ปวดศีรษะ

อาการปวดศีรษะ

อาการปวดศีรษะเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยทั่วโลก โดยปัญหานี้อาจเกิดได้กับทุกคน เนื่องจากอาการปวดศีรษะเป็นเพียงอาการ หรือกลุ่มอาการของโรค ในการตรวจวินิจฉัยและดูแลผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะ จึงจำเป็นต้องทราบถึงสาเหตุ และกลไกที่ทำให้เกิดอาการนั้นๆ ในปัจจุบันพบว่าสาเหตุและกลไกของอาการปวดศีรษะนั้น มีทั้งที่ทราบแน่นอน และไม่ทราบแน่นอน ซึ่งโดยทั่วไปแล้วสัดส่วนของกลุ่มที่ไม่ทราบกลไกและสาเหตุแน่นอนจะมีมากกว่า

โรคปวดศีรษะแบ่งออกเป็นสองแบบ คือ

  1. primary headaches เป็นอาการปวดศีรษะโดยที่ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด ได้แก่ migraine, tension headaches และ cluster headaches
  2. secondary headaches เป็นการปวดศีรษะที่มีสาเหตุมาจากการที่ผู้ป่วยมีโรคอื่นๆ แล้วจึงมีอาการปวดศีรษะ ซึ่งมีได้ทั้งโรคที่ไม่รุนแรงและอาจรุนแรงจนเสียชีวิตได้

 

Tension headache

เกิดจากกล้ามเนื้อหนังศีรษะและกล้ามเนื้อโดยรอบมีอาการเกร็ง การปวดนี้จะปวดอยู่รอบนอก ไม่ปวดไปถึงภายในสมอง ร้อยละ 90 ของการปวด tension headaches จะปวด 2 ข้าง ระยะเวลาที่ปวดประมาณ 2-3 นาที บางรายอาจปวดเป็นสัปดาห์ และมีอาการแทรกซ้อนอย่างอื่น เช่น ทางเดินอาหาร อาหารไม่ย่อย คลื่นไส้อาเจียน สาเหตุ อาจมาจากหลายปัจจัย ส่วนมากจะมีปัจจัยมาจากความเครียด กังวลเรื่องงาน และความแปรปรวนทางอารมณ์ต่างๆ คนไข้จะรู้สึกว่า ปวดแบบสม่ำเสมอ 2 ข้างของศีรษะ อาจมีการปวดต้นคอร่วมด้วยก็ได้อาการที่ปวดจะเกิดขึ้นเวลาใดก็ได้ และสัปดาห์หนึ่งอาจเกิดหลายครั้งได้ เป็นการปวดศีรษะชนิดปฐมภูมิที่พบได้บ่อยที่สุด มีประมาณ 90% ที่เคยมีอาการปวด ซึ่งมักเกิดในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย

          การรักษา ใช้ analgesic และ NSAIDs ใช้ใน acute therapy เช่น aspirin, acetaminophen, ibuprofen ส่วนการป้องกันจะใช้ tricyclicantidepressant, botulinum toxin injection

Cluster headache

เป็น vascular headache เช่นเดียวกับ migraine แต่เชื่อว่ากลไกในการเกิดอาการปวดศีรษะนั้นต่างจาก migraine เนื่องจากลักษณะทางคลินิกหลายอย่างแตกต่างกัน เช่น อาการปวดศีรษะใน Cluster headache จะเกิดขึ้นเป็นชุดๆ และในระยะเวลาที่ปวดมักจะปวดเวลาเดียวกันของวัน ขณะปวดผู้ป่วยมักมีอาการแสดงความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติร่วมด้วย เช่น มี Horner’s syndrome กลไกของการปวดศีรษะใน Cluster headache ก็ยังไม่เป็นที่ทราบกันแน่นอน แต่มีแนวโน้มเชื่อว่าสมองส่วนไฮโปธาลามัส อาจมีส่วนสำคัญที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของสารเคมี ฮอร์โมน ความไวของหลอดเลือด และการไหลเวียนของดลหิตอย่างผิดปกติ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่พบใน Cluster headache ส่วนสาเหตุใดที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในไฮโปธาลามัสยังไม่มีผู้ใดทราบ  นอกจากนี้ยังมีทฤษฏีอื่นๆที่เชื่อว่าอาจเป็นต้นกำเนิดของ Cluster headache ซึ่งมีผู้กล่าวไว้เช่นกัน เช่น เชื่อว่า Cluster headache เกิดจากความผิดปกติบริเวณ greater superficial petrosal nerve, sphenopalatine ganglion, gasserian ganglion ฯลฯ ใน Cluster headache ก็เช่นเดียวกับ migraine คือพบการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีต่างๆ เช่น serotonin, substrate P, endorphin ฯลฯ

 

Migraine headache

ไมเกรน หมายถึง โรคปวดศีรษะข้างเดียวที่เกิดขึ้นเป็นพักๆ โดยมีลักษณะปวดแบบตุ้บๆ มักเกิดขึ้นซ้ำๆ กันบ่อยๆ อาการปวดศีรษะนี้โดยมากจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย ผู้ป่วยบางรายจะมีอาการนำ (aura) เกิดขึ้นก่อนอาการปวดศีรษะ ซึ่งอาการนำอาจประกอบด้วยอาการตาพร่ามัว เห็นแสงจ้าหรือเป็นเส้นสว่าง อาการชาตามร่างกาย อาการพูดลำบาก อาการมึนงง เป็นต้น

อาการปวดศีรษะในกลุ่มนี้พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในการหดตัวขยายตัวของหลอดเลือด (vasomotor disturbance) บริเวณศีรษะ แต่สาเหตุที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงนี้และทำให้เกิดอาการปวดศีรษะนั้นยังไม่ทราบแน่นอน เนื่องจากในไมเกรนมีลักษณะของอาการทั้งทางการเปลี่ยนแปลงทางหลอดเลือด ไมเกรนเป็นอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรงมากและพบได้บ่อยโรคหนึ่ง ซึ่งมักจะเกิดขึ้นกับบริเวณศีรษะด้านใดด้านหนึ่ง มักเริ่มเป็นเมื่อเข้าสู่วัยรุ่นหรือผู้ใหญ่ตอนต้น และเชื่อว่าเป็นสิ่งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้และมีแนวโน้มที่จะเป็นซ้ำได้ตลอดเวลา พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย (ประมาณ 75% ของผู้ป่วยที่รายงานว่าเป็นไมเกรนจะเป็นผู้หญิง) โดยมักจะเป็นก่อนที่จะมีรอบประจำเดือนและจะมีการกำเริบน้อยลงเมื่อหมดประจำเดือนแล้ว การกำเริบของไมเกรนจะลดลงเมื่อตั้งครรภ์

ลักษณะอาการที่ควรพบแพทย์

–      มีอาการปวดศีรษะบ่อยครั้งและทำให้ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ

–      สูญเสียความรู้สึกของร่างกายครึ่งซีก

–      มีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรงมากและทนไม่ได้

–      มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย

แนวทางการวินิจฉัยไมเกรน

การวินิจฉัยในเวชปฏิบัติมักใช้ลักษณะทางเวชกรรมที่พบบ่อยคือ ปวดศีรษะเป็นๆ หายๆ อาการปวดแต่ละครั้งไม่เกิน 72 ชั่วโมง อาการปวดศีรษะจะต้องร่วมกับความผิดปกติทางการมองเห็น หรืออาการทางระบบทางเดินอาหาร ถ้ามีเฉพาะอาการร่วมที่เป็นอาการทางระบบทางเดินอาหารจะต้องมีอาการอาเจียนในบางครั้งของอาการปวดศีรษะ

การรักษาไมเกรน

1.         การควบคุมจากปัจจัยนำ

ปัจจัยชักนำมิใช่สาเหตุแต่เป็นเพียงปัจจัยเริ่มที่ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะ ผู้ป่วยแต่ละคนอาจจะมีปัจจัยชักนำไม่เหมือนกัน

–      อาหาร ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่กระตุ้นไมเกรน เช่น แอลกอฮอล์โดยเฉพาะไวน์แดง ผงชูรส อาหารที่มี tyramine เช่น เนย นม ชอคโกแลต กล้วยหอม ผงชูรส ผลไม้ประเภทส้ม กาแฟและชา

–      การนอน ควรนอนให้เป็นเวลาและนอนให้พอ ตื่นให้เป็นเวลา

–      ฮอร์โมน ผู้หญิงเมื่ออายุมากขึ้นอาการจะปวดดีขึ้น การตั้งครรภ์ในระยะเริ่มแรกปวดศีรษะจะเป็นมากระยะหลังตั้งครรภ์อาการปวดจะดีขึ้น การรับประทานยาคุมกำเนิดจะทำให้ปวดศีรษะมากขึ้น

–      ความเครียด พยายามควบคุมความเครียด หาเวลานั่งพักหลับตาหยุดคิดและผ่อนคลายกล้ามเนื้อ

–      ปัจจัยสิ่งแวดล้อม การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ อากาศ แสงไฟกระพริบ กลิ่นที่ฉุนเฉียว

2.         การรักษาไมเกรนด้วยยา

โรคปวดศีรษะไมเกรนนั้น สามารถให้การรักษาด้วยยา โดยมีหลักเกณฑ์ดังนี้

1)      การรักษาระยะ acute attack

เป็นการรักษาในช่วงขณะที่ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ต้องใช้ยาแก้ปวดและยาแก้คลื่นไส้อาเจียนเป็นหลักในการรักษาโรคตามอาการ

  1. ยาแก้ปวด เช่น paracetamol และยากลุ่ม NSAIDs เช่น aspirin, ibuprofen, tolfenamic acid
  2. Antiemetic ยาที่ใช้ได้ดีคือ ยากลุ่มที่ออกฤทธิ์ dopamine D2 – receptor blockade ยาที่นิยมและได้ผลดีที่สุด คือ metoclopamide และยาอีกตัวคือ domperidon
  3. Antimigraine เช่น ยากลุ่ม Ergot alkaloids ยากลุ่มนี้ใช้ได้ผลดีในช่วงที่มีอาการรุนแรงชนิดเฉียบพลัน

2)      ยาป้องกันไมเกรน

ยากลุ่มนี้ใช้เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอาการปวดศีรษะไมเกรน ใช้ในกรณีที่มี Acute attack บ่อย เช่น เกิน 2 เดือนต่อครั้ง หรือการเกิด attack แต่ละครั้งรุนแรง หรือผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาในกลุ่มที่ใช้รักษา acute attack ได้ ต้องรับประทานยาทุกวัน เป็นระยะเวลา 4-6 เดือน เพื่อกันไม่ให้เกิดอาการปวดศีรษะ หรือลดความถี่ และความรุนแรงของอาการปวดศีรษะ ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่

Beta – blocker ได้แก่ propanolol มีประสิทธิภาพในการป้องกัน migraine 55-48% ขนาดที่ใช้ 80-320 mg/day ส่วน beta-blocker ตัวอื่นๆ ที่มีผลในการป้องกันไมเกรน คือ atenolol metoprolol nadolol และ timolol ผลข้างเคียงที่ควรระวังในการใช้ beta-blocker คือ อาการอ่อนเพลีย (fatigue) แต่อาการเหล่านี้มักจะดีขึ้นเอง ผลแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ง่วงซึม ฝันร้าย ซึมเศร้า ภาพหลอน มือเท้าเย็น การจะใช้ยากลุ่มนี้ควรอยู่ในการดูแลของแพทย์เนื่องจากมีผลต่อความดันโลหิตและต่อการเต้นของหัวใจ

Antiserotonergics

Pizotifen เริ่มด้วย 0.5 mg รับประทาน 1 ครั้งก่อนนอน และเพิ่มได้ 3-6 เม็ดต่อวัน หรือแบ่งเป็น 3 ครั้งต่อวัน มีผลข้างเคียงคือ ทำให้น้ำหนักเพิ่ม และง่วงนอน

Methysergide ประสิทธิภาพคล้ายกับ pizotifen แต่จะทำให้เกิด retroperitoneal fibrosis จึงต้องหยุดยาอย่างน้อย 1 เดือน ภายหลังจากรับประทานยาเป็นเวลา 4-6 เดือนหรือเปลี่ยนเป็นยาอื่น และในขณะหยุดยาอาจเกิดปวดศีรษะกลับขึ้นมาได้ การเริ่มยาควรเริ่มด้วยขนาดต่ำๆ ก่อน เช่น 0.5 mg ต่อวัน และค่อยๆเพิ่มจนได้ขนาดสูงสุด 1-2 mg วันละ 3 ครั้ง โดยไม่มีผลข้างเคียง

Calcium channel antagonist สามารถป้องกันไมเกรนได้ ประสิทธิภาพใกล้เคียงกับ beta-blocker Calcium channel blockers เป็นยาลดความดันโลหิตสูงและรักษาโรคหัวใจ แต่สามารถนำมาใช้ป้องกันไมเกรน ได้แก่ flunarizine, verapamil, nifedipine และ nomodipine การจะใช้ยากลุ่มนี้ควรอยู่ในการดูแลของแพทย์เนื่องจากมีผลต่อความดันโลหิตและต่อการเต้นของหัวใจ

Antidepressants ยาลดอาการซึมเศร้าสามารถป้องกันปวดศีรษะไมเกรนได้ เช่น amitriptyline, nortriptyline, and doxepin

Anticonvulsants เป็นยากันชักใช้ได้ผลดีโดยเฉพาะ valproic acid ยาตัวนี้ให้ใช้กับเด็กอายุมากกว่า 10 ปี

ยาอื่นๆ ที่อาจใช้เป็นยาป้องกันไมเกรน ได้แก่ phenelzine, naproxen, aspirin

Ergot alkaloids

Ergot alkaloid เป็น nonselective 5-HT1 receptor agonist มีฤทธิ์ vasoconstriction

โครงสร้าง Ergotamine

วิธีการใช้ยา

ผู้ใหญ่และเด็กอายุ 12 ปีขึ้นไป รับประทาน 1-2 เม็ด ทันทีที่มีอาการแล้วนอนพักผ่อนในที่เงียบและมืดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง ถ้าอาการไม่หายให้รับประทานยาอีก ครั้งละ 1-2 เม็ด ทุก ๆ ครึ่งชั่วโมง จนกว่าจะหายหรือรับประทานยาครบ 6 เม็ด แล้วถ้าอาการยังไม่หายให้รีบพบแพทย์ทันที เด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี ปรึกษาแพทย์ในการใช้ยา ควรรับประทานยาทันทีที่เริ่มมีอาการ และไม่ควรรับประทานยาเกินวันละ 6 เม็ดหรือสัปดาห์ละ 10 เม็ด

รูปแบบของยามีทั้งชนิดเม็ด และชนิดฉีด เช่น

  1. เออร์โกตามีน ทาร์เทต (Ergotamine tartate) มีชื่อทางการค้า เช่น ยาเม็ดคาเฟอร์กอต (Cafergot) ใน 1 เม็ด ประกอบด้วย เออร์โกตามีน ทาร์เทต 1 มก. กับ กาเฟอีน (Caffeine) 100 มก.
  2. ไดไฮโดรเออร์โกตามีน (Dihydroergotamine) ชนิดเม็ด 1 มก. และชนิดฉีด 1 มก. ต่อหลอด (1 มล.) มีชื่อทางการค้า เช่น ไดไฮเดอร์กอต (Dihydergot)

ข้อควรระวัง

ยาในกลุ่มนี้ไม่ควรรับประทานยาเกินคำสั่ง ไม่ควรรับประทานยาเกิน 2 วันต่อสัปดาห์ หากใช้มากเกินไปอาจทำให้ปวดศีรษะได้ ขนาดสูงสุดไม่เกิน 6 เม็ดต่อวัน สัปดาห์หนึ่งไม่เกิน 10 เม็ด สำหรับเด็กไม่เกิน 3 เม็ดต่อวัน สัปดาห์หนึ่งไม่เกิน 5 เม็ด

ผลข้างเคียงของยา

คลื่นไส้อาเจียน ท้องร่วง มึนงง ปวดขา ใจสั่น แน่นหน้าอก หรือความดันโลหิตสูง หากมีอาการดังกล่าวรีบปรึกษาแพทย์ สำหรับ คาเฟอร์กอต ถ้าใช้เกินขนาดมากๆ อาจเกิดอาการพิษของเออร์โกตามีนทำให้หลอดเลือดแดงตีบตัน

          ข้อห้ามใช้

  1. ห้ามใช้ในหญิงที่ตั้งครรภ์ อาจทำให้ แท้งได้
  2. ห้ามใช้ในคนที่มีความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคตับ โรคไต ภาวะโลหิตเป็นพิษ หรือคนที่แพ้ยานี้
  3. ห้ามใช้เออร์กอต แอลคาลอยด์ติดต่อกันนาน ๆ อาจทำให้หลอดเลือดแดงตีบตันเป็นอันตรายได้
  4. ห้ามสูบบุหรี่และห้ามรับประทานยานี้ร่วมกับ Triptans

Generic name

Brand name

Ergotamine

Ergosia

Ergotamine and caffeine

AVAMIGRAN

CAFERGOT

DEGRAN

POLIGOT-CF

POLYGOT

 


Migraine Therapy

Medication Dosage Comments
Anaigesics
Acetaminophen 1000 mg at onset; repeat every 4-6 h as needed Maximum daily dose is 4 g
Acetaminophen 250 mg/aspirin 250 mg/caffeine 65 mg 2 tablets at onset and every 6 h Available over-the-counter as Excedrin Migraine
Aspirin or Acetaminophen with butalbital, caffeine 1-2 tablets every 4-6 h Limit dose to 4 tablets/day and usage to 2 days/week
Isometheptene 65 mg/dicloralphenazone 100 mg/acetaminophen 325 mg(Midrin) 2 capsules at onset; repeat 1 capsule every hour as needed Maximum of 6 capsules/day and 20 capsules/mounth
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug
Aspirin 500-100 mg every 4-6 h Maximum daily dose is 4 g
Ibuprofen 200-800 mg every 6 h Avoid dose > 2.4 g/day
Naproxen sodium 550-825 mg at onset; may repeat 220 mg in 3-4 h Avoid dose > 1.375 g/day
Diclofenac potassium 50-100 mg at onset; may repeat 50 mg in 8 h Avoid dose > 150 mg/day
Ergotamine Tartrate
Oral tablet (1 mg) with caffeine 100 mg 2 mg at onset; then 1-2 mg every 30 min as needed Maximum dose is 6 mg/day or 10 mg/wk; consider pretreatment an antiemetic
Sublingual tablet (2 mg) rectal suppository (2 mg) with caffeine 100 mg Insert ½ to 1 suppository at onset; repeat after 1 h as needed Maximum dose is 4 mg/day  or 10 mg/wk; consider pretreatment an antiemetic
dihydroergotamine
Injection 1 mg/ml 0.25-1 mg at onset IM or SQ; repeat every hour as needed Maximum dose is 3 mg/day or 20 mg/wk
Nasal spray One spray (0.5 mg) in each nostril at onset; repeat sequence 15 min later (total dose is 2 mg or 4 sprays) Maximum dose is 3 mg/day; prime sprayer 4 times before using; do not tilt head back or  inhale through nose while spraying; discard open ampoules after 8 h
Serotonin Agonists (Triptans)
SumatriptanInjection 6 mg SC at onset; may repeat after 1 h if needed Maximum daily dose is 12 mg
     Oral tablets 25, 50, or 100 mg at onset; may repeat after 2 h if needed Optimal dose is 50-100 mg; maximum daily dose is 200 mg
     Nasal spray 5, 10, or 20 mg at onset; may repeat after 2 h if needed Optimal dose is 20 mg; maximum daily dose is 40 mg; single-dose device delivering 5 or 20 mg; administer one spray in one nostril
zolmitrilptan 2.5 or 5 mg at onset as regular or orally disintegrating tablet; may repeat after 2 h if needed Optimal dose is 2.5 mg; maximum daily dose is 10 mg/dayDo not divide ODT dosage form
Naratriptan 1 or 2.5 mg at onset; may repeat after 4 h if needed Optimal dose is 2.5 mg; maximum daily dose is 5 mg
Rizatriptan 5 or 10 mg at onset as regular or orally disintegrating tablet; may repeat after 2 h if needed Optimal dose is 10 mg; maximum daily dose is 300 mg; onset of effect is similar with standard and orally disintegrating tablets; use 5-mg dose (15 mg/day max) in patients receiving propranolol
Almotriptan 6.25 or 12.5 mg at onset; may repeat after 2 h if needed Optimal dose is 12.5 mg; maximum daily dose is 25 mg
Frovatriptan 2.5 or 5 mg at onset; may repeat after 2 h if needed Optimal dose is 2.5-5 mg; maximum daily dose is 7.5 mg (3 tablets)
Eletriptan 20 or 40 mg at onset; may repeat after 2 h if needed Maximum  single dose is 40 mg; maximum daily dose is 80 mg
Miscellaneous
Butorphanol nasal spray 1 spray in 1 nostril (1 mg) at onset; repeat in 1 h if needed Limit to 4 sprays/day; consider use only when nonopioid therapies are ineffective or not tolerated
Metoclopramide 10 mg IV at onset Useful for acute relief in the office or emergency department setting
Prochloperazine 10 mg IV or IM at onset Useful for acute relief in the office or emergency department setting

 

Prophylactic Migraine Therapy

 

Medication

Dose

Beta-blockerAtenololMetoprolol

Nadolol

Propanolol

Timolol

Antidepressants

Amitriptyline

Doxepin

Imipramine

Nortriptyline

Protriptyline

Fluoxetine

Phenelzine

Valproic acid

Verapamil

Methysergide

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

Aspirin

Ketoprofen

Naproxen sodium

Vitamin B2

 25-100 mg/day50-300 mg/day in divided doses

80-240 mg/day

80-240 mg/day in divided doses

20-60 mg/day in divided doses

 

25-150 mg at bedtime

10-200 mg at bedtime

10-200 mg at bedtime

10-150 mg at bedtime

5-30 mg at bedtime

10-80 mg/day

15-60 mg/day in divided doses

500-1500 mg/day in divided doses

240-360 mg/day in divided doses

2-8 mg/day in divided doses with food

 

1300 mg/day in divided doses

150 mg/day in divided doses

550-1100 mg/day in divided doses

400 mg/day

 

Posted on มีนาคม 18, 2013, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: