 23-242 จึงควรส่งผู้ป่วยทุกรายที่ควบคุมความปวดด้วยยาแล้วได้ผลไม่ดีปรึกษาแพทย์รังสีรักษา3 และเนื่องจากการได้รับรังสีรักษาเพียงครั้งเดียว (single fraction) ได้ผลไม่ต่างจากการฉายหลายครั้ง (multiple fraction)2, 4 ผู้ป่วยที่มีระยะเวลารอดชีวิตสั้นหรือไม่สะดวกในการเดินทางมารับการรักษา ก็ยังได้ประโยชน์จากรังสีรักษา เพียงครั้งเดียว

ไอโซโทปกัมมันตรังสี (radioisotopes) ได้ผลบรรเทาความปวด complete relief เปรียบเทียบกับ placebo RR = 2.10 (95% CI =1.32 -3.35) โดยต้องระมัดระวังเม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือดลดลง5จึงควรส่งผู้ป่วยที่มีการกระจายไปกระดูกหลายแห่งและควบคุมความปวดด้วยยาแล้วได้ผลไม่ดี ปรึกษาแพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์3

ยาระงับปวดกลุ่ม opioids ได้ผลดีในการบรรเทา background pain แต่ยังมีปัญหาในกรณี breakthrough pain ที่มี rapid onset ซึ่งอาจจำเป็นต้องพึ่ง parenteral form หรือ rapid onset opioids

ยากลุ่ม NSAIDs ได้ผลดีกว่ายาหลอก และการใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับยากลุ่ม opioids มีแนวโน้มลดความปวดจากโรคมะเร็งได้ดีกว่ายาเพียงกลุ่มเดียว6 แต่หลักฐานเชิงประจักษ์การใช้ยากลุ่มนี้ในระยะยาว และในการบรรเทาความปวดกระดูกยังไม่ชัดเจน จึงควรใช้ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะอาการไม่พึงประสงค์จากยา1

ยากลุ่ม bisphosphonates ได้ผลบรรเทาความปวด  best pain response ใน 12 สัปดาห์ เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม OR = 2.37 (95% CI =1.61-3.50) แต่น้อยกว่าการใช้ยาระงับปวดกลุ่ม opioids หรือรังสีรักษา7 สามารถใช้ป้องกันการเกิด skeletal-related event ในอนาคต เช่น กระดูกหัก ไขสันหลังถูกกดทับ เป็นต้น และรักษาภาวะแคลเซียมในเลือดสูงซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 10-30 ในผู้ป่วยมะเร็ง8 แต่ไม่ควรใช้ทดแทนยาแก้ปวด และผู้ป่วยจะต้องได้รับการประเมินสุขภาพของฟันก่อน3

ยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์สนับสนุนการใช้ calcitonin9 และการฝังเข็ม10 ในการบรรเทาความปวดกระดูกจากโรคมะเร็ง

4.3 Tumor-induced headache (TIH)

ภาวะปวดศีรษะในกรณีนี้มักเกิดจากความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง (Tumor-induced headache; TIH) เกิดได้ทั้งมะเร็งของสมองหรือระบบประสาทเอง และมะเร็งที่กระจายมาจากอวัยวะอื่น อย่างไรก็ตามกลุ่มมะเร็งที่กระจายมาพบบ่อยกว่ามากถึงราวร้อยละ 20-40 ของผู้ป่วยมะเร็งและราวสองในสามจะมีอาการ มะเร็งที่กระจายมาบ่อย ได้แก่ ปอด เต้านม ผิวหนัง ลำไส้ใหญ่ และไต  ส่วนหนึ่งจะไม่พบมะเร็งปฐมภูมิที่กระจายมา ในกรณีที่ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะไม่สูงควรคำนึงถึงภาวะอื่นที่เกี่ยวข้อง เช่น มะเร็งกระจายไปที่เยื่อหุ้มสมอง

อาการปวดศีรษะเป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด ในภาวะที่มะเร็งกระจายมาที่สมอง  ตามด้วยความผิดปกติของระบบประสาทเฉพาะที่ และอาการชัก

อาการปวดศีรษะส่วนใหญ่มักปวดทั่วๆ ตื้อๆ มึนๆ บางส่วนอาจปวดตุ้บๆ หรือปวดแทง มักมีอาการร่วม เช่น  คลื่นไส้/อาเจียน  และปวดมากขึ้นเมื่อเบ่งไอ จามหรือทำกิจกรรมทั่วไป  อาการปวดศีรษะจะกำเริบเป็นครั้งๆ และมีความรุนแรงมากขึ้น  ประมาณหนึ่งในสี่จะปวดเวลากลางคืนหรือตื่นนอน   หากโรคลุกลามจะมีอาการมากขึ้นเรื่อยๆ ตำแหน่งที่ปวดอาจบอกถึงรอยโรคได้บ้างแต่ไม่แน่นอนนัก  ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักตอบสนองดีต่อการรักษาที่ให้ไม่ว่าจะเป็นการรักษาจำเพาะและการรักษาตามอาการ หากมีการปวดซ้ำ ควรระวังว่าโรคจะลุกลามหรือเป็นซ้ำภายหลัง

การวินิจฉัยภาวะนี้มักใช้ CT หรือ MRI สมองที่พบก้อนตั้งแต่ 1 ก้อนขึ้นไป  ก้อนมักมีลักษณะกลม บวมรอบๆ และมีการเรืองแสงหลังฉีดสารปรับชัด  บางรายมีการกระจายไปที่เยื่อหุ้มสมองร่วมด้วย

การรักษา

  • การรักษาจำเพาะ
    • การผ่าตัด  มักเลือกทำในรายที่มีก้อนเพียง 1-2 ก้อน ในตำแหน่งที่ผ่าตัดได้ไม่ยาก มีความปลอดภัย ในผู้ป่วยที่มีสถานะดี และไม่มีโรคอื่นร่วมมากนัก
    • รังสีรักษา  มักใช้ในรายที่ก้อนหลายก้อน  ผู้ป่วยมีสถานะไม่ดีนัก  โดยมักให้รังสีรักษา ทั้งศีรษะ  (whole brain radiation) โดยแบ่งให้เป็นหลายครั้งในขนาดที่ต่ำๆ
    • เคมีบำบัด  ใช้ในรายที่มะเร็งปฐมภูมิตอบสนองต่อเคมีบำบัดมาก่อน  เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง เต้านม มะเร็งเซลล์สืบพันธุ์
    • การรักษาประคับประคอง
      • สเตียรอยด์:  Dexamethasone เป็นยาในกลุ่มนี้ที่ใช้บ่อยที่สุด  มักใช้ขนาดสูง  โดยให้ครั้งแรกในขนาด 4-8 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แล้วให้ต่อเนื่องราว 8 มก./ วัน โดยแบ่งให้ 2-4 ครั้ง   ในรายที่มีอาการรุนแรง เช่น ระดับสติลดลง ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงมาก  อาจใช้ยาในขนาดสูงราว 16-24 มก./วัน แล้วลดขนาดลงเรื่อยๆ ในสัปดาห์แรก แล้วหยุดยาภายใน 2 สัปดาห์ หากเป็นไปได้ ระหว่างนั้นผู้ป่วยควรได้รับการรักษาและเฝ้าภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากยาได้
      • อื่นๆ
        • ยากันชัก: ใช้ในรายที่มี อาการชัก เพื่อป้องกันไม่ให้ความดันในกะโหลกสูงขึ้นอีก
        • Mannitol : ใช้ในช่วงสั้นๆ เพื่อให้ลดความดันอย่างรวดเร็วร่วมกับสเตียรอยด์
        • ยาแก้ปวด มักใช้ร่วมกับการรักษาต่างๆ ข้างต้น  โดยเฉพาะสเตียรอยด์  ชนิดของยาแก้ปวดนั้นจะเลือกตามความรุนแรงของอาการปวดศีรษะ  ซึ่งใช้ได้ทั้งยาแก้ปวดธรรมดา, NSAIDs, paracetamol หรือ opioids ควรระวังอาการไม่พึงประสงค์และอัตรกิริยาระหว่างกันของยาด้วย

4.4 Visceral pain and malignant bowel obstruction (MBO)

ความปวดจากอวัยวะภายในและภาวะลำไส้อุดตันจากมะเร็ง (Visceral pain and malignant bowel obstruction; MBO) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วยมะเร็งในช่องท้องและอุ้งเชิงกรานระยะลุกลาม โดยอุบัติการณ์ร้อยละ 10- 28.4 ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ และสูงถึงร้อยละ 5.5-51 ในมะเร็งรังไข่1 และอาจเกิดจากการแพร่กระจายของมะเร็งตำแหน่งอื่นมายังช่องท้อง การวินิจฉัยได้จากประวัติ การตรวจร่างกาย และภาพถ่ายทางรังสี

พยาธิสรีรวิทยา2

ต้องแยกพยาธิสรีรวิทยาของ MBO ว่าเกิดจาก mechanical obstruction หรือ functional obstruction โดย

  • Mechanical obstruction เกิดจากการอุดตันจากภายนอกลำไส้จากก้อนมะเร็งเองหรือ พังผืดในช่องท้อง หรือการอุดตันจากภายในลำไส้
  • Functional obstruction (หรือ adynamic ileus) เกิดจากเส้นประสาท หรือ coeliac plexus  เกิดภาวะ paraneoplastic neuropathy, autonomic neuropathy ภาวะไขสันหลังถูกกดทับ, peritonitis, intra-abdominal carcinomatosis

 

อาการแสดง3, 4, 5

อาการมักค่อยเป็นค่อยไป เริ่มจากปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องโป่งพอง ซึ่งมักรุนแรงเป็นระยะ ๆ และหาย    ได้เอง ความรุนแรงจะขึ้นกับตำแหน่งของการอุดตัน เมื่ออาการรุนแรงมากขึ้นอาจปวดตลอดเวลา ไม่ถ่ายอุจจาระ ไม่ผายลม เบื่ออาหาร อาจพบอาการท้องเสียจากการสะสมของแบคทีเรียในลำไส้ อาจพบอาการร่วมอื่น ๆ เช่น ง่วง ซึม หายใจลำบาก            ปากแห้ง จากภาวะขาดน้ำ ตรวจพบท้องโป่งพอง อาจมองเห็นการเคลื่อนไหวของลำไส้จากผนังหน้าท้อง

อย่างไรก็ตามควรแยกปัญหาท้องผูกและลำไส้ ไม่ทำงานจากสาเหตุอื่นๆ  เช่น ยาแก้ปวดกลุ่ม opioids, tricyclic antidepressants หรือยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic เป็นต้น

หลักการวินิจฉัยแยกตำแหน่งของลำไส้อุดตันจะใช้ประวัติและอาการแสดงเป็นสำคัญดังแสดงในตารางที่ 10 ส่วนแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย MBO ดังแผนภูมิที่ 3 และการรักษาอาการต่างๆดังตารางที่ 11

ตารางที่ 10 การวินิจฉัยแยกตำแหน่งของลำไส้อุดตัน โดยใช้ประวัติและอาการแสดง2

อาการแสดง อุดตันที่กระเพาะอาหาร หรือ

ลำไส้เล็กส่วนต้น

อุดตันที่ลำไส้เล็กส่วนปลาย หรือ

ลำไส้ใหญ่

อาเจียน น้ำดี น้ำ ปริมาณมาก มีกลิ่นน้อย อาจจะมีหรือไม่มีอาการอาเจียน ปริมาณน้อย แต่มีกลิ่นแรง
อาการปวด พบได้ในระยะแรก ๆ บริเวณรอบ ๆ สะดือ ปวดบิดเป็นระยะสั้น ๆ พบได้ในระยะท้าย ๆ  ปวดลึก ๆ

บิด ๆ เป็นระยะเวลานาน ๆ

ท้องโป่งพอง มีหรือไม่มีก็ได้ มาก
เบื่ออาหาร รุนแรง มีหรือไม่มีก็ได้

 

การตรวจภาพถ่ายทางรังสีวิทยา6

พิจารณาการตรวจภาพถ่ายทางรังสีplain abdominal radiography และในกรณีที่มีเครื่องมือหรือมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอาจทำการตรวจพิเศษอื่นๆเช่น  computed tomography, ultrasonography, limited pressure barium enema


 

แผนภูมิที่ 3 แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย MBO ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง 2

 

Radiologic assessment

  • วินิฉัยสาเหตุและตำแหน่งของการอุดตัน
  • ตำแหน่งเดียว หรือ หลายตำแหน่ง
  • ลำไส้ใหญ่ หรือ ลำไส้เล็ก (MBO)
  • อุดตันบางส่วน หรือ ทั้งหมด

ผู้ป่วยมะเร็งที่มีอาการลำไส้อุดตัน

Patient factors

อายุ

สภาพร่างกาย

ระยะของโรคมะเร็ง  และประวัติการรักษา

ภาวะโภชนาการ

โรคร่วมอื่น ๆ

น้ำในช่องท้อง

ทำความเข้าใจกับผู้ป่วยและครอบครัว

มีข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดหรือไม่?

รักษาด้วยยา

ตามตารางที่ 10

ไม่มี

มี

ไม่ยืนยัน

ยืนยัน

ทำการผ่าตัด

ยืนยันการผ่าตัดโดยพิจารณาปัจจัยต่างๆ

 

 

ตารางที่ 11 แสดงการรักษา MBO การรักษาดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง 6  

1. สาเหตุจากการบีบตัวล้มเหลว 2. มีการอุดตันบางส่วนหรือบางครั้ง 3. มีการอุดตันอย่างสมบูรณ์
อาการ

  • อาเจียนเป็นอาหารที่                    ไม่ย่อย
  • คลื่นไส้เป็นระยะ ๆและ                 อาการบรรเทาเมื่ออาเจียน
  • ไม่มีอาการปวดบิด
  • ผายลมได้
  • น้ำหนักขึ้น บวม
  • เสียงเคลื่อนไหวลำไส้ลดลง
  • มีหรือไม่มีอาการท้องอืด
  • มีหรือไม่มีอาเจียนพุ่งแรง
อาการ

  • ผายลม หรือ ถ่ายอุจจาระบ้าง
  • คลื่นไส้ อาเจียน ปวดปิด
  • รุนแรงมากสลับน้อย
อาการ

  • ไม่ถ่ายอุจจาระ
  • ท้องโป่ง พอง
  • คลื่นไส้ อาเจียนพุ่งรุนแรง
การรักษา

  • หยุดยากลุ่มที่เป็นสาเหตุเช่น anticholinergics, tricyclic antidepressants
  • ลดขนาดยา opioids
  • ให้ยาระบาย
  • ให้ยา prokinetic antiemetic เช่น     metoclopramide 30-120 มก./วัน
การรักษา

  • หลีกเลี่ยงอาหารที่มีกากใยสูง
  • ให้ยาระบายอ่อน ๆ เพื่อให้อุจจาระนิ่ม
  • พิจารณา dexamethasone 8-10 มก. 2 ครั้ง/วัน
  • ลดขนาดยา opioids

คลื่นไส้อาเจียน

  • ถ้าไม่ปวดบิด ให้ metoclopramide 30-120 มก./วัน
  • ถ้าปวดบิดให้ cyclizine 100-150 มก./วัน

ปวดต่อเนื่องจากมะเร็ง   ให้ opioids

ปวดบิดเป็นพัก ๆ   ให้ antispasmodic ขนาดต่ เช่น hyoscine-N-butylbromide 20 มก.ทันที,  20-60 มก./วัน

การรักษา  – หยุดยาระบายทุกชนิด

คลื่นไส้อาเจียน

  • cyclizine 100-150 มก./วัน
  • ถ้ายังมีอาการอาเจียนให้ haloperidol 1.25-2.5  มก.ทางหลอดเลือดดำทันที
  • dexamethasone 8-10 มก.สองครั้ง/วัน
  • Octreotide 300-600 มคก/วัน

ปวดบิด

  • Hyoscine-N-butylbromide 20 มก.ทันที  (30-120 มก./วัน)

 

ปวดต่อเนื่องจากมะเร็ง  ให้ opioids

ยังคงอาเจียน

  • ให้  anticholinergic                  ร่วมกับ octreotide
  • ทำ vent stomach-PEG
  • Stent

คำย่อ: PEG = Percutaneous endoscopic gastrostomy

 

 


Opioids
ภาคผนวก 5

 

                ยาแก้ปวดในกลุ่ม opioids เป็นยาแก้ปวดหลักที่นำมาใช้บำบัดความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง ในการใช้ยาจำเป็นต้องทราบข้อมูลพื้นฐานดังนี้

5.1    เภสัชวิทยาคลินิกของยาในกลุ่ม opioids  แต่ละขนาน แต่ละเภสัชภัณฑ์ เพราะมีลักษณะเฉพาะแตกต่างกันซึ่งเป็นปัจจัยกำหนดประสิทธิภาพ รูปแบบการให้ยา และการติดตามผลการบำบัดความปวด รวมถึง equianalgesic dose และการคำนวณเมื่อมีความจำเป็นต้องเปลี่ยนชนิดของยา opioids หรือ เปลี่ยนวิธีในการบริหาร

5.2    หลักการใช้ยา opioids  ได้แก่ การเริ่มใช้ยา strong opioids การปรับขนาดยา morphine และการใช้ rescue analgesics สำหรับรักษา breakthrough pain (BTP)

5.3    การจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ opioids

 

คำแนะนำในการใช้ยา opioids มีดังนี้

  • การสั่งใช้ opioids แบบให้ยาตามเวลา (around-the-clock; ATC) ในการรักษาผู้ป่วย cancer pain ซึ่งมีความปวดอย่างต่อเนื่อง (continuous pain)
  • หากผู้ป่วยเกิด BTP คือมีความปวดกำเริบขึ้นในช่วงสั้นๆ แม้จะได้รับยาแก้ปวดแบบ ATC จนควบคุมความปวดส่วนใหญ่ได้แล้วก็ตาม ควรมีการสั่งยาแก้ปวดที่ใช้เพิ่ม (rescue analgesic)  และประเมินความปวดซ้ำทุก 48-72 ชั่วโมง
  • การใช้มาตรการเพื่อป้องกันอาการท้องผูกล่วงหน้าในผู้ป่วย cancer pain ที่ได้รับ opioids ในระยะยาว
  • ติดตามการทำงานของตับและไตของผู้ป่วยเป็นระยะๆ
  • หลีกเลี่ยงการใช้ pethidine ในผู้ป่วย chronic cancer pain

 


 

5.1 เภสัชวิทยาคลินิกของยาในกลุ่ม opioids

Weak opioids

ที่มีใช้ในประเทศไทยได้แก่ codeine และ tramadol ใช้ในการรักษาความปวดจากมะเร็งระดับน้อยถึงปานกลางเท่านั้น ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์แก้ปวดจำกัด เมื่อใช้ถึงขนาดยาสูงสุดที่แนะนำหากยังได้ฤทธิ์ระงับปวดไม่เป็นที่น่าพอใจให้เปลี่ยนเป็นยาในกลุ่ม strong opioids โดยใช้ equianalgesic dose (ดูรายละเอียดในตารางที่ 12 และตัวอย่างในตารางที่ 15)

Strong opioids

ยาในกลุ่ม strong opioids เช่น morphine และ fentanyl transdermal patch ใช้การรักษาความปวดจากมะเร็งในระดับปานกลางถึงรุนแรงได้ดียาแก้ปวดกลุ่มนี้มีฤทธิ์แรง สามารถปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตามระดับความปวดและความทนต่อยาของผู้ป่วย มีช่วงของขนาดยาที่ใช้ในการรักษาค่อนข้างกว้าง แต่ในการใช้ต้องตระหนักถึงอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาและมีการป้องกัน ติดตาม และจัดการอย่างเหมาะสม  strong opioids ที่ไม่แนะนำให้ใช้ติดต่อกันในระยะยาวในผู้ป่วยมะเร็งคือ pethidine เพราะ มี toxic metabolite คือ norpethidine ซึ่งมีพิษต่อระบบประสาท

  • Morphine

Strong opioids ที่จัดเป็นยาอันดับแรกในการรักษาความปวดจากมะเร็งในระดับปานกลางถึงรุนแรงคือ morphine ชนิดรับประทาน แต่ในกรณีที่ต้องระงับปวดอย่างเร่งด่วนควรให้ด้วยการฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือเข้าหลอดเลือดดำ   ไม่แนะนำให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพราะการดูดซึมไม่สม่ำเสมอทำให้ประเมินฤทธิ์แก้ปวดของยาได้ยาก equianalgesic dose ของ morphine ชนิดฉีดต่อชนิดรับประทานคือ 1: 3 (ตารางที่ 12)

รูปแบบเภสัชภัณฑ์ของ morphine ที่มีใช้ในประเทศไทยมีหลายแบบโดยแต่ละแบบมีระยะเวลาที่ morphine ให้ฤทธิ์แก้ปวดสูงสุดและระยะเวลาที่มีฤทธิ์แก้ปวดแตกต่างกัน ดังสรุปในตารางที่ 13 ซึ่งใช้เป็นแนวทางในการกำหนดเวลาในการประเมินความปวดหลังให้ morphine และกำหนดระยะห่างในการให้ morphine

  • FentanylTransdermal patch

Fentanyl มีความแรงมากกว่า morphine ประมาณ 100 เท่า fentanyl transdermal patch มีใช้ในขนาด 12, 25, 50 และ 100 มคก./ชั่วโมง ใช้แปะบริเวณลำตัวส่วนบน หน้าท้อง หรือหน้าขา จะทำให้ยาถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือด ยาจะออกฤทธิ์เต็มที่หลังจากแปะแผ่นยาไปแล้ว 8-24 ชั่วโมง ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับยา opioids ที่ได้รับอยู่เดิมในช่วงระยะ 24 ชั่วโมงแรก  โดยทั่วไปยานี้มีระยะเวลาการออกฤทธิ์ประมาณ 48-72 ชั่วโมง  ใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับ morphine ในขนาดคงที่มาแล้วระยะหนึ่ง ไม่ใช้เป็น rescue analgesic ไม่ใช้ในการรักษา  acute pain  การเปลี่ยนชนิดของ opioids เป็น fentanyl กรณีที่ opioids ที่ใช้อยู่เดิมเป็น morphine ชนิดรับประทานให้คำนวนเป็นขนาดยาใน 24 ชั่วโมงและใช้ equianalgesic dose ตามตารางที่ 14    แต่กรณีที่ opioids ที่ใช้อยู่เดิมไม่ใช่ morphine ชนิดรับประทานให้คำนวนเป็นขนาดยาใน 24 ชั่วโมง และคำนวณกลับเป็น morphine ชนิดรับประทานเสียก่อน  ขั้นตอนและตัวอย่างการคำนวณดังในตารางที่ 15

เนื่องจาก fentanyl transdermal patch จากแต่ละแหล่งผลิตอาจมีเภสัชจลนศาสตร์แตกต่างกันจึงควรใช้ equianalgesic dose ตามข้อมูลเฉพาะของผู้ผลิตแต่ละราย

ตารางที่ 12 รายละเอียดของยาในกลุ่ม opioids ที่มีใช้ในประเทศไทย และ equianalgesic dose

ชนิดของ opioids กลไก

การออกฤทธิ์

Equianalgesic dose โดยประมาณ (มก.) ขนาดยา

ที่แนะนำ

อาการ

ไม่พึงประสงค์

ข้อควรระวัง หรือ

ข้อห้ามใช้

    Parenteral Oral      
Weak opioids
Tramadol กระตุ้น m receptor

ยับยั้ง reuptake transporter ของ norepinephrine และ serotonin

100 120 ผู้ป่วยทั่วไป

50-100 มก.

ทุก 6-8 ชั่วโมง

และ

ไม่เกิน 400 มก./วัน

(ทุก 12 ชั่วโมงสำหรับ tramadol retard)

มึนงง ง่วงนอน

คลื่นไส้ อาเจียน

ท้องผูก

  • เพิ่มความเสี่ยงของอาการชักในผู้มีประวัติลมชัก
  • ควรลดขนาดยาลงในผู้ป่วยโรคไต โรคตับ และผู้สูงอายุ
  • ระมัดระวังการเกิด serotonin syndrome เมื่อใช้ร่วมกับ SSRIs หรือ SNRIs
Codeine ประมาณ

ร้อยละ 4-10  ถูกเปลี่ยนแปลงผ่าน CYP2D6 เป็น morphine แล้วกระตุ้น m receptor

100 240 ผู้ป่วยทั่วไป

15-60 มก.

ทุก 4-6 ชั่วโมง

และ

ไม่เกิน 240-360 มก./วัน

มึนงง ง่วงนอน

คลื่นไส้ อาเจียน

ท้องผูก

  • ควรลดขนาดยาลงในผู้ป่วยโรคไต
  • ฤทธิ์แก้ปวดลดลงเมื่อใช้ร่วมกับยาที่มีผลยับยั้ง CYP2D6 เช่น fluoxetine และ paroxetine


 

ตารางที่ 12 รายละเอียดของยาในกลุ่ม opioids ที่มีใช้ในประเทศไทย และ equianalgesic dose (ต่อ)

ชนิดของ opioids กลไก

การออกฤทธิ์

Equianalgesic dose โดยประมาณ (มก.) ขนาดยา

ที่แนะนำ

อาการ

ไม่พึงประสงค์

ข้อควรระวัง หรือ

ข้อห้ามใช้

    Parenteral Oral      
Strong opioids
Morphine กระตุ้น m receptor 10 30 ขนาดยาแบบปลดปล่อยตัวยาทันที ในผู้ป่วยทั่วไปเริ่มด้วย รับประทาน 5-10 มก. ทุก 4 ชั่วโมง

ผู้ป่วยสูงอายุ 2.5-5 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง

ขนาดยาฉีดและยาแบบควบคุมการปลดปล่อยดูรายละเอียดเพิ่มเติมจากตารางที่ 12

ปรับขนาดเพิ่มได้เรื่อยๆ ตามความปวดและความทนต่อยาไม่มีขนาดยาสูงสุด

ที่พบบ่อย

คลื่นไส้ อาเจียน

ท้องผูก มึนงง ง่วงนอน

ที่พบไม่บ่อย

ความดันโลหิตต่ำ

กดการหายใจ

คัน

กล้ามเนื้อ-กระตุกรัว

Delirium

Euphoria

 

  • ปรับลดขนาดยาลงในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง
  • ระมัดระวังภาวะการหายใจถูกกดในผู้มีความเสี่ยง เช่น มีโรคของระบบทางเดินหายใจ โรคของระบบไหลเวียนเลือดที่รุนแรง ใช้ร่วมกับยาอื่นที่กดระบบประสาทส่วนกลาง เช่น high potency benzodiazepines และผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง
Fentanyl trans-dermal patch กระตุ้น m receptor 0.1

ดูในตารางที่ 13

ดูรายละเอียดเพิ่มเติมจากตารางที่ 13

เปลี่ยนแผ่นยาทุก 2-3 วัน

ปรับขนาดเพิ่มได้เรื่อยๆ ตามความปวดและความทนต่อยาไม่มีขนาดยาสูงสุด

เหมือน morphine

แต่มีโอกาสเกิดท้องผูกน้อยกว่า

  • ใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับ morphine ในขนาดคงที่มาแล้วระยะหนึ่ง
  • ไม่ใช้เป็น rescue analgesic
  • ไม่ใช้ในการรักษา  acute pain
  • ระมัดระวังอันตรกิริยากับยาที่มีผลต่อการทำงานของ CYP3A4
  • ห้ามให้ความร้อนจากกระเป๋าน้ำร้อน ผ้าห่มไฟฟ้าสัมผัสบนแผ่นยาเมื่อแปะ
Pethidine กระตุ้น m receptor 60-100 300 Delirium, myoclonus ไม่แนะนำให้ใช้ติดต่อกันระยะยาวในผู้ป่วยมะเร็ง

ตารางที่ 12 รายละเอียดของยาในกลุ่ม opioids ที่มีใช้ในประเทศไทย และ equianalgesic dose (ต่อ)

ชนิดของ opioids กลไก

การออกฤทธิ์

Equianalgesic dose โดยประมาณ (มก.) ขนาดยา

ที่แนะนำ

อาการ

ไม่พึงประสงค์

ข้อควรระวัง หรือ

ข้อห้ามใช้

    Parenteral Oral      
Methadone กระตุ้น m receptor

ยับยั้ง reuptake transporter ของ serotonin

ยับยั้ง NMDA receptor

มีความหลากหายขึ้นกับขนาดยา morphine ที่ใช้     ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาอันดับแรก เนื่องจากปรับขนาดยายาก มีโอกาสสะสม เกิดอันตรกิริยาระหว่างยาสูง

 


 

ตารางที่ 13 ระยะเวลาที่เริ่มให้ฤทธิ์แก้ปวดสูงสุด ระยะเวลาที่มีฤทธิ์แก้ปวด และข้อควรระวังเฉพาะของเภสัชภัณฑ์ morphine แบบต่างๆ

รูปแบบ ความแรง ระยะเวลาที่เริ่มให้ฤทธิ์แก้ปวดสูงสุด ระยะเวลาที่มีฤทธิ์แก้ปวด ข้อควรระวังเฉพาะ
ชนิดรับประทาน
ยาเม็ดแบบปลดปล่อยตัวยาทันที 10 มก. 30 นาที ถึง 1 ชั่วโมง 3-4  ชั่วโมง
ยาน้ำเชื่อม 10 มก./5 มล. 30 นาที 3-4  ชั่วโมง
ยาเม็ดแบบควบคุมการปลดปล่อย (MST continusâ) 10, 30 และ 60 มก. 2-4 ชั่วโมง 8-12 ชั่วโมง ห้ามหัก แบ่ง บด เคี้ยวเม็ดยา
ยาแคปซูลแบบควบคุมการปลดปล่อย (Kapanolâ) 20, 50 และ 100 มก. 2-4 ชั่วโมง 24 ชั่วโมง ในกรณีจำเป็นสามารถแกะ pellet ภายในแคปซูลกระจายในของเหลว หรือให้ทาง NG tube ขนาดอย่างน้อย No. 14-16  ได้

ห้ามหัก แบ่ง บด เคี้ยว pellet

ห้ามกระจาย pellet ลงในน้ำอุ่น

ชนิดฉีด
เข้าใต้ผิวหนัง ความแรง 10 มก./มล

(ขนาดบรรจุ 1 มล.)

20-60 นาที 3-4  ชั่วโมง
เข้าหลอดเลือดดำ 5-20 นาที 3-4  ชั่วโมง

Foot Pad

ตารางที่ 14 Equianalgesic dose ของ morphine ชนิดรับประทานและ fentanyl transdermal patch (อาจแตกต่างจากตารางนี้แล้วแต่คำแนะนำของผู้ผลิต)

ขนาดยา morphine ชนิดรับประทานใน 24 ชั่วโมง

(มก.)

ขนาดยา fentanyl transdermal patch

(มคก./ชั่วโมง)

20-44 12
45-134 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300

 

5.2 Equianalgesic dose ของยาในกลุ่ม opioids และการคำนวณ

Equianalgesic dose ของยาในกลุ่ม opioids ที่แสดงไว้ในตารางที่ 12 และ 14 คือขนาดยาเทียบเท่าโดยประมาณซึ่งใช้เป็นแนวทางในการกำหนดขนาดยาเริ่มต้นของ opioids ขนานใหม่ที่ต้องการใช้ซึ่งคาดว่า opioids ขนานใหม่จะให้ฤทธิ์แก้ปวดและอาการไม่พึงประสงค์ที่สัมพันธ์กับกระตุ้น opioid receptor ใกล้เคียงกัน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับธรรมชาติของ opioids ที่เปลี่ยน สภาะของผู้ป่วย และยาที่ใช้ร่วมด้วย

Equianalgesic dose ของยาในกลุ่ม opioids และการคำนวณจะใช้ประโยชน์ในกรณีต่อไปนี้

  • ต้องการเปลี่ยนวิธีการให้ยา เช่น จากยาฉีดเป็นยารับประทาน หรือจากยารับประทานเป็นยาแผ่นแปะ เพื่อเพิ่มความสะดวกของผู้ป่วยและเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยา
  • ต้องการเปลี่ยนชนิดของ opioids เพื่อ
    • เพิ่มฤทธิ์ระงับปวดเช่น การเปลี่ยน codeine หรือ tramadol เป็น morphine หรือเปลี่ยน morphine เป็น fentanyl
    • แก้ไขปัญหาอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่สามารถจัดการได้ด้วยมาตรการอื่น เช่น การเปลี่ยน morphine เป็น transdermal fentanyl เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถทนอาการท้องผูก หรือ มี delirium จากการใช้ morphine

 

ตารางที่ 15 ขั้นตอนการเปลี่ยนยา opioids โดยใช้ equianalgesic dose และตัวอย่างการคำนวณ

ขั้นตอน ตัวอย่างที่ 1

เปลี่ยนจาก codeine ชนิดรับประทานเป็น morphine ชนิดรับประทาน

ตัวอย่างที่ 2

เปลี่ยนจาก morphine ชนิดฉีดเป็น transdermal fentanyl

  1. คำนวณขนาดยาใน 24 ชั่วโมงของ opioids เดิม
Codeine 60 มก. ทุก 4 ชม.

= 360 มก./วัน

Morphine 20 มก. ฉีด ทุก 4 ชม.  = 120 มก./วัน
  1. เปลี่ยนขนาดยาใน 24 ชั่วโมงของ opioids เดิมให้เป็นขนาดยาใน 24 ชั่วโมงของ opioids ชนิดใหม่ตาม equianalgesic dose ในตารางที่ 11 (ในกรณีที่opioids ชนิดใหม่เป็น fentanyl ใช้ข้อมูลจากตารางที่ 13 ได้เลย )
จากตารางที่ 12

codeine 360 มก./วัน = morphine 45 มก./วัน

จากตารางที่ 12

Morphine ฉีด 120 มก./วัน

=  morphine รับประทาน  360 มก./วัน

จากตารางที่ 14

= fentanyl transdermal patch 100 มคก./ชม.

  1. เลือกเภสัชภัณฑ์ของ opioids ชนิดใหม่ และ เฉลี่ยขนาดยาใน 24 ชั่วโมงให้เหมาะสมกับความถี่ในการให้ยา (ในกรณีที่ opioids ชนิดใหม่เป็น fentanyl ใช้ข้อมูลจากตารางที่ 14 ได้เลย )
morphine 45 มก./วัน

= morphine immediate-release 7.5 มก. ทุก 4 ชม.

= MST continusâ 10 มก. 2 เม็ด ทุก  12 ชม.

= Kapanolâ 20 มก. 2 แคปซูล ทุก 24 ชม.

Fentanyl transdermal patch 100 มคก./ชม.
  1. ปรับเพิ่ม หรือลดขนาดยาตามสภาวะของผู้ป่วยและคุณสมบัติของ opioids

4.1     กรณีที่ opioids เดิมคุมความปวดได้ดี  ให้ปรับลดขนาดยา opioids ชนิดใหม่ลงประมาณร้อยละ 25-50

4.2     กรณีที่ opioids เดิมคุมความปวดไม่ได้อาจเริ่มใช้ opioids ชนิดใหม่ในขนาดที่คำนวณได้ หรือปรับเพิ่มร้อยละ 25

Fentanyl transdermal patch 100 มคก./ชม.  แปะ ทุก 3 วัน
  1. ติดตามผู้ป่วยในระยะแรกที่เริ่มใช้ยา opioids ชนิดใหม่ จนกว่ายาจะเข้าสู่ระดับคงที่ เพื่อเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์
1-2 วัน 3-6 วัน

 

 

5.3 หลักการใช้ยา opioids

การเริ่มใช้ยา strong opioids

  • ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับ opioids มาก่อนและไตทำงานปกติ แนะนำให้ใช้ morphine แบบปลดปล่อยตัวยาทันที ขนาดยาที่แนะนำตามตารางที่ 12 ในผู้ป่วยสูงอายุหรือไตบกพร่องอาจต้องปรับลดขนาดยาลง ในผู้ป่วยที่ปวดมะเร็งเรื้อรังบางรายสามารถเริ่มต้นด้วย morphine แบบควบคุมการปลดปล่อยได้ แต่ต้องให้ rescue analgesics ด้วยในช่วงแรก
  • ในกรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับ weak opioid มาก่อนให้คำนวณขนาดยา morphine โดยใช้ equianalgesic dose ตามตารางที่ 12  ขั้นตอนและตัวอย่างการคำนวณตามตารางที่ 15  ตัวอย่างที่ 1

 

การปรับขนาดยา morphine

  • การปรับขนาด morphine ในระยะแรก กรณีที่ใช้ morphine แบบปลดปล่อยตัวยาทันทีให้ประเมินฤทธิ์แก้ปวดของยาตามเวลาที่ยาออกฤทธิ์แก้ปวดสูงสุดในตารางที่ 13 หลังจากให้ยาในขนาดเดิมไปแล้ว 2-3 ครั้ง หากยังไม่สามารถควบคุมความปวดได้ให้ทำการปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นตามระดับความปวด
    • ปวดปานกลาง (pain score 4-6) ให้พิจารณาเพิ่มขนาดยาขึ้นร้อยละ 25-50 ของขนาดยา morphine แบบปลดปล่อยตัวยาทันทีที่ให้ก่อนหน้านั้น
    • ปวดรุนแรง (pain score 7-10) ให้พิจารณาเพิ่มขนาดยาขึ้นร้อยละ 50-100 ของขนาดยา morphine แบบปลดปล่อยตัวยาทันทีที่ให้ก่อนหน้านั้น
    • เมื่อสามารถคุมความปวดได้ดีโดยการใช้ morphine แบบปลดปล่อยตัวยาทันที  ให้คำนวณขนาดยา morphine ที่ใช้ใน 24 ชั่วโมง แล้วเปลี่ยนเป็นแบบควบคุมการปลดปล่อยตัวยาเพื่อให้สะดวกแก่ผู้ป่วยและเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยา
    • การปรับขนาด morphine ในช่วง maintenance treatment ทั้ง morphine แบบปลดปล่อยตัวยาทันที หรือ แบบควบคุมการปลดปล่อยตัวยา
      • ให้คำนวณขนาดยา morphine ที่ใช้ใน 24 ชั่วโมง แล้วปรับขนาดเพิ่มร้อยละ 25-30  ของขนาดยาที่ใช้ใน 24 ชั่วโมง หรือ ปรับเพิ่มเท่ากับขนาดยา morphine ที่ใช้เป็น rescue analgesic สำหรับ breakthrough pain ใน 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา
      • ความเร็วในการปรับขนาดยาขึ้นกับความทนต่อยาของผู้ป่วยแต่ละรายโดยทั่วไปเมื่อปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นผู้ป่วยจะทนต่ออาการไม่พึงประสงค์ที่เพิ่มขึ้นได้ภายใน 1-2 สัปดาห์

 

 

 

Rescue analgesics สำหรับรักษา breakthrough pain (BTP)

ผู้ป่วยมะเร็งที่มี BTP ระดับปานกลางถึงรุนแรงควรได้รับ rescue analgesics เพื่อระงับปวด ยาที่ใช้ควรเป็นแบบปลดปล่อยตัวยาทันที หรือแบบฉีดที่ออกฤทธิ์เร็ว และควรเป็นชนิดเดียวกับยาที่ใช้แบบ ATC

  • อนุโลมให้ใช้ morphine รับประทานแบบปลดปล่อยตัวยาทันที หรือแบบฉีด เป็น rescue analgesic ในผู้ป่วยที่ใช้ fentanyl transdermal patch เนื่องจากยังไม่มีเภสัชภัณฑ์ของ fentanyl สำหรับ BTP ในประเทศไทย โดยขนาด morphine ที่ใช้คิดเป็นร้อยละ 10-20 ของ equianalgesic dose ของ morphine รับประทาน และ  fentanyl transdermal patch ในตารางที่ 14
  • ขนาด rescue analgesic ที่ใช้คิดเป็นร้อยละ 10-20 ของขนาดยาที่ใช้ใน 24 ชั่วโมง ให้แบบ prn ได้ถี่ที่สุดทุก 1 ชั่วโมง (เว้นระยะห่างจากยาแบบปลดปล่อยตัวยาทันทีที่ใช้แบบ ATC อย่างน้อย 1 ชั่วโมง)
  • ประเมินความปวดซ้ำใน 48-72 ชั่วโมง หากผู้ป่วยต้องการ rescue analgesic มากกว่า 4 ครั้ง ใน 24 ชั่วโมง จำเป็นต้องปรับขนาดยาที่ใช้แบบ ATC เพิ่มขึ้นร้อยละ 25-30 ของขนาดยาเดิม หรือปรับเพิ่มเท่ากับขนาดยาที่ใช้เป็น rescue analgesic สำหรับ BTP ใน 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา

 

5.4 การจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ opioids

เมื่อใช้ยาในกลุ่ม opioids จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวัง ป้องกัน และแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ opioids มาตรการทั่วไปมีดังนี้

  1. เริ่มใช้ในขนาดต่ำ ให้เริ่มด้วยขนาดยาของ opioids ที่ต่ำเท่าที่จะทำได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ และผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
  2. ปรับขนาดยาช้าๆ ผู้ป่วยจะทนต่ออาการไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่ของ opioids ได้หลังจากเริ่มใช้หรือปรับขนาดยาเพิ่มภายใน 1-2 สัปดาห์ ยกเว้นอาการท้องผูกที่จะคงอยู่ตราบเท่าที่ผู้ป่วยยังใช้ opioids
  3. ให้การรักษาจำเพาะเบื้องต้น หรือการป้องกันอย่างเหมาะสม
  4. ใช้ยาแก้ปวดกลุ่มอื่นหรือวิธีการอื่นๆ ร่วมด้วยเพื่อเสริมฤทธิ์แก้ปวดของ opioids และลดความต้องการ opioids ลง
  5. ประเมินสาเหตุอื่นๆ ของอาการที่อาจพบร่วมด้วย
  6. ถ้าไม่สามารถแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นได้ ให้พิจารณาเปลี่ยนชนิดของ opioids

การจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ opioids ทำได้ดังตารางที่ 16

 

 

 

ตารางที่ 16 การจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ opioids

อาการไม่พึงประสงค์ การรักษา
ง่วงนอน
  • ลดขนาดยา opioids
  • ให้ methylphenidate ในขนาด 5-10 มก. หลังอาหารเช้าและกลางวัน
ท้องผูก
  • หาสาเหตุของอาการท้องผูก (ดูเพิ่มเติมในภาคผนวก 1.3 Constipation)
  • ดื่มน้ำให้ได้อย่างน้อยวันละ 2-2.5 ลิตร (แต่ต้องระวังในภาวะบางอย่างเช่น หัวใจล้มเหลว, ไตทำงานบกพร่อง)
  • ให้ยาระบายกลุ่ม stimulant laxatives, saline laxatives หรือ stool softener  เพื่อป้องกัน เช่น
    • Bisacodyl  5 มก. รับประทานครั้งละ 1-2 เม็ดวันละ 1-3 ครั้ง หรือ 10 มก. เหน็บทวารหนัก
    • Senna 7.5 มก. ครั้งละ 1-4 เม็ด วันละ 1-2 ครั้ง
    • Milk of magnesia ครั้งละ 15-60 มล. วันละ 1 ครั้ง (ควรระมมัดระวังในผู้ป่วยโรคไต)
    • Macrogol 4000 ครั้งละ 1-2 ซองผสมน้ำดื่มก่อนนอน
    • Lactulose ครั้งละ 15-60 มล. วันละ 1 ครั้ง
    • Docusate sodium 100-400 มก. วันละ 1-2 ครั้ง
  • ควรปรับขนาดยาระบายเพิ่มเมื่อเพิ่มขนาดยา opioids หรืออาจใช้ยาระบายร่วมกัน
คลื่นไส้
  • ให้ยาแก้อาเจียนเมื่อมีอาการ เช่น
    • Domperidone 10-20 มก. รับประทานทุก 6 ชั่วโมง
    • Prochlorperazine 10 มก. รับประทานทุก 6 ชั่วโมง
    • Metoclopromide 10-20 มก. รับประทานทุก 6 ชั่วโมง
    • Ondansetron 8 มก. รับประทานวันละ 3 ครั้ง
    • Granisetron 2 มก. รับประทานวันละ 1 ครั้ง
    • Haloperidol 0.5-1.0 มก. วันละ 1-2 ครั้ง
  • ควรระวังอาการไม่พึงประสงค์ extrapyramidal symptoms จากการใช้ haloperidol, prochlorperazine และ metoclopramide
เพ้อ (delirium)
  • Haloperidol 0.5-2 มก. รับประทาน หรือฉีดเข้ากล้าม ทุก 4-6 ชั่วโมง
  • Risperidone 0.25-1 มก. รับประทาน วันละ 1-2 ครั้ง

ดูเพิ่มเติมใน ภาคผนวก 2.4 Delirium

กดการหายใจ(respiratory depression)
  • เจือจาง naloxone 1 ampule (0.4 มก.) ใน normal saline 9 มล. แบ่งครั้งละ 1-2 มล. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ทุก 30-60 วินาที  จนอาการดีขึ้น
  • ถ้าผู้ป่วยยังไม่ตอบสนองภายใน 10 นาที ให้ฉีดจนได้ขนาดรวม 1 มก.
คัน (pruritus)
  • ให้ antihistamines
กล้ามเนื้อกระตุก(myoclonus)
  • Clonazepam 0.25-2 มก. รับประทานวันละ 1-2 ครั้ง
  • Lorazepam 0.5-2 มก. รับประทานวันละ 1-2 ครั้ง

 


 


 

Non-opioids ภาคผนวก 6

 

ยาแก้ปวดในกลุ่ม non-opioids ได้แก่ NSAIDs กลุ่มเก่า (traditional NSAIDs; tNSAID), COX-2 inhibitors (coxibs) และ paracetamol มีคำแนะนำการใช้ยาดังนี้

  • สามารถใช้ได้ในทุกระดับความปวดจากมะเร็งตาม WHO analgesic ladder  ยกเว้นกรณีผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้
  • การใช้ร่วมกับยากลุ่ม opioids ในผู้ป่วยที่มีความปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรงจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการลดปวดและลดขนาดการใช้ยา opioids  ลง
  • ห้ามใช้เกินขนาดยาสูงสุดที่แนะนำเพราะยาในกลุ่มนี้มี ceiling analgesic effects
  • ไม่พบว่าประสิทธิภาพของยา NSAIDs และ COX-2 inhibitors แต่ละตัวมีความแตกต่างกัน
  • ใช้ยา tNSAID หรือ COX-2 inhibitors ในขนาดต่ำสุดและระยะเวลาสั้นที่สุดที่ให้ผลในการควบคุมอาการปวด
  • การใช้ยา tNSAID หรือ COX-2 inhibitors ในระยะยาวต้องประเมินความจำเป็นเป็นระยะๆ
  • การใช้ tNSAID หรือ COX-2 inhibitors ในรูปแบบฉีด พิจารณาเฉพาะกรณีเช่น ปวดหลังผ่าตัด ไม่แนะนำให้ใช้โดยทั่วไปในระยะยาว
  • การป้องกันพิษต่อตับจากการได้รับ paracetamol
    • ระมัดระวังการเกิด paracetamol overdose จากการใช้ยาในรูปแบบผสมระหว่าง paracetamol กับ opioid analgesics
    • ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดพิษต่อตับจาก paracetamol ได้แก่ มีภาวะทุพโภชนาการ ได้รับยาที่เป็น enzyme inducer ร่วมด้วย (isoniazid, rifampicin, carbamazepine, phenytoin)  active liver disease ดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ ใช้ร่วมกับยาอื่นที่มีพิษต่อตับ ให้ลดขนาดยาสูงสุดต่อวันลงเหลือร้อยละ 50-75

 

 

ตัวอย่างยาแก้ปวดในกลุ่ม non-opioids ที่ใช้บ่อย ความถี่ในการให้ยา และขนาดยาสูงสุดที่แนะนำดังในตารางที่ 17 ส่วนอาการไม่พึงประสงค์และข้อควรระวังในการใช้ดังในตารางที่ 18


 

ตารางที่ 17 ตัวอย่างยาแก้ปวดในกลุ่ม non-opioids ที่ใช้บ่อย ความถี่ในการให้ยา และขนาดยาสูงสุดที่แนะนำ

  ยา ความแรง

(มก.)

ความถี่ ขนาดสูงสุด

(มก./ วัน)

  Paracetamol 325, 500

ER 650

ทุก 4 – 6 ชม.

ทุก 8 ชม. สำหรับยารูปแบบ ER

4000
tNSAID Ibuprofen 200, 400, 600 ทุก 4 – 6 ชม. 2400
Diclofenac 25, 50

SR 75, 100

ทุก 8 ชม.

ทุก 12 – 24 ชม. สำหรับยารูปแบบ SR

150
Indomethacin 25 ทุก 8 – 12 ชม. 200
Naproxen 250 ทุก 12 ชม. 1000
Naproxen sodium 275 ทุก 12 ชม. 1100
Piroxicam 10, 20 ทุก 24 ชม. 20
Preferential COX-2 inhibitors Meloxicam 7.5 ทุก 12-24 ชม. 15
Coxibs Celecoxib 200, 400 ทุก 12 ชม. 400
Etoricoxib 30, 60, 90, 120 ทุก 24 ชม

ขนาด 120 มก. ใช้ติดต่อกันไม่เกิน 8 วัน

120

คำย่อ: ER = Extended release, SR = Sustained release


 

ตารางที่ 18 ภาวะที่เป็นข้อห้ามใช้ หรือไม่แนะนำให้ใช้ยาปวดในกลุ่ม non-opioids

  ข้อห้ามใช้ ข้อควรระวัง
เคยมีประวัติ cardiovascular thromboembolic events

 

ห้ามใช้ coxibs ไม่แนะนำให้ใช้ tNSAIDs

 

ไต

 

ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มี creatinine clearance น้อยกว่า 30 มล./นาที

 

ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุมากกว่า 60 ปี เสียเลือดมาก ขาดน้ำ, multiple myeloma, diabetic mellitus, interstitial nephritis, papillary necrosis, ใช้ยาอื่นที่มีพิษต่อไตหรือยาเคมีบำบัดที่ขับออกทางไตเป็นหลักร่วมด้วย
เลือดออกในทางเดินอาหาร

 

ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มี active bleeding ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเช่น อายุมากกว่า 60 ปี, เคยมีประวัติ ulcer มาก่อน, ใช้ NSAIDs หลายชนิดร่วมกันหรือใช้ในขนาดสูง, ใช้ร่วมกับยาที่เพิ่ม bleeding time เช่น anticoagulants, corticosteroids, antiplatelets มีการทำงานของหัวใจ ตับหรือไตบกพร่อง, สูบบุหรี่

 

หากจำเป็นให้ใช้ร่วมกับ proton pump inhibitors

เกล็ดเลือด

 

ห้ามใช้  tNSAIDs ในผู้ป่วยที่มีภาวะ thrombocytopenia จากเคมีบำบัด  
ตับ มี active liver disease หรือ ค่าเอนไซม์ตับมากกว่า 3 เท่าของค่าปกติ เอนไซม์ตับผิดปกติ โดยเฉพาะ nimesulide และ diclofenac มีความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อตับมากกว่า NSAIDs ตัวอื่น
มีประวัติการแพ้ยาเนื่องมากจากปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน ห้ามใช้ยาที่มีโครงสร้างทางเคมีในกลุ่มเดียวกันเช่นผู้ที่แพ้ยาในกลุ่ม sulfonamides ให้หลีกเลี่ยง nimesulide และ celecoxib  
ประวัติการแพ้ยา แบบ pseudoallergic reactions จากการใช้ traditional NSAIDs เช่น bronchospasm, angioedema, urticaria, anaphylactoid reactions ห้ามใช้ tNSAIDs

 


Adjuvants
ภาคผนวก 7

 

                ยาแก้ปวดในกลุ่ม adjuvants คือยากลุ่มมีข้อบ่งใช้หลักทางคลินิกสำหรับโรคอื่นๆ แต่สามารถนำมาใช้ร่วมเพื่อบำบัดความปวดได้ หรืออาจเหมาะสำหรับความปวดบางชนิด ยาแก้ปวดในกลุ่ม adjuvants มีหลายกลุ่มเช่นantidepressants, anticonvulsants, muscle relaxants antispasmodics, corticosteroids และ bisphosphonate แต่ละกลุ่มมีวัตถุประสงค์การใช้แตกต่างกัน

Antidepressants และ anticonvulsants

  • ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ neuropathic pain
  • การเลือกใช้ยาพิจารณาตามโรคร่วม ประวัติการตอบสนองต่อยา และอาการไม่พึงประสงค์จากยา
  • การรักษาลำดับแรกควรเลือกใช้ยาในกลุ่ม TCAs  เช่น amitriptyline, nortriptyline โดย nortriptyline จะมีอาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่า หรือเลือกใช้ anticonvulsants เช่น gabapentin โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีข้อห้ามใช้ TCAs
  • เริ่มใช้ยาในขนาดต่ำและค่อยๆ เพิ่มขนาดยาทุก 3 – 14 วันตามความสามารถในการทนต่อยาของผู้ป่วย
  • ระมัดระวังการเกิด serotonin syndrome จากการใช้ TCAs ร่วมกับยาอื่นที่เพิ่มระดับ serotonin เช่น SSRIs (เช่น fluoxetine, sertraline), SNRIs (เช่น venlafaxine, duloxetine) และ tramadol
  • สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ TCAs ได้ อาจพิจารณาใช้ SNRIs ในกรณีที่มี neuropathic pain ร่วมด้วย

ตัวอย่าง antidepressants และ anticonvulsants ที่ใช้บ่อย ขนาดยา และอาการไม่พึงประสงค์และข้อควรระวังที่สำคัญ ดังแสดงในตารางที่ 19

Adjuvant analgesics อื่นๆ

พิจารณาใช้ตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมตามตารางที่ 20

 


 

ตารางที่ 19  แสดง antidepressants และ anticonvulsants ที่แนะนำ  ขนาดยา และอาการไม่พึงประสงค์และข้อควรระวังที่สำคัญ

ยา ความแรง (มก.) ขนาดยา

(มก./ วัน)

ระยะเวลาที่ใช่ประเมินการตอบสนอง อาการไม่พึงประสงค์และข้อควรระวังที่สำคัญ
Antidepressants  
Amitriptyline 10, 25, 50 10-75 6-8 สัปดาห์

และ

อย่างน้อย 2  สัปดาห์ เมื่อใช้ในขนาดสูงสุด

  • Anticholinergic side effects, ง่วงนอน หัวใจเต้นเร็ว, น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
  • ระมัดระวังหรือหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยสมองเสื่อม ผู้ป่วยโรคหัวใจ โรคต่อมลูกหมากโต โรคต้อหินมุมปิด โรคลมชัก
  • ระมัดระวังการเกิด serotonin syndrome จากการใช้ร่วมกับยา tramadol
Nortriptyline 10, 25 10-75
Anticonvulsants  
Gabapentin 100, 300, 400, 600 300-3,600 3-8 สำหรับการปรับขนาดยา และ    อย่างน้อย 2 สัปดาห์ เมื่อใช้ในขนาดสูงสุด
  • ง่วงนอน วิงเวียน บวมที่รยางค์ส่วนปลาย
  • ขับทางไตในรูปเดิม จึงต้องลดขนาดในผู้ป่วยซึ่งมีการทำงานของไตบกพร่อง
Pregabalin 25, 75 75-600 4 สัปดาห์
Carbamazepine 200 100-1,200
  • ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาลำดับแรก
  • ใช้กรณี paroxysmal sharp shooting pain
  • คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ เห็นภาพซ้อน
  • ระวังการเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ โดยเฉพาะหากได้รับยาขับปัสสาวะร่วมด้วย
  • หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยโรคตับ โรคไขกระดูก
  • ระวังการเกิดผื่นแพ้ยารุนแรง
  • สามารถเหนี่ยวนำ CYP450 ในตับได้ จึงอาจทำให้ยาแก้ปวดบางชนิดมีระดับยาลดลงจนไม่ได้ผลในการรักษา เช่น fentanyl และ methadone และอาจมีอันตรกิริยากับยาอื่นสูง


 

ตารางที่ 20 แสดงตัวอย่าง adjuvant analgesics อื่นๆ ข้อบ่งชี้ในการใช้ ขนาดยา และข้อมูลเพิ่มเติมของยา

ยา ข้อบ่งชี้ ขนาดยา ข้อมูลเพิ่มเติม
Baclofen
  • Trigeminal neuralgia
  • ยานี้มีฤทธิ์ antispasticity และอาจสามารถลดความปวดจากภาวะ muscle spasm ซึ่งมักพบร่วมกับการเกิด acute neuropathic pain ได้
15 – 80 มก. แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง

 

อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยคือ ง่วงซึม และคลื่นไส้ อาเจียน

 

Corticosteroids (Dexamethasone, Prednisolone) ความปวดที่เกิดจากภาวะ inflammation, nerve compression, diffuse bone pain, bowel obstruction, acute management ในภาวะ pain crisis จากพยาธิสภาพที่ neural structures หรือ bone, intracranial pressure สูงจากมะเร็งในสมอง ขนาดยาแล้วแต่ชนิดของยาที่ใช้ และข้อบ่งใช้

 

ประโยชน์อื่นๆ ของยาในผู้ป่วยมะเร็งคือ การเพิ่มคุณภาพชีวิต, mood elevation, กระตุ้นความอยากอาหาร ลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน และความรู้สึกไม่สบายหรืออ่อนแอของร่างกาย (malaise)

ระมัดระวังการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาระยะยาว

Hyoscine –N-butylbromide ดูเพิ่มเติมใน ภาคผนวก 4.4 Visceral pain and malignant bowel obstruction
Octreotide
Topical capsaicin
  • Post-herpetic neuralgia, diabetic neuropathy และ painful polyneuropathy
  • Musculoskeletal pain
0.0125-0.075% ทาวันละ 3-4 ครั้ง อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้คือ แสบร้อน (burning, stinging) และผื่นแดง (erythema)
Bisphosphonates
  • สามารถพิจารณาใช้เป็นส่วนหนึ่งของ regimen ในการรักษาความปวดในผู้ป่วยที่มีภาวะ metastatic bone disease
  ไม่แนะนำให้ใช้ยานี้เป็นยาอันดับแรกในการรักษา (first line therapy)

เนื่องจากยาอาจมีพิษต่อไตและอาจทำให้เกิดภาวะ osteonecrosis of the jaw (ONJ) จึงแนะนำให้ใช้โดยผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น

 
 


Pain at the end of life
ภาคผนวก 8

 

ความปวดในผู้ป่วยมะเร็งในระยะสุดท้ายของชีวิต (pain at the end of life) อาจประเมินจากพฤติกรรมการแสดงออกแทนมาตรวัดความรุนแรงความปวด (ดู Check list 1: Comprehensive pain assessment หน้า 5)

การสื่อสารกับครอบครัวและสังคมเกี่ยวกับอาการของภาวะใกล้ตาย ช่วยทำให้ความวิตกกังวลของสมาชิกครอบครัวลดลงได้ ควรยอมรับธรรมเนียม วัฒนธรรม และให้เกียรติกับศาสนาของผู้ป่วยที่ยึดถือปฏิบัติ

เนื่องจากในระยะนี้มีความเสื่อมถอยของอวัยวะที่สำคัญเกือบทุกระบบ จึงจำเป็นต้องมีการประเมินผลการรักษาอาการปวดถี่มากขึ้น ร้อยละ 53-70 จำเป็นต้องเปลี่ยนรูปของยา วิธีการให้ยา โดยเฉพาะในช่วงเป็นวันหรือชั่วโมงก่อนการตาย ตาราง equianalgesic และการมี opioid rotation จึงมีความสำคัญ

ควรพิจารณาลดขนาดยาเมื่อมีภาวะไตหรือตับวายที่ทำให้การขับยาลดลงหรือการทำลายยาช้าลง

ควรป้องกันผลข้างเคียงเช่นท้องผูก เฝ้าระวังผลของยาต่างๆที่ใช้แล้วมี interaction สภาวะผลข้างเคียงเช่น ง่วงซึม กับภาวะสับสน (delirium) ที่พบได้ในระยะท้ายที่อาจต้องได้ยาลดอาการ และภาวะอวัยวะต่างๆ เสื่อมถอย

ควรดูแลอาการอื่นๆ ที่พบบ่อยในระยะสุดท้ายที่พบร่วมและอาจได้ประโยชน์จากยา opioids ได้แก่อาการหอบเหนื่อย

ต้องทราบสภาวะที่อื่นๆ ที่เป็นสาเหตุของอาการปวด เช่น ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ความไม่สุขสบายจากปัจจัยด้านอารมณ์ และจิตวิญญานทั้งจากความกลัวการตาย การถูกทอดทิ้งในระยะสุดท้ายโดยใช้หลัก palliative care คือ ไม่ทรมานและมีชีวิตแบบมีคุณภาพ

ในกรณีผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาแก้ปวด ควรได้รับการดูแลจากทีมสหสาขา หรือผู้เชี่ยวชาญด้าน palliative care

 
 

บรรณานุกรมและเอกสารแนะนำเพิ่มเติม

บทนำ

  1. กระทรวงสาธารณสุข.สถิติสาธารณสุข 2553. Available at: http://bps.ops.moph.go.th/Healthinformation/statistic53/statistic53.pdf Accessed August 1, 2012.
  2. Ripamonti CI, Bandieri E, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011;22 Suppl 6:vi69-77.
  3. Thienthong S, Pratheepawanit N, Limwattananon C, Maoleekoonpairoj S, Lertsanguansinchai P, Chanvej L. Pain and quality of life of cancer patients: a multi-center study in Thailand. J Med Assoc Thai 2006;89(8): 1120-6.
  4. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18(9):1437-49
  5. World Health Organization. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes: Geneva, Switzerland. World Health Organization; 2007.

 

ภาคผนวก 1  อาการร่วมอื่นๆ

1.1 Dyspnea

  1. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, Clark K, Herndon JE 2nd, Marcello J, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind randomized controlled trial. Lancet 2010;376:784-93.
  2. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson IJ. Non pharmacologic interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD005623.
  3. Ben-Aharon I, Gafter-Gvilli A, Paul M, Leibovici L, Semmer SM. Intervention for alleviating cancer.-related dyspnea: A systematic review. J Clin Oncol 2008;26:2396-404.
  4. Heyse-Moore LH, Poss V, Mulle MA. How much of a problem is dyspnea in advanced cancer? Palliat Med 1991;5:20-6.
  5. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for the palliative care professionals: Assessment, Burden and Etiologies. J Palliat Care Med 2011;14(10):1167-72
  6. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for the palliative care professionals: Treatment Goals and Therapeutic options. J Palliat Care Med 2012;15(1):106-14.
  7. Mancini I, Body JJ. Assessment of dyspnea in advanced cancer patients. Support Care Cancer 1999;7(4):229-32.
  8. Ripamonti C. Management of dyspnea in advanced cancer patients. Support Care Cancer 1999;7(4):233-43.
  9. Shoemaker LK, Estfan B, Induru R, Walsh TD. Symptom management: an important part of cancer care. Cleve Clin J Med 2011;78(1):25-34.
  10. Simon ST, Higginson IJ, Booth S, Harding R, Bausewein C. Benzodiazepine for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD007354.
  11. Violar R, Kiteley C, Lloyd NS, Mackay JA, Wilson J, Wong RK. The management of dyspnea in cancer patients: A systematic review. Supportive Care Cancer 2008;16:329-37.

 

1.2 Lymphedema

  1. Cheville AL, McGarvey CL, Petrek JA, Russo SA, Taylor ME, Thiadens SR. Lymphedema management. Semin Radiat Oncol 2003;13(3):290-301.
  2. Cohen SR, Payne DK. Tunkel RS. Lymphedema: Strategies for management. Cancer 2001;92(4 Suppl):980-7.
  3. Harris SR., Hugi MR., Olivotto IAN., Levine M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ 2001;164:191-9.
  4. Warren AG, Brorson H, Bored LJ, Slavin SA. Lymphedema: A comprehensive review. Annals of Plastic Surgery. 2007;59: 464-72.
  5. Watson MS, Lucus CF, Hoy AM, Back IN. Oxford Handbook of Palliative Care. 1st ed. Oxford: Oxford University Press, 2005: 316-317.

 

1.3 Constipation

  1. Leavitt MA, Goodheart CR. Managing opioid-induced constipation in ambulatory-care patients. Pain Treatment Topics, 2006. Available at: http://pain-topics.org/pdf/Managing_Opioid-Induced_Constipation.pdf. Accessed July 1, 2012.
  2. McMillan SC. Assessing and managing opiate-induced constipation in adults with cancer. Cancer Control 2004;11(3 Suppl):3-9.
  3. Panchal SJ, Müller-Schwefe P, Wurzelmann JI. Opioid-induced bowel dysfunction: prevalence, pathophysiology and burden. Int J Clin Pract 2007;61(7):1181-7
  4. Scott M. Fishman, Jane C. Ballantyne, James P. Rathmell. Pain due to Cancer. Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2010:588-9.
  5. Thomas JR, Cooney GA, Slatkin NE. Palliative care and pain: new strategies for managing opioid bowel dysfunction. J Palliat Med 2008;11 Suppl 1:S1-19; quiz S21-2.
  6. Wall and Melzack. Cancer pain, In: Stephen B. McMahon, Martin Koltzenburg, eds. Textbook of Pain, 5th ed. Churchill Livingstone, Elservier  Press; 2006:1085-126.
  7. Yuan CS, ed. Handbook of Opioid Bowel Syndrome. NewYork: Haworth Medical Press, 2005:101-18.

 

1.4 Deconditioning and fatigue

  1. Blaney J, Lowe-Strong A, Rankin J, Campbell A, Allen J, Gracey J. The cancer rehabilitation journey: barriers to and facilitators of exercise among patients with cancer-related fatigue. Phys Ther 2010;90(8):1135-47.
  2. Gupta AD, Lewis S, Shute R. Patients living with cancer – the role of rehabilitation. Aust Fam Physician 2010;39(11):844-6.
  3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology: Cancer-related fatigue, version1; 2006. Available at: http://www.nccn. org/professionals/physician_gls/PDF/fatigue.pdf/. Accessed October 12, 2006.
  4. Silver JK, Gilchrist LS. Cancer rehabilitation with a focus on evidence-based outpatient physical and occupational therapy interventions. Am J Phys Med Rehabil 2011;90(5 Suppl 1):S5-15.

 

ภาคผนวก 2 ภาวะทางจิตเวช

  1. ธนา นิลชัยโกวิทย์, มาโนช หล่อตระกูล, อุมาภรณ์ ไพศาลสุทธิเดช. การพัฒนาแบบสอบถาม Hospital Anxiety and Depression Scale ฉบับภาษาไทยในผู้ป่วยโรคมะเร็ง.วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย;2539:41(1):18-30.
  2. สาวิตรี เจติยานุวัตร, ภุชงค์ เหล่ารุจิสวัสดิ์. ความเที่ยงตรงของแบบสอบถาม Distress Thermometer ฉบับภาษาไทย (ปรอทวัดทุกข์) วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย (กำลังตีพิมพ์).
  3. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, Skrobik Y, Riker RR, Hill NS, Robbins T, Garpestad E. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: A prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med 2010;38:419-27
  4. European Palliative Care Research Collaborative. The management of depression in palliative care. European Clinical Guidelines, 2010. Available at: http://www.epcrc.org/publication_listfiles.php?id=B37xKfhn62SbYlFIsBsd. Accessed 16 June ,2012.
  5. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD004770.
  6. Minton O, Richardson A, Sharpe M, Hotopf M, Stone P. Drug therapy for the management of cancer-related fatigue. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD006704.
  7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology: Distress Management, version 1, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/distress.pdf. Accessed September 15, 2012.
  8. Rodin G, Katz M, Lloyd N, Green E, Mackay JA, Wong RK. Treatment of depression in cancer patients. Curr Oncol 2007;14(5):180-8.

 

ภาคผนวก 4 อาการเฉพาะอื่นๆ

                4.1 Neuropathic cancer pain

  1. Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M, Aass N, Caraceni A, Kaasa S. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain 2012;153:359-65.
  2. Bennett MI. Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs when added to opioids for cancer pain: systematic review. Palliat Med 2011;25:553-9.
  3. Naleschinski D, Baron R, Miaskowski C. Identification and treatment of neuropathic pain in patients with cancer. Pain Clinical Update  2012;20:1-5.
  4. Vadalouca A, Raptis E, Moka E, Zis P, Sykioti P, Siafaka I. Pharmacological treatment of neuropathic cancer pain: a comprehensive review of the current literature. Pain Pract. 2012;12 :219-51.

 

4.2 Cancer-induced bone pain

  1. Middlemiss T, Laird BJ, Fallon MT. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2011;23(6):387-92.
  2. Chow E, Harris K, Fan G, Tsao M, Sze WM. Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol 2007;25(11):1423-36.
  3. Ripamonti CI, Bandieri E, Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011;22 Suppl 6:vi69-77.
  4. McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD001793.
  5. Roque IFM, Martinez-Zapata MJ, Scott-Brown M, Alonso-Coello P. Radioisotopes for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev 2011(7):CD003347.
  6. McNicol E, Strassels SA, Goudas L, Lau J, Carr DB. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD005180.
  7. Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database Syst Rev 2002(2):CD002068.
  8. Seccareccia D. Cancer-related hypercalcemia. Can Fam Physician 2010;56(3):244-6, e90-2.
  9. Martinez-Zapata MJ, Roque M, Alonso-Coello P, Catala E. Calcitonin for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003223.
  10. Paley CA, Johnson MI. Acupuncture for cancer-induced bone pain: a pilot study. Acupunct Med 2011;29(1):71-3.

 

4.3 Tumor-induced headache

  1. Soffietti R, Cornu P, Delattre JY, et al. Brain metastases, In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management. 2nd ed, Blackwell Publishing, 2011:437-475.
  2. Sarin R, Murthy V.  Medical decompressive therapy for primary and metastatic intracranial tumours. Lancet Neurol 2003:2:357-65.
  3. Diener HC, Johansson U, Dodick DW. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder.  In: Nappi O, Moskowitz MA, eds.  Handbook of Clinical Neurology.  vol.97 (3rd series).  Elsevier, 2011:547-587.

4.4 Visceral pain and malignant bowel obstruction

  1. Dolan EA. Malignant bowel obstruction: A review of current treatment strategies. Am J Hosp Palliat Care 2011;28(8) : 576-82.
  2. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008;44:1105-15.
  3. Ripamonti C, Bruera E. Palliative management of malignant bowel obstructon. Int J Gynecol Cancer 2002;12 :135-43.
  4. Ripamonti C. Management of bowel obstruction in advanced cancer. Curr Opin Oncol 1994;6:351-7.
  5. Soriano A, Davis MP. Malignant bowel obstruction : individualized treatment near the end of life. Clev Clin J Med  2011;78(3): 197-206.
  6. Davis MP, Nouneh C. Modern management of cancer-related intestinal obstruction. Curr Pain Headache Rep 2001;5:257-64.

ภาคผนวก 5 Opioids, ภาคผนวก 6 Non-opioids และ ภาคผนวก 7 Adjuvants

  1. American College of Rheumatology Ad Hoc Group on Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Recommendations for use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs: An American College of Rheumatology white paper. Arthritis Rheum 2008;59(8):1058-73.
  2. Cancer pain management (general). In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU);2010 Apr. p.13-42.
  3. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, Bennett MI, Brunelli C, Cherny N, et al; European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC); European Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012;13(2):e58-68.
  4. Gordon DB, Stevenson KK, Griffie J, Muchka S, Rapp C, Ford-Roberts K. Opioid equianalgesic calculations. J Palliat Med 1999;2(2):209-18.
  5. Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain 2002;18(4 Suppl):S3-13.
  6. Mercadante S. Pharmacotherapy for breakthrough cancer pain. Drugs. 2012;72(2):181-90.
  7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology: Adult cancer pain, version 2, 2012. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf. Accessed June 1, 2012.
  8. Ripamonti CI, Bandieri E, Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011;22 Suppl 6:vi69-77.
  9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in adults with cancer: A national clinical guideline, 2008. Available at http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN106.pdf. Accessed June 1, 2012.
  10. Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A. Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs, aspirin and coxibs) on upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:121-32.
  11. Swegle JM, Logemann C. Management of common opioid-induced adverse effects. Am Fam Physician. 2006;74(8):1347-13-54.
  12. Vallejo R, Barkin RL, Wang VC. Pharmacology of opioids in the treatment of chronic pain syndromes. Pain Physician 2011;14(4):E343-60.

 

 

ภาคผนวก 8 Pain at the end of life

  1. Chapman L, Ellershaw J. Care in the last hours and days of life. Medicine 2011; 39: 674-7.
  2. Fürst CJ, Doyle D.  The terminal phase. In Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, eds. Oxford textbook of palliative medicine, 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2004. p. 1117–1133.
  3. Sykes N. End of life issues.  Eur J Can 2008; 44: 1157-62.

 

Foot Patch

Posted on ธันวาคม 6, 2012, in บทความ. Bookmark the permalink. 3 ความเห็น.

  1. Thanks for another great post. The place else may just anyone get that kind of info in such an ideal means of writing? I’ve a presentation next week, and I am at the look for such information.

  2. Very interesting information!Perfect just what I was looking for!

  3. Hello There. I found your blog using msn. This is a really well written article. I will be sure to bookmark it and return to read more of your useful info. Thanks for the post. I will certainly comeback.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: