แนวทางการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป

แนวทางการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป

(Guidelines in the treatment of hypertension)

คำนิยาม คำนิยาม Detox Patch

Hypertension (ความดันโลหิตสูง) หมายถึงระดับความดันโลหิตตั้งแต่ 140/90 มม. ปรอทขึ้นไป Hypertension (ความดันโลหิตสูง) หมายถึงระดับความดันโลหิตตั้งแต่ 140/90 มม. ปรอทขึ้นไป

Isolated systolic hypertension หมายถึงระดับความดันโลหิตตัวบนตั้งแต่ 140 มม. ปรอทขึ้นไป แต่ระดับ
ความดันโลหิตตัวล่างต่ำกว่า 90 มม.ปรอท
Isolated systolic hypertension หมายถึงระดับความดันโลหิตตัวบนตั้งแต่ 140 มม. ปรอทขึ้นไป แต่ระดับ
ความดันโลหิตตัวล่างต่ำกว่า 90 มม.ปรอท

Isolated office hypertension หมายถึงระดับความดันโลหิตที่วัดในคลินิกโรงพยาบาลหรือสถาน
บริการสาธารณสุข พบว่าสูงตั้งแต่ 140/90 มม. ปรอทขึ้นไป แต่เมื่อวัดความดันโลหิตที่บ้านพบว่าต่ำกว่า
135/85 มม. ปรอท (จากการวัดด้วยเครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ)
Isolated office hypertension หมายถึงระดับความดันโลหิตที่วัดในคลินิกโรงพยาบาลหรือสถาน
บริการสาธารณสุข พบว่าสูงตั้งแต่ 140/90 มม. ปรอทขึ้นไป แต่เมื่อวัดความดันโลหิตที่บ้านพบว่าต่ำกว่า
135/85 มม. ปรอท (จากการวัดด้วยเครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ)

ตารางที่ 1 ระดับความดันโลหิตสูง (มม. ปรอท) จำแนกตามความรุนแรงในผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไป ตารางที่ 1 ระดับความดันโลหิตสูง (มม. ปรอท) จำแนกตามความรุนแรงในผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไป

Category Category

SBP SBP

DBP DBP

optimal

<120

และ

<80

normal

120-129

และ

80-84

high normal

130-139

และ

85-89

grade 1 hypertension (mild)

140-159

และ/หรือ

90-99

grade 2 hypertension (moderate)

160-179

และ/หรือ

100-109

grade 3 hypertension (severe)

>180

และ/หรือ

>110

Isolated systolic hypertension

>140

และ

<90

หมายเหตุ SBP – systolic blood pressure; DBP – diastolic blood pressure; เมื่อความรุนแรงของ SBP
และ DBP อยู่ต่างระดับกัน ให้ถือระดับที่รุนแรงกว่าเป็นเกณฑ์

การซักประวัติ

มีจุดมุ่งหมายดังต่อไปนี้

1. ประวัติเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงที่เป็น เช่น ทราบได้อย่างไร ระยะเวลาที่เป็น ลักษณะ
ของความดันโลหิตที่สูง หากเคยได้รับการรักษามาก่อน ควรทราบชนิดของยาที่เคยรับประทาน ควบคุม
ระดับความดันโลหิตได้ดีเพียงใด รวมทั้งฤทธิ์ข้างเคียงของยา ประวัติโรคอื่นๆ ที่ผู้ป่วยเป็นร่วมด้วย เช่น

หอบหืด ซึ่งต้องเลี่ยงการใช้ .-blocker,โรคเก๊าท์ ที่ต้องหลีกเลี่ยงการใช้ยาขับปัสสาวะ ประวัติการสูบ
บุหรี่ซึ่งต้องนำมาใช้ในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

2. ประวัติของโรคต่างๆ ที่พบในครอบครัว เช่น โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งอาจช่วยสนับสนุนว่า

ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคความดันโลหิตสูงที่ไม่ทราบสาเหตุ โรคเบาหวานและโรคเก๊าท์เพราะเป็นข้อพิจารณา
เลี่ยงการใช้ยาลดความดันโลหิตบางกลุ่ม โรคไต เช่น polycystic kidney diseaseหรือ pheochromocytoma
ซึ่งแพทย์อาจต้องมองหาโรคดังกล่าวในผู้ป่วย

3. ปัจจัยเสี่ยงที่มี เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา (ระยะเวลาและปริมาณที่เสพย์) การออกกำลังกาย
การรับประทานเค็ม ประวัติการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและอัมพาตอัมพฤกษ์ในครอบครัวต้องทราบถึง
อายุของผู้นั้นขณะที่เป็น รวมทั้งโรคเบาหวานและโรคไตด้วย

4. อาการที่บ่งชี้ว่ามีการทำลายของอวัยวะต่างๆ แล้ว เช่น เหนื่อยง่าย เจ็บแน่นหน้าอก, อาการชา
หรืออ่อนแรงของแขนขาชั่วคราวหรือถาวร ตามัว หรือตาข้างหนึ่งมองไม่เห็นชั่วคราว ปัสสาวะบ่อย
กลางคืน บวมที่เท้าเวลาบ่ายหรือเย็น ปวดขาเวลาเดินทำให้ต้องพักจึงจะเดินต่อได้

5. อาการที่บ่งชี้ว่าจะเป็นโรคความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหตุ เช่น ระดับความดันโลหิตขึ้นๆ
ลงๆ ร่วมกับอาการปวดศีรษะใจสั่น เหงื่อออกเป็นพักๆ ซึ่งอาจเป็น pheochromocytoma ต้นแขนและขา
อ่อนแรงเป็นพักๆ อาจเป็น primary aldosteronism ปวดหลัง 2 ข้างร่วมกับปัสสาวะผิดปกติอาจเป็น renal
stone หรือ pyelonephritis

การตรวจร่างกาย

มีจุดมุ่งหมายดังต่อไปนี้

1. ตรวจยืนยันว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงจริงร่วมกับประเมินระดับความรุนแรงความดัน
โลหิตสูง (ตารางที่ 1) ทั้งนี้จะต้องมีวิธีการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง การตรวจยืนยันว่าผู้ป่วยมีความดัน
โลหิตที่สูงอย่างถาวร อาจต้องทำการวัดอย่างน้อย 3 ครั้งห่างกันประมาณ 1-2 สัปดาห์ โดยเฉพาะในรายที่
ความดันโลหิตสูงไม่มาก และตรวจไม่พบความผิดปกติของร่างกายที่แสดงถึงมีการทำลายของอวัยวะ
ต่างๆ จากโรคความดันโลหิตสูง

2. ตรวจหาร่องรอยการทำลายของอวัยวะต่างๆ เช่น หัวใจห้องซ้ายล่างโต (left ventricular
hypertrophy-LVH) ขาบวมร่วมกับซีด (chronic kidney disease-CKD) แขนขาชาหรืออ่อนแรงซีกใดซีก
หนึ่งร่วมกับอาการปากเบี้ยวไปฝั่งตรงข้าม (stroke) ชีพจรที่แขนหรือขาข้างใดข้างหนึ่งเบาร่วมกับประวัติ
ของการสูบบุหรี่ (atherosclerosis) ความผิดปกติของจอตา (retinopathy) เช่น หลอดเลือดแดงที่จอตาเล็ก
ลง หรือผนังหนาตัวขึ้นอาจร่วมกับมีเลือดออก (hemorrhage) เกิดปุยขาว (exudates) ที่จอตาหรือประสาท
ตาบวม (papilledema) เป็นต้น

3. ตรวจหาร่องรอยที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยน่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหตุ เช่น พบก้อนใน
ท้องส่วนบน 2 ข้าง (polycystic kidney disease) ชีพจรของแขนหรือขาหรือคอข้างใดข้างหนึ่งหายไปหรือ

เบาลง (Takayasu’s disease) ชีพจรแขนซ้ายเบาร่วมกับชีพจรที่โคนขา 2 ข้างเบาในผู้ป่วยอายุน้อย
(coarctation of aorta) เสียงฟู่ในท้องส่วนบนใกล้กลางหรือบริเวณหลังส่วนบน 2 ข้าง (renal artery
stenosis) พบ Caf. au lait spot หรือติ่งเนื้อ (neurofibroma) ร่วมกับพบระดับความดันโลหิตสูงที่รุนแรง
หรือขึ้นๆ ลงๆ (pheochromocytoma) กล้ามเนื้อต้นแขนและขาหรือต้นคออ่อนแรง (primary
aldosteronism) พบความผิดปกติของหลอดเลือดที่จอตา (hemangioma) ร่วมกับกลุ่มอาการที่เกิดจาก
ความผิดปกติของ cerebellum (von Hippel-Lindau disease) ซีดเท้าบวม ผิวแห้งเหลือง (chronic kidney
disease)

การตรวจวัดระดับความดันโลหิต

ควรได้รับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนในการวัดเป็นอย่างดีเพื่อความถูกต้อง

1. การเตรียมผู้ป่วย

ไม่รับประทานชาหรือกาแฟ และไม่สูบบุหรี่ ก่อนทำการวัด 30 นาที พร้อมกับถ่ายปัสสาวะให้เรียบร้อย
ให้ผู้ป่วยนั่งพักบนเก้าอี้เป็นเวลา 5 นาทีหลังพิงพนักเพื่อไม่ต้องเกร็งหลัง เท้า 2 ข้างวางราบกับพื้น แขน
ซ้ายหรือขวาที่ต้องการวัดวางอยู่บนโต๊ะ ไม่ต้องกำมือ ในห้องที่เงียบสงบ

2. การเตรียมเครื่องมือ

ทั้งเครื่องวัดชนิดปรอท หรือ digital จะต้องได้รับการตรวจเช็คมาตรฐานอย่างสม่ำเสมอเป็นระยะๆ และ
ใช้ arm cuff ขนาดที่เหมาะสมกับแขนของผู้ป่วยกล่าวคือส่วนที่เป็นถุงลม (bladder) จะต้องครอบคลุม
รอบวงแขนผู้ป่วยได้ร้อยละ 80 สำหรับแขนคนทั่วไปจะใช้ arm cuff ที่มีถุงลมขนาด 12-13 ซม.x35 ซม.

3. วิธีการวัด

– พัน arm cuff ที่ต้นแขนเหนือข้อพับแขน 2-3 ซม. และให้กึ่งกลางของถุงลม ซึ่งจะมีเครื่องหมาย

วงกลมเล็กๆ ที่ขอบให้อยู่เหนือ brachial artery

– ให้วัดระดับ SBP โดยการคลำก่อน บีบลูกยาง (rubber bulb) ให้ลมเข้าไปในถุงลมอย่างรวด

เร็วจนคลำชีพจรที่ brachial artery ไม่ได้ ค่อยๆ ปล่อยลมออกให้ปรอทในหลอดแก้วค่อยๆ ลดระดับลง
ในอัตรา 2-3 มม./วินาที จนเริ่มคลำชีพจรได้ถือเป็นระดับ SBP คร่าวๆ

– วัดระดับความดันโลหิตโดยการฟังให้วาง stethoscope เหนือ brachial artery แล้วบีบลมเข้า

ลูกยางให้ระดับปรอทเหนือกว่า SBP ที่คลำได้ 20-30 มม. แล้วค่อยๆ ปล่อยลมออก เสียงแรกที่ได้ยิน
(Korotkoff 1) จะเป็น SBP ปล่อยระดับปรอทลงจนเสียงหายไป (Korotkoff 5)

– ให้ทำการวัดอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 1-2 นาที หากระดับความดันโลหิตที่วัดได้ต่างกัน

ไม่เกิน + 5 มม. ปรอท นำ 2 ค่าที่วัดได้มาเฉลี่ย หากต่างกันเกินกว่า 5 มม. ปรอท ต้องวัดครั้งที่ 3 และนำ

ค่าที่ต่างกันไม่เกิน + 5 มม. ปรอทมาเฉลี่ย

– ในการวัดระดับความดันโลหิตครั้งแรก แนะนำให้วัดที่แขนทั้ง 2 ข้าง สำหรับในผู้ป่วยบางราย
เช่น ผู้สูงอายุและผู้ป่วยเบาหวาน หรือในรายที่มีอาการหน้ามืดเวลาลุกขึ้นยืน ให้วัดระดับความดันโลหิต
ในท่ายืนด้วย โดยยืนแล้ววัดทันทีและวัดอีกครั้งหลังยืน 1 นาที หากระดับ SBP ในท่ายืนต่ำกว่า SBP ใน
ท่านั่งมากกว่า 20 มม. ปรอท ถือว่าผู้ป่วยมีภาวะ orthostatic hypotension การตรวจหา orthostatic
hypotension จะมีความไวขึ้นหากเปรียบเทียบ SBP ในท่านอนกับ SBP ในท่ายืน

การตรวจโดยผู้ป่วยเองที่บ้าน โดยใช้เครื่องวัดความดันโลหิตชนิดอัตโนมัติ (automatic blood pressure
measurement device)

1. การเตรียมผู้ป่วยและเครื่องมือ (ดูข้างต้น)

2. ต้องมีการแนะนำผู้ป่วยถึงการใช้เครื่องมือดังกล่าวอย่างเหมาะสม พร้อมกับทำการบันทึกค่าที่

วัดได้ให้แพทย์ใช้ประกอบการตัดสินใจในการรักษา

3. ความถี่ในการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองควรทำสัปดาห์ละ 3 วัน ก่อนแพทย์จะตัดสินใจให้ยา

ลดความดันโลหิต หลังจากนั้นสัปดาห์ละวันก็พอ แนะนำให้วัดในตอนเช้า หลังตื่นนอน หรือ ตอนเย็น

4. ค่าความดันโลหิตที่วัดได้ จะต่ำกว่าค่าที่วัดได้จาก sphygmomanometer 5 มม. ปรอท กล่าวคือ

ความดันโลหิตที่วัดได้ในเวลากลางวันจากเครื่องวัดอัตโนมัติที่ถือว่าไม่เป็นโรคความดันโลหิตสูงต้องต่ำ
กว่า 135/85 มม. ปรอท

5. สามารถใช้ในการตรวจหาผู้ป่วยที่เป็น isolated office hypertension

สิ่งที่ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ข้อแนะนำในการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ให้ตรวจเมื่อแรกพบผู้ป่วยและตรวจซ้ำปีละครั้ง หรือ
อาจส่งตรวจบ่อยขึ้นตามดุลยพินิจของแพทย์ หากพบความผิดปกติ

1. Fasting plasma glucose

2. Serum total cholesterol , high density lipoprotein (HDL) cholesterol, low density lipoprotein
(LDL) cholesterol, fasting serum triglyceride ควรงดอาหารก่อนมาทำการเจาะเลือดอย่างน้อย
12 ชั่วโมง

3. Serum creatinine

4. Serum uric acid

5. Serum potassium

6. Hemoglobin และ hematocrit

7. Urinalysis (dipstick test และ urine sediment)

8. Electrocardiogram

สิ่งที่แนะนำให้ทำการตรวจหากสามารถตรวจได้หรือมีข้อบ่งชี้

1. Echocardiogram ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่าย หรือแน่นหน้าอก

2. Carotid ultrasound ในกรณีที่ฟังได้ carotid bruit

3. Post prandial plasma glucose ในกรณีที่ fasting plasma glucose ได้ค่า 110-126 มก./ดล.

4. Microalbuminuria ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน

5. ตรวจปริมาณของ proteinuria ต่อวัน หรือ urine protein/creatinine ratio ในกรณีที่ตรวจพบโดย
dipstick

6. ตรวจ fundoscopy ในกรณีที่ผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิตสูงขั้นรุนแรง

หลักการรักษาโรคความดันโลหิตสูง

แพทย์จะตัดสินใจทำการรักษาโรคความดันโลหิตสูงใช้หลัก 2 ประการ

1. การประเมิน total cardiovascular risk โดยดูจากปัจจัยเสี่ยงที่ผู้ป่วยมี และร่องรอยการทำลายของ
อวัยวะต่างๆ ที่ตรวจพบแต่ผู้ป่วยยังไม่มีอาการ (target organ damage) และผู้ป่วยที่มีอาการเกิดขึ้น
แล้ว (associated clinical condition)

2. ระดับความรุนแรงของโรคความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

1. ระดับความรุนแรงของ SBP และ DBP (ระดับที่ 1-3)

2. ชายอายุมากกว่า 55 ปี

3. หญิงอายุมากกว่า 65 ปี

4. สูบบุหรี่

5. ระดับ total cholesterol >240 มก./ดล. หรือ LDL-cholesterol >160 มก./ดล.

6. ระดับ HDL-cholesterol <40 มก./ดล.ในชายและ <45 มก./ดล. ในหญิง

7. ประวัติการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในบิดา, มารดาหรือพี่น้อง ก่อนเวลาอันสมควร

(ชายก่อนอายุ 55 ปี หญิงก่อนอายุ 65 ปี)

8. อ้วน (ดัชนีมวลกาย หรือ Body mass index > 25 กก./ตร.ม.) และการไม่ออก

กำลังกาย

ร่องรอยการทำลายของอวัยวะจากโรคความดันโลหิตสูง โดยผู้ป่วยยังไม่มีอาการ (Target organ
damage-TOD)

1. Left ventricular hypertrophy (LVH) จากการตรวจคลื่นหัวใจ หรือ echocardiogram

2. ปัสสาวะพบ microalbuminuria (30-300 มก/วัน)

3. จากการตรวจทางรังสี หรือ ultrasound พบ atherosclerotic plaque ตาม aorta, carotid, coronary,
iliac และ femoral arteries

4. พบความผิดปกติที่จอตา (hypertensive retinopathy) ระดับ 3 หรือ 4

ผู้ป่วยที่มีอาการจากโรค ความดันโลหิตสูง (Associated clinical condition-ACC)

1. โรคเบาหวาน แม้โรคนี้มิได้เกิดจากโรคความดันโลหิตสูง แต่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการเกิด
โรคหัวใจและหลอดเลือดได้พอๆ กับผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจแล้ว (coronary heart disease
equivalent)

2. โรคหลอดเลือดสมอง

– ischemic stroke

– cerebral hemorrhage

– transient ischemic attack

3. โรคหัวใจ

– myocardial infarction

– angina

– coronary revascularization

– congestive heart failure

4. โรคไตเรื้อรัง

– plasma creatinine >1.3 มก./ดล.ในชาย, >1.2 มก./ดล. ในหญิง

– glomerular filtration rate (GFR) หรือ creatinine clearance (CCr) <60 ดล./นาที

– albuminuria >300 มก./วัน หรือ proteinuria >500 มก./วัน

5. โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย

การรักษาโรคความดันโลหิตสูง

– การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้ทำทุกรายแม้ในรายที่ยังไม่เป็นโรคความดันโลหิตสูงก็อาจ

ป้องกันหรือชะลอการเป็นโรคความดันโลหิตสูงได้

– การให้ยาลดความดันโลหิต ไม่จำเป็นต้องเริ่มยาทุกราย และผู้ป่วยที่เป็นโรคความ

ดันโลหิตสูงบางรายอาจไม่ต้องใช้ยาก็ได้ หากสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้โดยการ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

การรักษาโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จะต้องให้ผู้ป่วยทำทุกรายที่ได้รับวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดัน
โลหิตสูง เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงและช่วยลดความดันโลหิตได้บ้าง (ตารางที่ 2) ซึ่งจะทำให้สามารถลดปริมาณ
การใช้ยาลดความดันโลหิต

ตารางที่ 2 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการรักษาโรความดันโลหิตสูง

วิธีการ

ข้อแนะนำ

ประสิทธิภาพของการลด SBP

การลดน้ำหนัก

ให้ดัชนีมวลกาย (Body mass index)
= 18.5-24.9 กก./ตร.ม.

5-20 มม.ปรอท ต่อการลด
น้ำหนักตัว 10 กก.

ใช้ DASH diet (DASH-Dietary
Approach to Stop Hypertension)

ให้รับประทานผัก ผลไม้ให้มาก ลด
ปริมาณไขมันในอาหารโดยเฉพาะ
ไขมันอิ่มตัว

8-14 มม. ปรอท

จำกัดเกลือในอาหาร

ให้ลดการรับประทานเกลือโซเดียม
ต้องน้อยกว่า 100 mmol ต่อวัน (2.4
กรัมโซเดียม หรือ 6 กรัมของ
โซเดียมคลอไรด์)

2-8 มม.ปรอท

การออกกำลังกาย

ควรออกกำลังกายชนิด aerobic
อย่างสม่ำเสมอ เช่น การเดินเร็วๆ
(อย่างน้อย 30 นาทีต่อวัน และเกือบ
ทุกวัน)

4-9 มม.ปรอท

งดหรือลดการดื่มแอลกอฮอล์

จำกัดการดื่มแอลกอฮอล์ไม่เกิน 2
drinks/วันในผู้ชาย (ethanol 30
กรัม/วัน เช่น เบียร์ 720 มล., ไวน์
300 มล. ,วิสกี้ที่ยังไม่ผสม 90 มล.)
และไม่เกิน 1 drink/วันในผู้หญิง
และคนน้ำหนักน้อย

2-4 มม.ปรอท

การรักษาโดยการใช้ยาลดความดันโลหิต

ก่อนทำการรักษาโดยการใช้ยาลดความดันโลหิตควรได้ประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยต่อการเกิด
โรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้าเสียก่อน (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 3 การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้า

ความดันโลหิต (มม.ปรอท)

ความเสี่ยงอื่นๆ

ระดับที่ 1

(SBP 140-159 หรือ

DBP 90-99)

ระดับที่ 2

(SBP 160-179 หรือ

DBP 10-109)

ระดับที่ 3

(SBP >180

หรือ DBP >110

1. ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ

ต่ำ

ปานกลาง

สูง

2. มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยง

ปานกลาง

ปานกลาง

สูง

3. มีตั้งแต่ 3 ปัจจัยเสี่ยงขึ้นไป
หรือ TOD หรือ ACC

สูง

สูง

สูง

หมายเหตุ ความเสี่ยงในการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10ปีข้างหน้า < 15 % ถือว่าต่ำ, 15 ถึง

< 20 % ถือว่าปานกลาง, > 20 % ถือว่าสูง

การใช้ยาลดความดันโลหิต

จะพิจารณาเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิต ในการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทันที เมื่อผู้ป่วยถูก
จัดให้อยู่ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเท่านั้น (แผนภูมิที่ 1)

แผนภูมิที่ 1 แนวทางในการพิจารณาเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง

ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง

(BP >140/90 มม.ปรอทในผู้ป่วยทั่วไป

BP >130/80 มม.ปรอทในผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วย CKD)

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ควบคุมโรคหรือภาวะอื่นๆ ที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยง

ความเสี่ยงสูง ความเสี่ยงปานกลาง ความเสี่ยงต่ำ

เริ่มให้ยา

BP >140/90 มม.ปรอท BP <140/90 มม.ปรอท

เริ่มให้ยา ติดตาม BP ต่อไป

….…….: …… BP
3-6 …..
….…….: …… BP
6-12 …..

เป้าหมายของการลดความดันโลหิต

1. ในผู้ป่วยทั่วไปให้ BP < 140/90 มม.ปรอท

2. ในผู้ป่วยอายุน้อยและผู้ป่วยเบาหวานให้ BP < 130/80 มม.ปรอท

3. ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง < 130/80 มม.ปรอท หาก proteinuria < 1 กรัม/วัน และ < 125/75 มม.
ปรอท หาก proteinuria > 1 กรัม/วัน

หลักการใช้ยาลดความดันโลหิต

1. แพทย์สามารถเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิตได้ทุกขนานเพราะผลดีเกิดจากการลดความดันโลหิต
เป็นหลัก ยา 5 กลุ่มต่อไปนี้ เป็นยาที่นิยมใช้กันทั่วโลก และมีหลักฐานสนับสนุนถึงผลดีในระยะ
ยาว

– diuretic

– .-blocker

– calcium channel blocker (CCB)

– angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor)

– angiotensin receptor blocker (ARB)

สำหรับยา .-blocker ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาขนานแรก ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีต่อมลูกหมากโตแต่
สามารถใช้ยานี้ร่วมกับยาลดความดันโลหิตกลุ่มข้างต้นได้ ส่วนยาลดความดันโลหิตอื่นๆ ที่ยังใช้อยู่ เช่น
methyldopa, clonidine, reserpine ก็สามารถใช้ได้เนื่องจากราคาถูกมีประสิทธิภาพในการลดความดัน
โลหิตได้ดี แต่มีฤทธิ์ข้างเคียงค่อนข้างมาก และมีการศึกษาดูผลในระยะยาวน้อย

2. การจะเริ่มใช้ยากลุ่มใดก่อน ปัจจุบันไม่ค่อยมีปัญหาแล้วเนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะใช้ยา

ตั้งแต่ 2 ตัวขึ้นไปเพื่อควบคุมระดับความดันโลหิตให้ถึงเป้าหมาย และมีแนวโน้มจะเปลี่ยนไปใช้ยาที่เป็น
low dose combination ในเม็ดเดียวกัน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถรับประทานยาได้ครบตามแพทย์สั่ง

3. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันโลหิตเริ่มต้นสูงกว่าค่าปกติ > 20/10 มม.ปรอท ให้เริ่มใช้ยาลดความ
ดันโลหิต 2 ขนานได้เลย

4. กลุ่มยาที่สามารถเสริมฤทธิ์กันได้เมื่อใช้ร่วมกันดังรูป

DiureticsAngiotensinreceptor
antagonistsCalcium
antagonists.-blocker.-blockerACE inhibitors

หมายเหตุ ยา 5 กลุ่มที่นิยมใช้เป็นยาเริ่มต้นและใช้ได้ในระยะยาว (ในกรอบ) ยาที่นิยมใช้ควบกันและ
เสริมฤทธิ์กัน (ในเส้นทึบ) ยาที่ใช้ร่วมกันน้อยเพราะไม่เสริมฤทธิ์กัน (ในเส้นประ) เฉพาะ
dihydropyridine CCB เท่านั้นที่ใช้ควบกับ .-blocker

5. ยาบางกลุ่มมีผลการศึกษาที่แสดงให้เห็นชัดเจนว่าเป็นประโยชน์ในระยะยาวกับผู้ป่วยบางกลุ่ม

ในเรื่องของการลดอัตราการตายและทุพพลภาพ (ตารางที่ 4)

ตารางที่ 4 ยาลดความดันโลหิตที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ชัดเจน

ข้อบ่งชี้ในการใช้

ยาที่ควรใช้

ผลการศึกษาที่สามารถลด

หรือชะลอได้

Elderly with ISH

Diuretic

Dihydropyridine CCB

Stroke

Stroke

Renal disease

Diabetic nephropathy type 1

Diabetic nephropathy type 2

Non-diabetic nephropathy

ACEI

ARB

ACEI

Progression of renal failure

Progression of renal failure

Progression of renal failure

Cardiac disease

Post-MI

Left ventricular dysfunction

ACEI

.-blocker

ACEI

Mortality

Mortality

Heart failure / Mortality

CHF (diuretics almost always included)

ACEI

.-blocker

Spironolactone

Mortality

Mortality

Mortality

Left ventricular hypertrophy

ARB

CV morbidity and mortality

Cerebrovascular disease

Diuretic + ACEI

Diuretic

Recurrent stroke

Recurrent stroke

หมายเหตุ ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยา ACEI ได้ให้ใช้ ARB แทน

6. กลุ่มของยาลดความดันโลหิตต่างๆ มีฤทธิ์ข้างเคียงจำเพาะและมากน้อยต่างกัน และมีข้อห้าม
หรือข้อควรระวังต่างกัน ซึ่งแพทย์สามารถเลือกใช้ได้ (ตารางที่ 5)

ตารางที่ 5 ยาลดความดันโลหิตที่มีข้อห้ามใช้และควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยบางกลุ่ม

ยา

ข้อห้ามใช้

ยา

ข้อควรระวัง

ACEIs, ARBs

Pregnancy

Bilateral renal artery stenosis

Hyperkalemia

.-blockers

CHF

.-blocker

High degree heart block

Severe bradycardia <50/min

Obstructive airways disease

Raynaud’s

Clonidine

Methyldopa

Withdrawal syndrome

Hepatotoxicity

Reserpine

Depression

Active peptic ulcer

Diuretic

Gout

CCBs

congestive heart failure

การรักษาผู้ป่วย isolated office hypertension

ปัจจุบันยังไม่มีกำหนดกฎเกณฑ์ที่ชัดเจนแต่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปแล้วว่าให้เริ่มการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม เฉพาะผู้ป่วยที่มีร่องรอยของ TOD หรือมีโรคอื่นร่วมด้วยที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาลดความดัน
โลหิตให้เริ่มยาได้เลย สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มี TOD และไม่ได้ให้ยาลดความดันโลหิตให้ติดตามความดัน
โลหิตอย่างใกล้ชิด

ราคาและความคุ้มค่า

ปัจจัยสำคัญที่ตัดสินความคุ้มค่าของการรักษาความดันโลหิตสูงคือค่ายาที่ใช้ในการรักษาและ
ระดับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดของผู้ป่วยขณะเริ่มทำการรักษา เนื่องจากประเทศ
ไทยยังเป็นประเทศที่กำลังพัฒนา และมีความจำกัดในเรื่องของทรัพยากร แพทย์จึงควรที่จะใช้ยาด้วย
ความระมัดระวัง กรณีที่แพทย์จะใช้ยาต่างๆ ตามรายงานการศึกษาวิจัยและคิดว่าคุ้มค่าเงินที่เสียไปโดยไม่
คำนึงถึงค่าใช้จ่ายจึงไม่น่าจะถูกต้อง

สำหรับในรายที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของโรคความดันโลหิตสูงมาก และจะได้
ประโยชน์สูงสุดจากการควบคุมความดันโลหิตด้วยยาผสมหลายขนาน ยาบางขนานที่มีราคาแพงก็อาจมี
ความคุ้มค่า แต่ในรายที่มีความเสี่ยงน้อย การให้ยาลดความดันโลหิตที่มีราคาแพงก็อาจไม่คุ้มค่า

ข้อแนะนำในการติดตามผู้ป่วย

ความถี่ในการติดตามผู้ป่วยจะขึ้นกับระดับความดันโลหิตที่วัดได้ตอนเริ่มแรก (ตารางที่ 6)

ตารางที่ 6 การติดตามผู้ป่วย

ระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท)

ระยะเวลานัด

SBP

DBP

<140

<90

ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหม่ใน 1 ปี

140-159

90-99

ตรวจยืนยันว่าเป็นความดันโลหิตสูงจริงใน 2 เดือน

160-179

100-109

ประเมินหรือส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อภายใน 1 เดือน

.180

.110

ประเมินหรือส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อทันทีหรือภายใน

1 สัปดาห์ ทั้งนี้ขึ้นกับสภาพผู้ป่วย

การปรับลดขนาดหรือจำนวนยา

จะกระทำได้ต่อเมื่อสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้อย่างมีประสิทธิภาพเป็นเวลาอย่าง
น้อย 1 ปี โดยค่อยๆ ลดขนาดยาหรือถอนยาออกอย่างช้าๆ ซึ่งมักจะทำได้ในผู้ป่วยที่มีการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมแล้ว บางรายอาจถอนยาได้หมด ซึ่งก็ควรติดตามผู้ป่วยนั้นต่อไปเนื่องจากความดันโลหิตอาจ
สูงขึ้นอีกในระยะเป็นเดือนหรือเป็นปีหลังหยุดยา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่สามารถคงการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมไว้

ข้อแนะนำในการทำให้ผู้ป่วยติดตามการรักษาอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง

1. ให้คอยสังเกตสิ่งบอกเหตุที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยจะไม่ติดตามการรักษาและรับประทานยาต่อเนื่อง

2. ตั้งเป้าหมายของการรักษา กล่าวคือลดระดับความดันโลหิตลงให้เป็นปกติ โดยให้เกิดฤทธิ์ที่
ไม่พึงประสงค์จากยาน้อยที่สุดหรือไม่มีเลย

3. ติดต่อกับผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ โดยพิจารณาใช้โทรศัพท์, e-mail เป็นต้น

4. พยายามทำให้การดูแลผู้ป่วยไม่แพงและเรียบง่าย

5. ส่งเสริมการปรับพฤติกรรม

6. พยายามสอดแทรกการรับประทานยาเข้าไปในกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย

7. ให้พิจารณาใช้ชนิดของยาตามหลักเภสัชศาสตร์ ปัจจุบันนิยมให้ยาที่ออกฤทธิ์ยาว

8. ให้พิจารณาหยุดการรักษาที่ไม่ประสพผลสำเร็จและหาทางเลือกอื่น

9. ให้คำนึงถึงฤทธิ์ไม่พึงประสงค์ของยา โดยปรับชนิดของยาและให้ยาที่จะป้องกันหรือ
ก่อให้เกิดฤทธิ์ไม่พึงประสงค์น้อยที่สุด

10. ค่อยๆ เพิ่มขนาดยาที่มีประสิทธิภาพและไม่ก่อให้เกิดฤทธิ์ที่ไม่พึงประสงค์จนได้ขนาดยาที่
เพียงพอเพื่อให้ได้ระดับความดันโลหิตเป้าหมาย

11. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและญาติมีทัศนคติที่ดีและความเข้าใจถูกต้องต่อการรักษาตลอดจนถึง
ความสำคัญที่จะต้องควบคุมให้ได้ถึงระดับความดันโลหิตเป้าหมาย

12. พิจารณาให้พยาบาลที่ได้รับการฝึกอบรมอย่างดีแล้วมาช่วยในกระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วย

Foot Patch

Posted on ธันวาคม 13, 2012, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: