Medications in hypertension

Medications in hypertension

คนสูงอายุจานวนหนึ่ง มารับบริการรักษาจากคลินิกผู้สูงอายุ แต่ละท่านเป็นคุณปู่ คุณย่า
คุณตา และคุณยายกันทั้งนั้น

เป็นเรื่องที่น่าประหลาดใจสาหรับคนที่ไม่เคยรู้มาก่อน จะพบว่า แต่ละคนต่างมีโรคคนละ
อย่าง สอง หรือสามโรคในตัวคนเดียว

ซึ่งแน่นอน การให้ยารักษาคนไข้เหล่านี้ก็ต้องว่ากันไป.

ต่างได้รับยากันคนละหลายตัว

โรคที่ท่านเหล่านั้นเป็น โรคชนิดหนึ่งที่พบบ่อย ซึ่งเราจะนามาพูดคุยกันในวันนี้ นั้นคือ โรค
ความดันโลหิตสูง

แพทย์ที่ทาหน้าที่รักษาคนไข้เหล่านั้น มีคาถาม หรือปัญหาที่แพทย์จะต้องตอบ หรือตัดสินใจ
เอาเองว่า คาตอบของปัญหานั้นคืออะไร

“ อะไรคือเป้าหมายของการรักษา.คนที่เป็นความดันสูง..?”

ผู้ที่จะตอบ หรือแก้ปัญหาดีที่สุด คือตัวคนไข้เอง ด้วยความช่วยเหลือจากแพทย์

โดยมีเป้าหมายดังนี้:

. ลดความดันลงมา ให้อยู่ในระดับ 140/90 mm Hg หรือต่ากว่านั้น
. ในบางราย เป้าหมายจะต้องต่ากว่านั้น คือ ให้ความดันต่ากว่า 130/80 mm Hg

ถ้า ท่านเป็นโรคของเส้นเลือดหัวใจอุดตัน (Heart attack) หรือเป็นโรคไต หรือเป็นโรคเบาหวาน ท่าน
จะต้องทาให้มันลดลงต่ากว่า 130/80 mm Hg

นั้นคือเป้าของท่าน

ปัญหาที่สอง:

เมื่อรู้ว่า ท่านเป็นโรความดันขึ้นแล้ว จะใช้ยาอะไร… ?

ในปัจจุบันนี้ มียาที่แพทย์นามาใช้ในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง หลายประเภทด้วยกัน เป็นยาลด
ความดันโลหิต (Antihypertensive Drugs)

จะเลือกใช้ยาตัวใด ขึ้นกับปัจจัยหลายประการ เป็นต้นว่า “ง่ายต่อการใช้ใหม ?” “มีผลค้าง
เคียงหรือเปล่า” หรือ ท่านมีปัญหาด้านสุขภาพอย่างอื่นร่วมอยู่ด้วย หรือไม่?

โดยทั่วไป การใช้ยารักษาลดความดันโลหิตนั้น จะเริ่มด้วยขนาด (Dose) น้อย ๆ ก่อนเสมอ
และมีการประเมินผลของยาต่อการลดความดันนั้น โดยกระทากันหลังให้ยาไปหลายอาทิตย์

เมื่อให้ยาลดความดันไปแล้วหลายอาทิตย์ ปรากฏผลว่า ความดันโลหิตยังไม่ยอมลดลงเลย

แพทย์จะเพิ่มขนาดของยาที่ได้รับ โดยการเพิ่มทีละน้อยให้แก่คนไข้

เมื่อให้ยาลดความดันในขนาดที่สูงพอควรแล้ว ยังปรากฏว่าความดันยังสูง

แพทย์ที่ทาการรักษามีทางเลือกหลายทาง คือ:

(๑) เลิกใช้ยาตัวที่ให้ เปลี่ยนเป็นยาตัวใหม่แทน แต่อยู่คนละกลุ่มกับกลุ่มเคยให้ไป หรือ

(๒) เพิ่มยาในกลุ่มอื่นเข้าไป ร่วมกับกลุ่มแรก

ในคนไข้บางราย เราอาจจาเป็นต้องเพิ่มยาตัวที่สาม (ต่างกลุ่ม) ได้

ยาลดความดันที่เรานามาใช้ในปัจจุบัน เป็นยาที่สะดวกต่อคนไข้มาก เช่น ให้รับประทานวัน
ละครั้ง หรือสองครั้ง (เช้า-เย็น)

Diuretics (Water Pill)

เป็นยาที่ได้รับการศึกษามามาก ทาหน้าทีให้ไตขับเกลือ และน้าออกจากร่างกายไป ทาให้ปริมาณของ
น้าในกระแสเลือดลดลง ผลที่ตามมา คือ ทาให้ความดันโลหิตลงตามไปด้วย

ยาในกลุ่มนี้ แพทย์นิยมใช้มากกันที่สุดเห็นจะเป็น Hydrochlorthiazide นอกจากนี้ ก็ยังมียาที่ทา
หน้าทีดังกล่าวอีกหลายตัวที่ควรรู้เอาไว้ คือ:

. Acetazolamide (Diamox)
. Flurosemide (Lasix)
. Indapamide
. Metolazone
. Spinolactone
. Torsemide
. Triamterine

ได้มีการนาเอายาสองตัวมารวมอยู่ในเม็ดเดียวกัน เพื่ออานวยความสะดวกแก่คนไข้ เช่นรวมยา ขับ
ปัสสาวะกับ ยาที่อยู่ต่างกลุ่มเข้าด้วยกัน เป็นยาที่ผลิตออกมาใช้กันแล้ว

แต่ผลที่เกิดจากการใช้ยาดังกล่าว ทีพบเห็น คือ ทาให้คนไข้ปัสสาวะบ่อยขึ้น และผลเสียอีกประการคือ
ทาให้คนไข้สูญเสียสาร Potassium ไป ดังนั้นเมื่อเลือกใช้ยาตัวนี้เมื่อไหร่ จาเป็นต้องตรวจดูระดับ ยา
K เป็นระยะด้วย

เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดภาวะ “โปแตสเซี่ยม”ต่า แพทย์มักจะแนะนาให้คนไข้รับประทานกล้วยวันละลูก
เพื่อเป็นการชดเชยสารดังกล่าวที่เสียไปทางปัสสาวะ

Aliskiren (Tekturna)

เป็นยาที่ใช้เพียงตัวเดียวโดด ๆ หรืออาจใช้กับตัวอื่น เพื่อลดความดันโลหิตสูง

ยาตัวนี้มักใช้ร่วมกับสารขับปัสสาวะ (diuretics) หรือสาร Angiotensin II receptor blocker
(ARB)

ไม่ควรใช้ยาตัวนี้ไม่ควรใช้ในคนที่กาลังตั้งครรภ์เป็นอันขาด***

Beta Blockers

ยาตัวนี้สามารถลดแรงบีบ ของกล้ามเนื้อหัวใจลงได้ ดังนั้นความดันโลหิตสูงถูกทาให้ลดลง
จึงเกิดจากการที่ยาตัวนี้ ทาให้แรงบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง นั่นเอง

นอกเหนือไปจากการลดความดันลงแล้ว Beta Blocker ยังมีประโยชน์ในอีกหลายด้าน
เช่น ทาให้คนไข้ที่เป็นโรคเส้นเลือดหัวใจ (Coronary artery Disease) มีอายุยืนยาวได้ มี
ผลดีต่อคนที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction) ที่เกิดภายหลังจากเส้น
เลือดหัวใจถูกอุดตัน และยังได้ผลดีในคนไข้ ที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว (heart failure) อีก
ด้วย

ยาในกลุ่ม Beta Blockers ที่ใช้กันบ่อย ๆ ได้แก่:

. Atenolol (Tenormin)
. Bisoprolol (Zebeta)
. Cavedilol (Coreg)
. Metropolol (ilipressor)
. Timolol (Blockadren)

ยา Beta Blocker ตัวอื่น เช่น Labetolol (Normodyne) มีคุณสมบัติของ Alpha Blocker ร่วมด้วย และ
ทาหน้าที่ขยายหลอดเลือดแดง ทาให้ระดับความดันโลหิตสูงลดลง

อาการข้างเคียงของยาตัวนี้ได้แก่ การทาให้การเต้นของหัวใจเต้นลงได้อย่างมาก ทาให้คนไข้ที่
เป็นโรคหัวใจล้มเหลวเลวลงได้

นอกเหนือไปจากนี้ Beta Blockers ยังมีผลข้างเคียงอย่างอื่นอีก เช่น อาการสับสน หดหู
หมดความรู้สึกทางเพศ (Erectile dysfunction)

Calcium channel Blockers

ยาในกลุ่มนี้สามารถลดความดันลงได้หลายทางด้วยกัน

ยาสองตัวในกลุ่มนี้ คือ Diltiazem (Cardizem) และ Verapamil (isoptin) ส่วนหนึ่งทา
หน้าที่คล้าย Beta Blocker หมายความว่า มันสามารถลดแรงบีบของกล้ามเนื้อหัวใจได้ในระดับหนึ่ง
ทาให้ความดันลดลง

นอกจากนั้น ยานกลุ่มนี้ยังทาให้เส้นเลือดขยายตัว ทาให้เกิดแรงเสียดทานต่อกระแสเลือด
น้อยลง ผลที่ได้รับ คือทาให้ความดันโลหิตลดลง

ยาในกลุ่ม Calcium blocker ตัวใหม่ทาหน้าทีทาการขยายตัวของหลอดเลือดแดงเป็นหลัก
มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ได้แก่ยาต่อไปนี้:

. Amlodipine (Norvasc)
. Felodiine (Plendil)
. Idradipine (DynaCirc)
. Nicardipine (Cardene)
. Nisoldipine ( Sular)

มีการนายา Norvasc มารวมกับยาที่ทาหน้าที่ลดไขมัน Lipitor (cholesterol) ใช้รักษา
คนไข้ที่มีความดันสูง ร่วมกับไขมันในเลือดสูง ยาสองตัวนี้เมื่อรวมกันแล้ว เขาตั้งชื่อว่า Caduet ทา
ให้คนไข้ใช้ยาได้สะดวกยิ่งขึ้น

ยาในกลุ่ม Calcium Blocker อาจมีผลค้างเคียงที่รุนแรงมาก ต้องระวังเมื่อใช้กับคนไข้ที่
เป็น Pulmonary artery hypertension เป็นอันตรายถึงชีวิตเสียด้วย (PAH เป็นภาวะที่ความดันใน
เส้นเลือดของปอดสูง)

ในคนบางราย ยา Diltiazem และ Verapamil เนื่องจากสามารถลดแรงบีบของกล้ามเนื้อ
หัวใจลงได้ ทาให้อาการจากหัวใจล้มเหลวเลวลง จึงไม่แนะนาให้ใช้ในคนไข้ที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว

Verapamil อาจก่อให้เกิดอาการท้องผูกในคนสูงอายุได้

Calcium Blocker หลายตัวมีอาการค้างเคียงได้หลายอย่าง เช่น ทาให้เกิดอาการปวดหัว
เกิดอาการบวมที เท้า และข้อเท้า

ACE inhibitors

ยาในกลุ่มนี้ ทาหน้าที่ขยายหลอดเลือดแดง ทาให้แรงเสียดทานในเส้นเส้นเลือดลดลง ผลทาให้ความ
ดันโลหิตลดลง เป็นยาที่มีประโยชน์หลายอย่าง ถูกนามาใช้รักษาคนไข้โรคความดันสูง ร่วมกับการเป็นโรคหัวใจ

ได้มีการศึกษา และพบว่า คนไข้ที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว เมื่อได้รับการรักษาด้วย ACE inhibitor แล้ว
ปรากฏผลเป็นที่น่าพอใจ คนไข้มีอาการดีขึ้น อยู่ในโรงพยาบาลน้อยลง โอกาสที่จะเกิดโรคหัวใจขึ้นอีกครั้งได้
ลดลง

มียาในกลุ่ม ACE inhibitors หลายตัว ที่สามารถนามาใช้ในการรักษาคนไข้

. Benazepril (Lotensin)
. Captropril (Capoten)

. Enalapril
. Lisinopril
. Quinapril
. Ramipril
. Trandolapril

ยาในกลุ่มนี้ คนไข้สามารถทนได้ดี แต่มีภาวะค้างเคียงได้ ประมาณ 10 % จะมีอาการไอโดยไม่มีเสมหะ
สามารถทาให้เกิดอาการบวดที่บริเวณริมฝีปาก คาง และใบหน้า

ยาในกลุ่ม ACE inhibitor อาจมีผลกระทบต่อการทางานของไต สามารถทาให้ระดับของK สูงขึ้นได้
แพทย์ควรตรวจสอบเลือดดูเป็นระยะด้วย โดยเฉพาะในอาทิตย์แรกที่ทาการรักษา

Angiotensin II receptor blocker (ARBs) ยาในกลุ่มนี้เป็นยาที่ทาหน้า คล้ายกับ ACE inhibitor ก็คือทา
ให้เส้นเลือดแดงขยายตัว ทาให้หัวใจปั้มเลือดผ่านเส้นเลือดแดงได้ง่ายขึ้น ที่ว่าเหมือน ACEi อีกอย่างคือ ทาให้
อาการของหัวใจล้มเหลวดีขึ้น ทาให้ลดจานวนที่อยู่ในโรงพยาบาลลง ยาที่มีใช้ในขณะนี้ ได้แก่:

. Candesartan
. Irbesartan (Aprovel)
. Losartan
. Telmisartan(micardis)
. Valsatan(Diovan)

โดยทั่วไปแล้ว ARBs ใชรับประทานวันละครั้ง ไม่ค่อยมีอาการข้างเคียง ไม่ค่อยกระทบต่อการทางานของไต

ในปี 2009 FDA ได้ยอมรับของการรวมยา ARB กับ Aliskiren ได้ยา Valturna ใช้รักษาคนไข้เมื่อใช้ตัวเดียว
แล้วไม่ได้ผล

Direct-acting vasodilatators ยาตัวนี้มีผลโดยตรงไม่มากก็น้อยต่อการทาให้เส้นเลือดแดงขยายตัว ใช้
ร่วมกับยา ISSN รักษาคนไขที่เป็นโรคหัวใจวาย

Centrally acting Agents

ยาพวกนี้ทาหน้าที่ต่อสมองโดยตรง (Brain) ทาให้ความดันโลหิตลดลง ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ได้แก่ Clonidine และ
Aldomet

เนื่องจากนี้ออกฤทธิ์ที่สมองโดยตรง ดังนั้นจึงมักก่อให้เกิดความรู้สึกอาการหดหู่ และอาการอื่น ๆ

ปัญหาต่อไปที่ท่านควรรู้เอาไว้

ยาทุกตัวที่ใช้รักษาคนไข้โรคความดัน ต่างมีผลข้างเคียงด้วยกันทุกตัว แต่มีไม่มาก คนไข้ส่วนใหญ่
สามารถรับประทานยาเหล่านี้ได้โดยไม่มีผลอันไม่พึงประสงค์

อาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยามีดังนี:

. ACE…บางครั้งก่อให้เกิดอาการระคายเคืองทาให้ไอ
. ARBs บางรายก่อให้เกิดอาการวิงเวียน dizziness
. Calcium channel blocker บางครั้งทาให่เกิดอาการวิงเวียน หน้าแดง facial flushing
บวมที่เท้า และข้อเท้า
. Diuretics มีอาการแพ้น้อย มีบางรายทีทาให้คนเป็นโรค gout เลวลงไป ทาให้หมดความรู้สึก
ทางเพศในบางคนได้
. Beta Blockers ทาให้เกิดอาการมือเย็น ตีนเย็น นอนยาก เหนื่อยเพลีย และหมดความรู้สึกทาง
เพศในบางราย

นอกจากยาทีกล่าวมาทั้งหมดนั้นแล้ว ยังมียาอีกตัวหนึ่งที่เรานามาใช้รักษาความดั้น คือยาที่อยู่ในกลุ่ม Alpha
blocker ยาทีเราใช้รักษาคนไข้คือ Cardura ซึ่งเป็นยาที่ใช้รักษาต่อมลูกหมากโตนั้นแหละ

Combination of Drugs

ในการรักษาความดันสูง การใช้ยาเพียงตัวเดียว พบว่าได้ผลตามเป้าหมายน้อยกว่าครึ่ง

ดังนั้น เราจึงใช้ยาต่างกลุ่มจานวนสอง หรือมากกว่า เพื่อรักษาความดันในคนไข้มากกว่าหนึ่งในสาม
ของคนไข้ทั้งหมด ยกตัวอย่าง คุณอาจให้ยา ACE inhibitors รวมกัน calcium channel หรือยากลุ่มอื่นเพื่อ
ลดความดันให้ได้ระดับที่ต้องการได้

ในบางครั้ง แม้ว่าเราจะให้การรักษาอย่างดีแล้วก็ตาม แต่ว่าเราไม่สามารถทาให้ความดันลงถึงระดับ
เป้าหมายได้ก็ตาม ก็จาเป็นอยู่ดีที่จะต้องหาวิธีอื่น เพื่อช่วยทาให้ความดันลดลง

เราจะใช้ยาตัวไหนดีที่สุด ?

. การที่เราจะเลือกยาตัวใด หรือยาหลายตัว เพื่อการรักษาโรคความดัน เราต้องพิจารณาปัจจัย
ต่อไปนี้: (๑) คุณมีปัญหาสุขภาพอย่างอื่นอีกหรือไม่ ? (๒): ปัญหาเกี่ยวกับเชื้อชาติ หรือเผ่าพันธุ์
ของคุณ (๓): คุณรับประทานยาอย่างอื่นหรือเปล่า (๔): แนวโน้มที่เกิดภาวะอันไม่พึงประสงค์ (๕)
อายุของคุณเอง และอื่น ๆ

ยกตัวอย่าง

. Beta Blocker และ Calcium Channel blocker ทั้งสองต่างรักษาในคนไข้ที่เป็น Angina
Pectoris
. ACE inhibitors ใช้ในรายที่เป็น congestive heart failure ได้
. ยาบางตัวไม่สามารถใช้ในคนไข้ที่กาลังตั้งครรภ์
. บางตัวคิดว่าใช้ได้ผลดีในคนไข้ที่เป็นเบาหวาน
. ยาบางตัวใช้ได้ผลดีใน Afro-carribean origin

หากท่านไม่มีปัญหาสุขภาพทางด้านร่างกาย ที่จาเป็นต้องใช้ยาตัวใดตัวหนึ่ง การใช้แนวทาง จาก Current UK
guideline สามารถนามาประยุกต์ใช้ได้ เพราะคาแนะนาที่จะเสนอต่อไปนั้น เป็นคาแนะนาที่ให้ผลดีต่อการ
รักษา โดยมีผลข้างเคียงน้อย หรือมีปัญหาน้อย

แนวทางการรักษาอาศัย A/CD เป็นหลัก ดังนี้

. ถ้าคุณมีอายุน้อยกว่า 55 ปี และไม่เป็นคนเชื้อชาติ Black African หรือ Caribbean
origin ให้ท่านเริ่มต้นการรักษาด้วย “A” (ให้ใช้ ACE inhibitors หรือให้ใช้ ARBs ถ้าหาก
ท่านมีปัญหากับ ACE)
. ถ้าหากท่านมีอายุ มากกว่า 55 และเป็น Black African หรือ Carribean Origin
ให้ท่านใช้ “C” หรือ .”D” ( ซึ่งหมายถึง Calcium channek blocker หรือ
Diuretics)
. ต่อไป หากการรักษานั้น ความดันโลหิต ของท่านยังไม่ลดตามที่เราต้องการ ให้ท่านใช้ยา
สองตัวรวมกัน คือ “A” บวก .”C” หรือ .”A” บวก .”D” (ACE inhibitor กับ
Calcium channel blocker หรือ Angiotensin receptor blocker ร่วมกับ
calcium channel blocker หรือ Diuretics)
. ถ้าให้การรักษาแล้ว เรายังไม่สามารถทาให้ความดันลดลงถึงเป้าหมายได้ ท่านแนะนาให้ใช่
“A” + “C” + “D” (ACE inhibitor หรือ Angiotensin II receptor
blockers รวมกัน Calcium channel blocker รวม Diuretics เพิ่มเข้าไปอีก
เป็นตัวที่สาม)

. ถ้าท่านจาเป็นต้องใช้ยาตัวที่สี่ เพื่อทาให้ความดันลดลงสู่เป้าหมาย ให้พิจารณาเพิ่มยา
ต่อไปนี้
o Beta Blocker
o Another diuretics
o Alpha Blocker

ในการรักษาคนไข้ที่เป็นโรคความดัน ยาบางตัวใช้ได้ผลกับคนหนึ่ง อีกคนกับไม่ได้ผล แถมมีอาการ
ข้างเคียง ฉะนั้น ท่านสามาระสับเปลี่ยนยาได้ตามอัธยาศัย

ปัญหาต่อไปที่คนไข้เป็นความดันสูง ถามเสมอ ๆ คือ จะต้องใช้ยานานเท่าใด ?

“อีฉันต้องกินยาไปตลอดชีวิตเลยหรือ ?”

นั่นคือคาถามที่คนไข้ส่วนหนึ่งมักถามอยู่เสมอ ๆ

คนไข้ส่วนมากที่เป็นความดันโลหิตสูง มักจะต้องรักษาด้วยยาไปตลอดชีวิต มีบางท่านรับประทานยา
นานสาม ถึงสี่ปี และสามารถควบคุมได้ตลอด ต่อมาภายหลังสามารถหยุดยาได้ ที่เป็นเช่นนั้นได้ เป็นเพราะ
คนไข้รายนั้นได้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ดี ซึ่งมีผลกระทบต่อระดับความดันโลหิตได้จนไม่ต้องรับประทานยา
(เช่น ลดน้าหนักตัวได้ดี ไม่ทานอาหารเค็ม ออกกาลังกายสม่าเสมอ ไม่ดื่มเหล้า และอื่น ๆ)

หากท่านหยุดรับประทานยา ท่านจะต้องวัดความดัน…บ่อย ๆ หากความดันปรกติ ท่านก็ไม่ต้อง
รับประทานยา แต่หากความดันเพิ่มขึ้น ท่านต้องกลับมารับประทานยาลดความดันต่อ…

Foot Patch

Posted on ธันวาคม 13, 2012, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: