HEPATIC TUMORS

HEPATIC TUMORS

หลั่งช้าเร็ว ยาอึดทน

เนื้องอกในตับของเด็กพบได้ค่อนข้างน้อย   มีอุบัติการณ์ประมาณ 1-2%  (หรือพบได้บ่อยเป็นอันดับที่ 10) ของโรคมะเร็งที่เกิดในเด็ก (1)  เนื้องอกเหล่านี้อาจจะแบ่งตามชนิดของเซลล์ต้นกำเนิดออกเป็นชนิด epithelial tumors กับ supporting tissue tumors   แต่เรานิยมแบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ malignant tumors หรือมะเร็ง กับ benign tumors ดังเช่นที่ยกตัวอย่างไว้ในตารางที่ 15.1

ตารางที่ 15.1  อุบัติการณ์ของเนื้องอกทั้งชนิดร้ายแรง (Malignant) และไม่ร้ายแรง (Benign) ในเด็ก
Tumors type    Percentage
Malignant        64
Hepatoblastoma    34.6
Hepatocellular carcinoma    22.5
Sarcoma    6.8
Benign         36
Adenoma    2
Focal nodular hyperplasia    2
Vascular tumors                          18
Mesenchymal hamartoma    8
Other    6
ผลการศึกษาจากสถาบันต่างๆ รวมกัน พบว่าประมาณ 60% ของเนื้องอกในตับของเด็กเป็นมะเร็ง (2)      ซึ่งบางครั้งเรียกรวม ๆ กันเป็น hepatomas   ในจำนวนนี้ส่วนใหญ่เป็นชนิด hepatoblastoma  ส่วนน้อยเป็น hepatocellular carcinoma (HCC)  ในสหรัฐอเมริกาพบมะเร็งตับ 1.6 ราย/เด็กล้านคน/ปี โดยเป็น hepatoblastoma 0.9 ราย กับ HCC 0.7 ราย/ล้านคน/ปี (3)  ส่วนมะเร็งชนิดอื่น ๆ ได้แก่ rhabdomyosarcoma, mesenchymal sarcoma, angiosarcoma และ undifferentiated sarcoma นั้น พบน้อยมาก   ประมาณ 30-40% ของเนื้องอกในตับของเด็กเป็น benign tumors    ซึ่งส่วนใหญ่เป็น hemangiomas และ hamartomas
เด็กที่มีเนื้องอกของตับส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการคล้ายกับที่พบในผู้ป่วย Wilms’ tumors  คือ  มีก้อนในท้องที่บิดามารดาคลำพบโดยบังเอิญ หรือจากการตรวจร่างกายของแพทย์ เด็กเหล่านี้มักจะมีก้อนเนื้องอกตั้งแต่อายุไม่ถึง 6 เดือนและไม่มีอาการอื่น  แต่เนื้องอกบางชนิด เช่น กลุ่ม benign vascular tumors   อาจจะพบก้อนโตอย่างรวดเร็วในเด็กอ่อน ทำให้เกิดอาการ คลีนิกอย่างน่าตกใจ เช่น หัวใจวายเนื่องจากมี AV shunting มีเลือดออกเพราะ platelet ต่ำ  หรือช็อคเนื่องจากก้อน vascular tumor แตก  ดังนั้นในบรรดา benign tumors ด้วยกันมีอยู่ 2 ชนิด ได้แก่ cavernous hemangioma กับ hemangioendothelioma ที่เราจำเป็นจะต้องแยกออกจากมะเร็งตับให้ได้
EPIDEMIOLOGY (2)
อุบัติการณ์ของมะเร็งตับในเด็กแต่ละภูมิภาคมีความแตกต่างกันอยู่บ้าง  เช่น พบมากในเด็กเอเซียและอัฟริกามากกว่าเด็กผิวขาว  และพบมากเป็นอันดับ 3 ของมะเร็งในช่องท้องของเด็กญี่ปุ่น เป็นต้น  แสดงว่าสภาวะแวดล้อมคงจะมีส่วนทำให้เกิดมะเร็งเหล่านี้บ้าง เด็กชายเป็นมะเร็งตับได้มากกว่าเด็กหญิงในอัตราส่วน 1.7:1 สำหรับ hepatoblastoma และ 1.4:1 สำหรับ HCC
Hepatoblastoma พบมากในเด็กเล็ก  ประมาณ 80% มีอายุต่ำกว่า 3 ปี และมักจะเป็นเด็กอายุ 1 ปี  บางครั้งอาจจะพบในเด็กอ่อนอายุน้อยกว่า 6 สัปดาห์หรือวัยรุ่นได้บ้าง แต่พบได้น้อยมากในเด็กแรกเกิด  ส่วน HCC นั้นอาจเกิดในเด็กทุกอายุ แต่มักจะเป็นเด็กโตมากกว่าเด็กเล็ก ช่วงอายุที่พบมาก คือ 12 ปี ที่น่าสนใจ คือ HCC ชนิดพิเศษที่เรียกว่า fibrolamellar carcinoma พอจะพบในเด็กโตมากถึงอายุ 20 ปี และน้อยมากที่จะพบในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี
แม้ขณะนี้เรายังไม่ทราบสาเหตุที่ทำให้เกิด hepatoblastoma และ HCC  แต่ทราบว่ามีปัจจัยหลายประการที่ทำให้เด็กมีอัตราเสี่ยงสูงที่จะเกิดมะเร็งในตับ (ตารางที่ 15.2)

ตารางที่ 15.2   โรคที่มีโอกาสเกิดมะเร็งในตับได้บ่อย (4)

Cirrhosis in infants and children
Familial cholestatic cirrhosis of childhood
Biliary cirrhosis caused by bile duct atresia
Cirrhosis following giant cell hepatitis
Metabolic disorders
Hereditary tyrosinemia
Von Gierke’s disease
Congenital cystathioninuria and hemihypertrophy
1-Antitrypsin deficiency
Drug-induced
Androgen
Methotrexate
Infections
Chronic carrier of hepatitis B virus

GENETICS AND BIOLOGY (2)
Hepatoblastoma เกิดร่วมกับความผิดปกติแต่กำเนิดได้หลายชนิด เช่น hemihypertrophy, Meckel’s diverticulum, congenital absence of adrenal gland, congenital absence of kidney และ Beckwith-Wiedemann syndrome    นอกจากนั้นยังมีรายงานถึงความสัมพันธ์ระหว่างมะเร็งตับชนิดนี้กับ Wilms’ tumor, fetal alcohol syndrome (5) และ precocious puberty ด้วย
การที่พบ Wilms’ tumor เกิดร่วมกับ hepatoblastoma (6)   ซึ่งเป็น embryonal tumors เช่นเดียวกัน  ทำให้มีการศึกษาเพิ่มเติม และพบว่า mutation ที่ locus 11p 15.5 อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิด hepatoblastoma, rhabdomyosarcoma, Wilms’ tumor บางราย และทำให้ embryonal tumors ทั้ง 3 ชนิดนี้มีความสัมพันธ์กับ Beckwith-Wiedemann syndrome (2)
Hepatocellular carcinoma (HCC)  มักจะเกิดในตับที่เป็นโรคหรือมีความผิดปกติอยู่แล้ว  เช่น  มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ hepatitis B virus (HBV) ผู้ที่เป็นพาหะของเชื้อไวรัสชนิดนี้มีอัตราเสี่ยง (relative risk) ที่จะเกิดสูงกว่าคนปกติถึง 223 เท่า (7)   แต่ยังไม่ทราบว่า HBV ไปทำให้เกิด HCC ได้อย่างไร  การที่เชื้อไวรัสผ่านรกไปยังเด็กในครรภ์และเกิด HCC ในเวลาอีก 6-7 ปีต่อมา  ทำให้เชื่อว่ามะเร็งชนิดนี้อาจจะมี latent period ไม่ถึง 20 ปี อย่างที่เคยเชื่อกันมาก่อน
เด็กที่เป็น biliary cirrhosis จากสาเหตุต่างๆ มีอุบัติการณ์ของ HCC สูง  แสดงว่าความผิดปกติใน metabolism มีส่วนส่งเสริมการเกิดมะเร็งชนิดนี้  ยิ่งกว่านั้นเด็กที่เป็น chronic form ของ hereditary tyrosinemia และรอดชีวิตอยู่นานเกิน 2 ปี มีอุบัติการณ์ของ HCC สูงมากถึง 37% (8)  ซึ่งสูงกว่าผู้ใหญ่ที่เป็น cirrhosis   แสดงว่าจะต้องมีปัจจัยอื่นนอกเหนือจาก cirrhosis ที่ส่งเสริมการเกิดมะเร็งในผู้ป่วยเหล่านี้
การสร้าง 1-antitrypsin ซึ่งเป็น protease inhibitor สำคัญในเลือด มียีนตรง Pi locus เป็นตัวควบคุมความผิดปกติของ locus นี้  มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของ HCC และ cholangiocellular carcinoma สูง (9)
เนื้องอกของตับที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย Type I glycogen storage disease นั้นส่วนมากเป็น benign tumors   แต่ถ้าผู้ป่วยรอดชีวิตอยู่นานบางรายอาจจะเกิด HCC (10)
การใช้ยาบางชนิดเป็นเวลานาน เช่น methotrexate ซึ่งมีฤทธิ์ hepatotoxic ด้วย  นอกจากทำให้เกิด portal fibrosis แล้ว  บางครั้งทำให้เกิด HCC ได้   การใช้ androgenic anabolic steroids บางชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งพวก C17 alkylated forms (oxymetholone, methyltestosterone, testosterone enanthate และ methanedienone)  ทำให้เกิดเนื้องอกของตับที่มีลักษณะพิเศษที่เกิดขึ้นหลายแห่ง (multicentric) และไม่แพร่กระจาย  และบางก้อนมีขนาดเล็กลงเมื่อหยุดยา  ขณะนี้ถือว่าเป็น HCC เช่นเดียวกัน

PATHOLOGY
มะเร็งของตับแยกตามลักษณะ histology ออกได้เป็น 2 ชนิด  ได้แก่  hepatoblastoma และ hepatocellular carcinoma (HCC) ตามที่แสดงไว้ในตารางที่ 15.3

ตารางที่ 15.3   Pathologic Classification ของมะเร็งตับ (4)

1. Hepatoblastoma
a. Epithelial type
(1) Embryonal pattern
(2) Fetal pattern
b. Mixed epithelial and mesenchymal type
2. Hepatocellular carcinoma
3. Fibrolamellar carcinoma

HEPATOBLASTOMA(2)  ก้อนมะเร็งชนิดนี้มักจะเกิดก้อนเดียว ส่วนใหญ่พบที่กลีบตับด้านขวา  ประมาณ 30% ของผู้ป่วยเด็กมีก้อนมะเร็งทั้งสองกลีบของตับ (11)   มีลักษณะเป็นก้อนสีเทานูนออกมา  และอาจจะมีจุด necrosis  ประมาณ 20% ของผู้ป่วยมีมะเร็งแพร่กระจายไปแล้วในขณะที่มาพบแพทย์ (12)  ลักษณะเนื้อเยื่อแบ่งออกเป็น 2 แบบ (13)  ได้แก่
1. Pure epithelial type ที่อาจจะมีแต่ fetal cells, embryonal cells หรือมีเซลล์ทั้ง2 ชนิดนี้ผสมกัน
2. Mixed hepatoblastoma ประกอบด้วยเซลล์ต่าง ๆ ของ epithelial type และ mesenchymal tissue
ประมาณ 30% ของผู้ป่วย hepatoblastoma เป็นชนิด “mixed” type  แต่การใช้ชื่อนี้ไม่ช่วยบ่งชี้ถึงการพยากรณ์โรค (14)    เพราะความร้ายแรงของ hepatoblastoma ขึ้นอยู่กับการพบepithelial cells ในก้อนมะเร็ง  โดยเฉพาะอย่างยิ่ง embryonal cells และ undifferentiated cells มากกว่าการที่มี epithelial cells ชนิดใดอยู่เป็นจำนวนมาก (14)  ดังนั้นจึงมีการแยกตามลักษณะ histopathologic characteristic ออกเป็น 4 subtypes ได้แก่ fetal, embryonal, macrotrabecular และ anaplastic subtypes (12)
Fetal subtype พบมากที่สุด ประกอบด้วย fetal cells ขนาดเล็กกว่า hepatocytes ธรรมดาเล็กน้อย รวมตัวกันเป็นแนวยาว และมักจะมี canaliculi อยู่ด้วย  แต่ไม่มี biliary ducts
Embryonal subtype มีขนาดเซลล์โตกว่า  มี mitosis เรียงตัวเป็น acinar หรือเป็นท่อคล้าย embryonal liver
Macrotrabecular subtypes (15) ประกอบด้วยเซลล์ ซึ่งอาจจะมีลักษณะเป็น fetal, embryonal หรือ adult hepatoblastoma เกาะกลุ่มกันมีลักษณะเป็น trabeculae
Anaplastic subtypes ประกอบด้วย undifferentiated cells ขนาดเล็กเกาะกลุ่มกันเป็นพืด  บางครั้งดูคล้าย neuroblastoma cells(16)
ส่วนใหญ่ hepatoblastoma แพร่กระจายไปที่ปอด และ porta hepatis   แต่น้อยมากที่จะไปที่กระดูก
HEPATOCELLULAR  CARCINOMA (HCC)  มะเร็งตับชนิดนี้เมื่อเกิดขึ้นในเด็กจะมีลักษณะทั้ง gross และ histology เหมือน HCC ที่เกิดในผู้ใหญ่  เว้นแต่ส่วนใหญ่ HCC ในเด็กมักจะไม่มี cirrhosis ร่วมด้วย(13)   เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักจะเกิดทั้งสองกลีบของตับ เกิดหลายแห่ง (multicentric) และแพร่กระจายไปไกลตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยโรคได้  ดังนั้นจึงมีไม่ถึง 30% ของผู้ป่วยที่สามารถผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้ (2)  ก้อน HCC พบมีเลือดออก และเป็น necrosis มากกว่าที่สังเกตพบในก้อน hepatoblastoma
HCC เมื่ออาศัย histology เป็นหลักสามารถแยกออกเป็น 2 subtypes ด้วยกัน ได้แก่
1. Typical HCC  ประกอบด้วยเซลล์ขนาดใหญ่กว่า hepatocytes ธรรมดา เกาะกลุ่มกันเป็น trabeculae ใหญ่  พบ tumor giant cells  แต่ไม่มี hematopoiesis
2. Fibrolamellar carcinoma    ซึ่งเดิมเรียกว่า eosinophilic hepatocellular carcinoma with lamellar fibrosis (17)  เป็น HCC variant ที่พบในเด็กโต หรือคนหนุ่มที่ไม่เป็น cirrhosis (14)  ก้อนมะเร็งประกอบด้วย hepatocytes ขนาดใหญ่อยู่ภายใน fibrous stroma ซึ่งประกอบด้วย fibrous bands ขนาดเล็กมารวมตัวกัน  แยกเซลล์มะเร็งออกเป็น trabeculae หรือ nodules    HCC ชนิดนี้มีพยากรณ์โรคดีกว่า HCC ทั่วไป (17)  เพราะสามารถตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้หมด
HCC มีลักษณะ ultrastructure จำเพาะที่ช่วยแยกมันออกจากมะเร็งชนิดอื่นได้  การตรวจอื่นที่ช่วยยืนยันก็คือการตรวจหา alpha-fetoprotein (AFP) และ 1-antitrypsin ด้วยเทคนิค immunohistochemistry
HCC มักจะแพร่กระจายไปที่ปอด และ regional nodes แต่น้อยมากที่จะไปที่กระดูก
OTHER TUMORS  ตารางที่ 15.4   แสดงรายชื่อมะเร็งชนิดอื่นๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นที่ตับ  ในจำนวนนี้ที่พบบ่อยกว่าชนิดอื่น ๆ คือ rhabdomyosarcoma

ตารางที่ 15.4  มะเร็งของตับที่พบไม่บ่อย

Angiosarcoma
Primary endocrine (APUD) or carcinoid
Undifferentiated sarcoma
Rhabdomyosarcoma
Leiomyosarcoma
Malignant teratoma
Primary lymphoma

ส่วนใหญ่ของ vascular tumors (cavernous hemangioma และ hemangioendothelioma) เป็น benign tumor  แต่เคยพบ angiosarcoma ในผู้ป่วย hemangioendothelioma มาแล้ว (18)
CLINICAL  FEATURES
HEPATOBLASTOMA  มักจะเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 2 ขวบ ที่มาพบแพทย์ด้วยเรื่องมีก้อนในท้องโดยไม่มีอาการอื่น  บางรายอาจจะเบื่ออาหาร น้ำหนักลด อาเจียนหรือปวดท้อง (ตารางที่ 15.5) แต่ไม่รุนแรงเหมือนผู้ป่วย HCC  และมักจะเกิดขึ้นเฉพาะในรายที่มะเร็งแพร่กระจายไปมากแล้ว    น้อยมากที่มาด้วยเรื่องปวดท้องอย่างรุนแรง เนื่องจากก้อนมะเร็งแตก

ลักษณะทางคลีนิกที่พบได้บ้างแต่ไม่บ่อยนัก ได้แก่  hemihypertrophy และ isosexual precocity (พบได้ประมาณ 3% ของผู้ป่วย)  มี penile และ testicular enlargement ร่วมกับพบ pubic hair ในเด็กเล็ก  เนื่องจากมีการหลั่ง beta unit ของ human chorionic gonadotropin (-HCG) (19) บางรายมีอาการแสดงของ Beckwith-Wiedemann syndrome ได้แก่ midface
hypoplasia และความผิดปกติที่ใบหู
ผู้ป่วยบางรายมาด้วยอาการของ severe osteopenia ได้แก่ ปวดหลัง ไม่ยอมเดิน กระดูก (ที่รับน้ำหนัก) หัก  และการตรวจด้วย x-ray อาจจะพบลักษณะ vertebral compression fracture หลายแห่งก็ได้  ประมาณ 20-30% ของผู้ป่วยมีอาการ osteopenia รุนแรง ส่วนใหญ่มีอาการไม่รุนแรง  และอาการเหล่านี้มักจะหายไปเมื่อตัดเอาก้อนมะเร็งออกไป (20)

ตารางที่ 15.5   ลักษณะทางคลีนิกของเด็กที่เป็นโรคมะเร็งตับ (4)
ลักษณะทางคลีนิก    Hepatoblastoma (%)    Hepatocarcinoma (%)
Abdominal mass    80    60
Abdominal distension    27    34
Anorexia    20    20
Weight loss    19    19
Abdominal pain    15    21
Vomiting    10    10
Pallor    7    Rare
Jaundice    5    10
Fever    4    8
Diarrhea    2    Rare
Constipation    1    Rare

HEPATOCELLULAR  CARCINOMA (HCC)  มะเร็งชนิดนี้พบมากใน 2 กลุ่มอายุ คือ กลุ่มอายุต่ำกว่า 4 ปี และกลุ่มอายุระหว่าง 12-15 ปี (11)    ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการท้องอืด และมีก้อนในท้องส่วนบนด้านขวา   โดยทั่วไปผู้ป่วย HCC มักมีอาการรุนแรงกว่าผู้ป่วย hepatoblastoma และเป็นอยู่ไม่นานประมาณ 1-2 เดือน  แต่ผู้ป่วย fibrolamellar HCC อาจจะมีอาการอยู่นานกว่าผู้ป่วยคนอื่นๆ (ประมาณ 11 เดือน)   บางรายมาด้วยอาการ acute abdomen เนื่องจากเกิด hemoperitoneum   ผู้ป่วย HCC เกิดอาการดีซ่านได้บ่อยกว่าผู้ป่วย hepatoblastoma   รายที่มี cirrhosis ร่วมด้วย นอกจากจะพบม้ามโตแล้วยังมีอาการแสดงอื่นๆ ของโรคตับเรื้อรัง  เช่น spider angiomata เป็นต้น  บางรายเกิด polycythemia มีระดับ Hb สูงเกิน 16 g/dl  และมี red cell mass สูงขึ้น  เนื่องจากก้อนมะเร็งสร้าง erythropoietin (21)

DIAGNOSTIC  WORKUP
วัตถุประสงค์ของการตรวจศึกษาผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีเนื้องอกที่ตับมีอยู่ 3 ประการใหญ่ด้วยกัน ได้แก่
1. เพื่อหาขอบเขตของก้อนเนื้องอกในตับ
2. โอกาสที่จะตัดเอาก้อนเนื้องอกออกมา และ
3. มีการแพร่กระจายของมะเร็งออกจากเนื้อตับแล้วหรือไม่

LABORATORY STUDIES  ทั้งผู้ป่วย hepatoblastoma และผู้ป่วย HCC มีการเปลี่ยนแปลงคล้ายกัน ส่วนมากเด็กเหล่านี้จะมี mild normochromic normocytic anemia และ leukocytosis ปานกลาง  ยกเว้นผู้ป่วย HCC บางรายเกิด polycythemia เพราะมีระดับ erythropoietin สูง (21)  ภาวะ thrombocytosis (มี platelet count สูงเกิน 1 ล้าน/cu.mm.) พบได้บ่อยในมะเร็งทั้งสองชนิดแต่พบใน hepatoblastoma บ่อยกว่า เนื่องจากมีระดับ thrombopoietin สูง (22)    ผู้ป่วย HCC อาจจะมีระดับ liver enzymes และ alkaline phosphatase สูงขึ้นปานกลาง ถ้ามีระดับ SGOT สูงขึ้นจะมีพยากรณ์โรคไม่ดี (23)
ตารางที่ 15.6   การตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยเด็กที่สงสัยว่ามีเนื้องอกที่ตับ

1.  History
2.  Physical examination
3.  Complete blood count
4.  Urinalysis
5.  Liver function tests, electrolytes
6.  Fibrinogen, PTT, PT
7.  Hepatitis B surface antigen (HBsAg) core antigen (HBcAg) and core
antibody (in children older than 5 years)
8.  AFP, vitamin B12-binding protein
9.  Carcinoembryonic antigen (CEA)
10. -HCG (if precocious puberty present)

ตารางที่ 15.6   การตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยเด็กที่สงสัยว่ามีเนื้องอกที่ตับ  (ต่อ)

11. Radiographic evaluation of intrahepatic disease:
a. Plain film of abdomen
b. Ultrasound
c. Abdominal CT
d. MRI if available
e. Liver-spleen 99mTc-sulfur colloid scan
12. Radiographic evaluation of extrahepatic disease:
a. Chest film, PA and lateral
b. Chest CT
c. Bone scan
13. Bone marrow aspirate/biopsy

การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีประโยชน์มากทั้งในด้านวินิจฉัย และการติดตามผู้ป่วยเนื้องอกที่ตับ ก็คือการวัดระดับ AFP  ในระยะ 2 เดือนแรกหลังคลอดจะมีระดับ AFP ในเลือดประมาณ 30-400 ng/ml แล้วลดลงเป็นลำดับจนเหลือไม่ถึง 30 ng/ml เมื่ออายุ 6 เดือน  และมีระดับเท่ากับผู้ใหญ่ คือ 3-15 ng/ml เมื่ออายุ 1 ปี (4)   ถ้าเด็กมีระดับ AFP สูงก่อนอายุ 1 ปี มีโอกาสที่จะเป็นโรคอื่นที่ไม่ใช่โรคเนื้องอกของตับ เช่น hepatitis ก็ได้  แต่ถ้าระดับ AFP สูงเกิน 100 ng/ml มักจะเกิดจากมะเร็งของตับ หรือ yolk sac tumor (12)   ประมาณ 60-70% ของเด็กที่เป็น hepatoblastoma มีระดับ AFP สูง (บางรายสูงเกิน 500,000 ng/ml) (12)  และพบใน fetal type มากกว่า embryonal type  ประมาณ 67-82% ของเด็กที่เป็น HCC มีระดับ AFP สูงเช่นกัน(24)  แม้ว่าระดับ AFP จะสูงในโรคอื่น เช่น immature teratoma, nonhepatic carcinoma และโรคตับบางชนิดก็ตาม แต่มันก็ยังมีประโยชน์ในการวินิจฉัยมะเร็งในตับได้ประโยชน์อีกประการหนึ่งคือเป็น marker ที่สำคัญมากช่วยให้ติดตามการดำเนินโรคและผลการรักษาได้ดีที่สุดในขณะนี ้(12)  เช่น ติดตามผลการให้ยารักษามะเร็งตับที่ผ่าตัดเอาออกไม่ได้หรือออกได้เพียงบางส่วน  หรือในรายที่ผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งตับออกได้หมด  จะมีระดับ AFP ลดลงแบบ exponential (คือมี biological half life ประมาณ 5-7 วัน) จนถึงระดับคนปกติ  ถ้ายังมีระดับ AFP สูงกว่าปกติแสดงว่ายังมีมะเร็งบางส่วนเหลืออยู่หรือแพร่กระจายไปแล้ว  ถ้ามีระดับ AFP สูงขึ้นไปอีกแสดงว่ามี recurrence ของมะเร็ง
ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเด็กที่เป็นมะเร็งตับมีระดับ serum ferritin สูงขึ้น แต่ยังไม่ทราบว่ามันช่วยในการวินิจฉัยโรคเพียงใด (12)
ความผิดปกติของระดับ vitamin B12-binding protein พบเฉพาะในผู้ป่วย fibrolamellar HCC (2)  ซึ่งมีระดับ unsaturated vitamin B12-binding protein สูงขึ้นตามการเจริญเติบโตของก้อนมะเร็ง
การตรวจเลือดศึกษาหาหลักฐานว่าเคยเกิด hepatitis B infection มาก่อนหรือไม่ มักจะตรวจในเด็กโตอายุเกิน 5 ปี   ส่วนการวัดระดับ -HCG จะทำในผู้ป่วยที่เป็น presocious puberty เพราะสามารถช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรค  แต่ระดับที่สูงหรือต่ำไม่สัมพันธ์กับการดำเนินโรค (ไม่เหมือนระดับของ AFP) (4,12)  ประมาณ 40-70% ของผู้ป่วย     hepatoblastoma จะมีระดับ urinary cystathionine สูงขึ้น  แต่ยังไม่ถือว่าเป็น diagnostic test   การตรวจไขกระดูกมีประโยชน์น้อยมาก และไม่จำเป็นต้องทำ  เพราะมะเร็งเหล่านี้มักจะไม่แพร่กระจายไปที่กระดูกหรือไขกระดูก

DIAGNOSTIC IMAGING (2)  การทำ plain  abdomen สามารถตรวจพบความผิดปกติใน 90% ของผู้ป่วยมะเร็งตับ (12)  โดยช่วยให้เห็นก้อนที่ช่องท้องด้านขวาบน  ประมาณ 6% ของก้อนมะเร็งมี amorphous calcification (2)  ซึ่งอาจจะเกิดจาก dystrophic calcification ในบริเวณที่เกิด necrosis หรือเกิดจาก calcified osteoid ก็ได้  (12)
การตรวจด้วย ultrasound มีประโยชน์มาก  เพราะช่วยยืนยันว่ามีก้อนอยู่ในตับ และช่วยแยกระหว่าง solid กับ cystic mass ออกจากกันได้   มะเร็งของตับทั้งชนิด hepatoblastoma และ HCC เมื่อตรวจด้วย ultrasound จะพบลักษณะ diffuse hyperechoic pattern ต่างกับพวก benign lesions ที่มีลักษณะ echo ไม่ค่อยดีและมี scattered internal echoes ด้วย  การตรวจวิธีนี้ทำให้ตรวจพบการแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ inferior vena cava, hepatic veins และ portal veins ได้  การทำเป็นระยะขณะให้ยาเคมีบำบัดอาจจะพบบริเวณ echo-free ที่เกิดจาก tumor necrosis  จึงช่วยประเมินผลการให้ยาด้วย และยังช่วยประเมิน liver regeneration หลังผ่าตัดเอาเนื้อตับออกได้
การตรวจด้วย CT scan ในช่องท้องสำคัญมาก เพราะมีความแม่นยำที่สุดในการประเมินขนาดและขอบเขตของก้อนมะเร็ง ตำแหน่งของก้อนและจะผ่าตัดเอาก้อนออกได้หรือไม่ (resectability)  การตรวจนี้มีประโยชน์เป็นพิเศษในการตรวจหาตำแหน่งก้อนมะเร็งใน left lobe ของตับ  ซึ่งตรวจด้วย angiography เห็นไม่ชัดเจน ก้อน hepatoblastoma มักจะพบ calcification ได้บ่อยกว่า และขนาดใหญ่กว่าที่พบในก้อน HCC   มะเร็งของตับมักจะไม่ลุกลามไปที่ regional nodes แต่ถ้าเกิดขึ้นก็จะตรวจพบได้ด้วย CT scan
ขณะนี้มีผู้นำเอาเทคนิค magnetic resonance imaging หรือ MRI มาใช้กันมากขึ้น (12)   เพราะนอกจากจะช่วยบอกตำแหน่งและขอบเขตของก้อนมะเร็งได้ดีกว่าเทคนิค imaging วิธีอื่นแล้ว    ยังช่วยพยากรณ์ว่าจะสามารถตัดเอาก้อนออกได้หรือไม่     รวมทั้งช่วยให้ทำ staging ก่อนผ่าตัด และตรวจการ recurrence ของโรคได้ดีกว่า CT scan
การที่เรานำเอา CT scan และ MRI   มาตรวจผู้ป่วยเหล่านี้ทำให้ใช้เทคนิค angiography น้อยลงมาก  โดยอาจจะใช้ตรวจหลอดเลือดของก้อนมะเร็งที่อยู่กลางตับ หรือรายที่ทำ CT scan แล้วเห็นขอบเขตของก้อนไม่ชัดเจน  จึงมีประโยชน์ด้านช่วยเสริมการตรวจ CT scan ในการประเมินก้อนมะเร็งในตับว่าจะผ่าตัดออกได้หรือไม่ (4)
เทคนิค Radionuclide imaging ใช้ 99m  Tc-labeled sulfur colloid เป็นวิธีที่มีความไวสูงก็จริง แต่มี specificity ต่ำ   มีโอกาสเกิดทั้ง false positive และ false negative  เนื่องจากลักษณะทางกายวิภาคและตำแหน่งของก้อน (12) ข้อมูลที่ได้อาจจะมากกว่าการตรวจด้วย ultrasound หรือ CT scan เพียงเล็กน้อยเท่านั้น
การนำเอาเทคนิค radioimmunodetection โดยใช้ radiolabeled antibodies ต่อ tumor markers ช่วยให้สามารถวินิจฉัยมะเร็งได้  แม้จะก้อนขนาดเล็กมากก็ตาม (12)  เช่น การใช้ radiolabeled AFP ช่วยวินิจฉัยผู้ป่วยมะเร็งตับและ germ cell tumors
การตรวจดูการแพร่กระจายของมะเร็งตับควรจะทำ CT scan ของหน้าอก และอาจทำ bone scan ด้วย   การตรวจด้วย chest film อาจจะพบว่าประมาณ 10% ของผู้ป่วยเหล่านี้มีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ปอดแล้ว   แต่ถ้าตรวจด้วย CT scan จะตรวจพบได้มากกว่านี้

ตารางที่ 15.7   ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยที่ช่วยการวินิจฉัยมะเร็งตับชนิดต่าง ๆ  (2,12)
Feature    Hepatoblastoma    Hepatocellular Carcinoma     Fibrolamellar Variant
Usual age at presentation    0-3 yr    5-18 yr    10-20 yr
Associated congenital anomalies    Dysmorphic features
Hemihypertrophy
Beckwith-Wiedemann    Metabolic    None
Advanced disease at presentation    40%    70%    10%
Usual site of origin    Right lobe    Right lobe-multifocal    Right lobe
Abnormal liver function tests    15%-30%    30%-50%    Rare
Jaundice    5%    25%    Absent
Elevated AFP    60%-70%    67%-82%    10%
Positive hepatitis B serology    Absent    Present in some    Absent
Abdominal B12-binding protein    Absent    Absent    Present
Distinctive radiographic appearance    None    None    None
Pathology    Fetal and/or embryonal
cells  mesenchymal
component    Large pleomorphic
tumor cells and
tumor giant cells    Eosinophilic
hepatocytes
with dense fibrous
stroma

STAGING
วัตถุประสงค์หลักของการจัดกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็งตับก็คือ ใช้เพื่อการพยากรณ์โรคและประเมินผลการรักษา  ในอดีตมีการแยกกลุ่มหลายแบบด้วยกัน  จนถึงขณะนี้ยังไม่มีระบบ staging classification ที่เป็นทางการ ที่ใช้กันอยู่ในขณะนี้ ประกอบด้วย
1. ระบบ Clinical Grouping ที่ใช้กันแพร่หลายในขณะนี้เป็นของ Children’s Cancer Study Group กับ Southwest Oncology Group(25)  ที่อาศัยขอบเขตและการแพร่กระจายของก้อนมะเร็ง  และผลการผ่าตัดเป็นหลักในการแบ่งกลุ่ม (ตารางที่ 15.8)

ตารางที่ 15.8  Clinical Grouping ของมะเร็งตับ
Designation    Criteria
Group I    Complete resection of tumor by wedge resection lobectomy,
or by extended lobectomy as initial treatment
Group IIA    Tumors rendered completely resectable by initial irradiation
and/or chemotherapy
Group IIB    Residual disease confined to one lobe
Group III    Disease involving both lobes of the liver
Group IIIB    Regional node involvement
Group IV    Distant metastases, irrespective of the extent of liver
involvement

ระบบนี้มีความสัมพันธ์เห็นได้ชัดเจนระหว่างกลุ่มต่างๆ กับการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยทั้ง hepatoblastoma และ HCC
2. ระบบของ Japanese Society for Pediatric Surgery (26)  อาศัยระบบ TNM (Tumor, Node, Metastasis) เป็นหลัก  โดยใช้ขนาดของก้อนมะเร็ง จำนวนกลีบของตับที่เกิดมะเร็ง, การลุกลามไป regional node และการแพร่กระจายของมะเร็งเป็น criteria ในการแยกกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้
ผลการศึกษาของทั้ง 2 ระบบนี้  แสดงให้เห็นว่าการพยากรณ์โรคมีความสัมพันธ์กับจำนวนกลีบของตับที่เป็นมะเร็ง และการแพร่กระจายของมัน
จุดด้อยของทั้งสองระบบนี้ คือ ต้องอาศัยผลการตรวจหลังทำผ่าตัดแล้ว  จึงมี    ประโยชน์น้อยมากที่จะบอกล่วงหน้าว่าผู้ป่วยรายใดควรได้รับเคมีบำบัดก่อนผ่าตัด
3. SIOP pre-treatment staging system (2) ของ International Society of Pediatric Oncology  เป็นระบบ radiologic staging ก่อนทำการผ่าตัด  อาศัยผลการตรวจด้วย CT scan หรือ MRI ดูว่าเมื่ออาศัยตำแหน่งของหลอดเลือดใหญ่และท่อน้ำดีแบ่งเนื้อตับออกเป็น 4 sectors แล้ว  มีกี่ sector ที่เป็นมะเร็ง โดยแบ่งออกเป็น group I-IV กำลังอยู่ระหว่างการศึกษา
4. ระบบของ Children’s Cancer Study Group (CCSG) กับ Pediatric Oncology Group (POG) (12)  อาศัยผลการผ่าตัด และลักษณะ histology ของก้อนมะเร็งเป็นหลักในการแบ่งกลุ่ม จุดอ่อนก็คือต้องทำหลังผ่าตัด

ตารางที่ 15.9     Stagomg Criteria ของเนื้องอกในตับ (12)
Stage I    Completely removed (พบได้ประมาณ 32% ของผู้ป่วย)
A. Pure fetal histology
B. Other type of histology
Stage II    Microscopic residual (พบได้ประมาณ 9% ของผู้ป่วย)
A. Residual in liver
B. Extrahepatic residual
Stage III    Gross residual (พบได้ประมาณ 39% ของผู้ป่วย)
A. Tumor completely removed, nodes positive and/or spill positive
B. Gross tumor not completely removed
Stage IV    Metastatic disease (พบได้ประมาณ 20% ของผู้ป่วย)
A. Primary tumor completely removed
B. Primary tumor not completely removed

TREATMENT
วิธีรักษามะเร็งของตับที่ได้ผลดีที่สุดคือ ตัดเอาก้อนมะเร็งออกให้หมด (complete resection)  และตัดกลีบตับที่เป็นมะเร็งออกไปด้วย (lobectomy) ผู้ป่วยจึงจะมีโอกาสหาย  แต่มีเพียง 40-50% ของผู้ป่วยเท่านั้นที่ทำเช่นนี้ได้  เพราะมะเร็งแพร่กระจายไปหลายแห่งทำให้ผ่าตัดเอาออกได้ไม่หมด  เคมีบำบัดทำหน้าที่เป็นตัวช่วยเสริม (ancillary role) การผ่าตัดโดยช่วยกำจัด subclinical metastasis ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกหมดแล้ว     และใช้เคมีบำบัดอย่างเดียว หรือร่วมกับรังสีรักษาให้ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกไม่ได้   ก่อนจะทำผ่าตัด (preoperative chemotherapy)  ทำให้ก้อนมะเร็งที่มีขนาดใหญ่และยุ่ยมีขนาดเล็กลง จนทำให้ผ่าตัดเอาก้อนออกได้ (resectable)
1. SURGERY
เกินกว่าครึ่งหนึ่งของมะเร็งตับเกิดขึ้นที่ตับเพียงกลีบเดียว ที่เหลือเป็นมะเร็งทั้งสองกลีบทำให้ผ่าตัดเอาก้อนออกได้ไม่หมด   ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยมีโรคแพร่กระจายไปแล้วขณะมารับการตรวจ   ถ้าผ่าตัดเอาก้อนออกไม่ได้ก็ทำ biopsy เอาชื้นเนื้อไปตรวจ
Hepatic resection วิธีผ่าตัดทำ resection ในเด็กเหมือนผู้ใหญ่ เด็กสามารถทนการผ่าตัดได้ดี เนื้อตับมีความสามารถที่จะงอกกลับคืนได้ดีมาก ทำให้เราสามารถจะตัดเนื้อตับออกได้มากถึง 85%  แล้วมันสามารถจะงอกขึ้นมาใหม่ได้เท่าขนาดเดิมภายใน 2-3 เดือน (25)    ดังนั้นถ้าเป็นมะเร็งที่ตับเพียงกลีบเดียวจึงทำ lobectomy ได้  อัตราตายจากการผ่าตัดอยู่ระหว่าง 10-25%  แต่ปัจจุบันเทคนิคการผ่าตัดดีขึ้น  เกิดผลแทรกซ้อน และอัตราตายจาก    การผ่าตัดลดน้อยลงมาก(11)
การผ่าตัดทำ radical hepatic lobectomy อาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้หลายประการ (4) เช่น
1. Hypovolemia
2. Hypoglycemia
3. Hypoalbuminemia
4. Hypofibrinogenemia, deficiency of coagulation factors
ดังนั้นนอกเหนือจากการให้ IV. fluid แล้ว  อาจจะต้องพิจารณาให้ albumin, cryoprecipitate และ fresh  frozen plasma ด้วย  หลังผ่าตัดจะมี hyperbilirubinemia อยู่นาน 2-4 สัปดาห์
ผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการรักษาด้วยวิธีทำ resection (4)  ได้แก่
1. มีก้อนมะเร็งอยู่ในตับกลีบขวาเท่านั้น
2. มีก้อนมะเร็งเริ่มต้นอยู่ในตับกลีบขวาลุกลามไป  แต่ยังอยู่ภายใน medial segment
ของตับกลีบซ้าย
3. มีก้อนมะเร็งอยู่ภายในกลีบซ้ายเท่านั้น
Biopsy  ในกรณีที่มีก้อนมะเร็งขนาดใหญ่มาก เป็นมะเร็งที่ตับทั้งสองกลีบ หรือลุกลามออกไปมาก  เราถือว่า unresectable เพราะไม่แน่ใจว่าจะสามารถตัดเอาก้อนออกได้หมด  การให้เคมีบำบัดก่อนผ่าตัด (อาจให้รังสีรักษาร่วมด้วย)   าจจะช่วยทำให้ก้อนเนื้องอกนั้น resectable  แต่เราควรจะได้ชิ้นเนื้อมาตรวจวินิจฉัยให้แน่นอนก่อนที่จะให้เคมีบำบัด จึงมักจะทำ wedge liver biopsy ผ่าน laparotomy incision ขนาดเล็ก  ข้อดีของเทคนิคนี้ คือ เราสามารถจะตรวจดูเนื้อตับรอบๆ ก้อน แล้วเลือกทำ biopsy ตรงบริเวณที่เหมาะสมและสามารถจะห้ามเลือดได้สะดวก  ระยะหลังนิยมใช้วิธี needle biopsy มากกว่า  เพราะไม่ต้องดมยาสลบ ไม่ต้องทำผ่าตัด การตกเลือดและ tumor spill เกิดขึ้นน้อยกว่าวิธี wedge biopsy ที่กล่าวมาแล้ว  เพื่อความแน่ใจว่าได้ชื้นเนื้อจากบริเวณที่เหมาะสมเราอาจจะเจาะเอาชื้นเนื้อมา 2-3 ชิ้นมาดู
2. CHEMOTHERAPY
2A. HEPATOBLASTOMA การให้เคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกัน (combination chemotherapy) มีประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยเหล่านั้นหลายรูปแบบด้วยกัน  โดยอาจจะใช้เป็น        1. Adjuvant therapy สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกจนหมดแล้ว ช่วยทำให้ผู้ป่วยมี disease-free survival ดีขึ้น
2. Preoperative therapy สำหรับรายที่ผ่าตัดเอาก้อนออกไม่ได้ เพราะมีขนาดใหญ่หรือลุกลามมาก  เคมีบำบัดจะช่วยทำให้ก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กลงจนสามารถผ่าตัดเอาออกได้
3. Palliative therapy สำหรับช่วยรักษาผู้ป่วยที่มีมะเร็งแพร่กระจายไปแล้วตั้งแต่แรก
ผู้ป่วย hepatoblastoma มีโอกาสจะหายขาดได้ถ้าก้อนมะเร็งถูกตัดเอาออกหมด(สามารถทำได้ใน 50-60% ของผู้ป่วย โดยมี perioperative mortality ประมาณ 11%) (2) และได้รับเคมีบำบัดเป็น adjuvant therapy ด้วย  อีก 40-50% ของผู้ป่วยมีก้อนมะเร็งที่ผ่าตัดเอาออกไม่ได้ หรือการผ่าตัดมีอันตรายมากเกินไป  เราพิจารณาให้เคมีบำบัด 2 ระยะ คือ ระยะต้นเป็น preoperative ให้ก่อนทำผ่าตัดเพื่อทำให้ก้อนมีขนาดเล็กลง  และเมื่อผ่าตัดแล้วให้เคมีบำบัดแบบ adjuvant อีกครั้งช่วยให้มีโอกาสรอดชีวิตสูงขึ้น
ตารางที่ 15.10 เป็นตัวอย่าง chemotherapy regimens ที่นิยมใช้กัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง regimen 1

ตารางที่ 15.10    เคมีบำบัดสำหรับรักษามะเร็งตับ
Regimen 1
1. Adriamycin 25 mg/M2/วัน  หยดเข้าหลอดเลือดดำกลาง (central line) 3 วันติดต่อกัน        (วันที่ 1,2,3)
2. Cisplatin 20 mg/M2/วัน หยดเข้าหลอดเลือดดำ 5 วันติดต่อกัน (วันที่ 1-5)
3. ให้ยาชุดนี้ทุก 3 สัปดาห์ ประมาณ 2-4 ชุด แล้วทำการผ่าตัด second-look surgery    4. หลังผ่าตัด 4-6 สัปดาห์ ให้ยาต่อจนครบ 6 ชุด
หมายเหตุ
เด็กที่มีน้ำหนักต่ำกว่า 10 Kg ต้องคำนวณขนาดยาตามน้ำหนักตัว คือ         adriamycin 0.83 mg/Kg/วัน และ cisplatin 0.66 mg/Kg/วัน
Regimen 2
1. Cisplatin 90 mg/M2 หยดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ 6 ชั่วโมงในวันแรก (เด็กอายุต่ำกว่า         1 ปี ให้ cisplatin ขนาด 3 mg/Kg)
2. Vincristine 1.5 mg/M2 ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ในวันที่ 3
3. ให้ยาชุดนี้ซ้ำทุก 3-4 สัปดาห์ รวมทั้งสิ้น 4 ชุด แล้วพิจารณาทำ surgical resection
4. หลังผ่าตัดแล้ว ให้ยาต่ออีก 2 ชุด
Regimen 3
1. Cisplatin 90 mg/M2 (เด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ใช้ขนาด 3 mg/Kg) หยดเข้าหลอดเลือดดำ
ช้าๆ ในเวลา 6 ชั่วโมงของวันแรก
2. Adriamycin 20 mg/M2/วัน (เด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ใช้ขนาด 0.66 mg/Kg/วัน) หยดเข้า        หลอดเลือดดำ 4 วันติดต่อกัน (วันที่ 1-4)
3. ให้ยาชุดนี้ซ้ำทุก 3-4 สัปดาห์ รวมทั้งสิ้น 4 ชุด แล้วทำ second-look surgery
4. หลังผ่าตัดแล้ว ให้ยาต่ออีก 2 ชุด

Adjuvant chemotherapy (2,12)  การให้ยาเคมีบำบัดหลังจากผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกหมดแล้วช่วยลด distant metastasis ได้ดีมาก (25)  ยาที่นิยมใช้กันมากที่สุด ได้แก่     cisplatin กับ adriamycin  ยาชนิดอื่นที่ใช้ได้ผลดีเช่นกันก็คือ vincristine (VCR), cyclophosphamide (CPM), 5-Fluorouracil (5-FU), carboplatin และ etoposide (VP-16) เป็นต้น
หลังทำ complete resection แล้ว 4 สัปดาห์  เมื่อเนื้อตับมีการฟื้นตัวงอกเงยขึ้นใหม่ (regeneration) เพียงพอ (ตรวจดูด้วยวิธี ultrasound และ liver scan) แล้ว  เริ่มให้ cisplatin 20 mg/M2/day 5 วัน พร้อมกับ adriamycin 25 mg/M2/day 3 วัน  ให้ยาทั้ง 2 ชนิดนี้ด้วยวิธี continuous infusion ทาง central line  ให้ยาชุดนี้ซ้ำรวมทั้งสิ้น 6 ชุด (เว้น 3 สัปดาห์ระหว่างแต่ละชุด)
การให้ยาเหล่านี้ด้วยวิธี continuous infusion ทำให้เกิดผลการรักษาดีเท่ากับวิธีให้แบบ bolus แต่เกิดผลแทรกซ้อน (toxic) น้อยกว่า(27)   toxicity ที่ทำให้ต้องจำกัดขนาดของ adriamycin ก็คือผลต่อไขกระดูกและหัวใจ   anthracycline-induced cardiomyopathy มีความสัมพันธ์กับระดับของยาในเลือด (28)    ดังนั้นการให้ยาแบบ continuous infusion จึงช่วยลดโอกาสที่จะทำอันตรายต่อกล้ามเนื้อหัวใจ  และสามารถให้ยาเกิน total dose 450 mg/M2 ได้
การให้ยา VCR + CPM + 5-FU + adriamycin หลังผ่าตัด ช่วยทำให้ได้ผลดีขึ้น แต่ยาชุดนี้ไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่ตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้ไม่หมด แม้จะให้ bleomycin และ cisplatin ร่วมด้วยก็ตาม (12)
การให้ยาตาม regimen ที่ประกอบด้วย cisplatin, VCR และ 5-FU ช่วยให้การผ่าตัดได้ผลดีขึ้นในผู้ป่วย hepatoblastoma(12)
Preoperative chemotherapy  ยาที่ใช้กันเป็นหลักได้แก่ adriamycin และ cisplatin(29,30) ซึ่งเมื่อให้ร่วมกันด้วยวิธี  continuous infusion  สามารถทำให้ก้อนมะเร็งยุบลง 35-95% (เมื่อตรวจด้วย CT scan)   ผู้ป่วย 10 ใน 15 รายที่มาด้วย unresectable tumor  เมื่อได้รับยา 2 ชนิดนี้ร่วมกันแล้วสามารถตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้หมด (30)
เนื่องจากผู้ป่วย hepatoblastoma ทุกรายต้องได้รับเคมีบำบัด  และยาเหล่านี้ช่วยทำให้ก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กลงและไม่ค่อยเปื่อยยุ่ย ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำว่าผู้ป่วย hepatoblastoma ทุกรายควรได้รับ adriamycin + cisplatin ก่อนผ่าตัด รวม 3 ชุด (แต่ละชุดห่างกัน 3 สัปดาห์)  ถ้า CT scan พบว่าก้อนมีขนาดเล็กลงชัดเจน และ blood count ปกติ  ให้ผ่าตัดเอาก้อนออก หลังผ่าตัด 4 สัปดาห์  จึงเริ่มให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 3 ชุด
ตารางที่ 15.11 เป็นตัวอย่าง regimens ต่างๆ ของการให้เคมีบำบัดก่อนผ่าตัด รวมทั้งผลดีที่ได้รับ

ตารางที่ 15.11   ตัวอย่าง Preoperative Chemotherapy สำหรับผู้ป่วย Hepatoblastoma
ยาหลัก    ยาเสริม
Adriamycin 25 mg/M2/วัน 3 วัน (หรือ 30
mg/M2 วันเดียว) ทุก 3 สัปดาห์     Vincristine, cyclophosphamide, actinomycin D,
5-FU, DTIC
Adriamycin 60 mg/M2 ในเวลา 4 วัน
(หรือ 75 mg/M2 ในเวลา 3 วัน)    Cyclophosphamide, 5-FU, vincristine,
actinomycin D
Cisplatin 80-90 mg/M2 ครั้งเดียว    Vincristine, 5-FU
Cisplatin 80-90 mg/M2 ในวันแรกวันเดียว
Adriamycin 60 mg/M2 หยดเข้าหลอด
เลือดดำช้า ๆ ในเวลา 48 ชั่วโมง
Cisplatin 20 mg/M2/วัน หยดเข้าหลอด
เลือดดำทุกวัน 5 วันติดต่อกัน (วันที่
1-5)
Adriamycin 25 mg/M2/วัน หยดเข้าหลอด
เลือดดำทุกวัน 3 วันติดต่อกัน (วันที่
1-3)

Palliative chemotherapy   ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตน้อยถ้ามะเร็งแพร่กระจายไปแล้ว  แต่ยังมีโอกาสกำจัดมะเร็งให้หมดไปได้ด้วยการให้เคมีบำบัดก่อนทำการผ่าตัด  หลังผ่าตัดอาจให้เคมีบำบัดและรังสีรักษา (31)  ผู้ป่วยบางรายยาเคมีบำบัดที่ให้ก่อนผ่าตัดสามารถกำจัดมะเร็งทั้งในปอดและตับได้หมด (30)  และก้อนมะเร็งที่ผ่าตัดไม่ได้หายไปโดยไม่ต้องผ่าตัด (32)
2.B HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC)   ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย HCC เท่านั้นที่มีโอกาสจะทำ complete resection ได้(11)  หลังผ่าตัดแล้วมีเพียง 1 ใน 3 เท่านั้นที่รอดชีวิตอยู่ได้นาน  ยาเคมีบำบัดที่นำมาใช้รักษาผู้ป่วยเหล่านี้ ได้แก่ adriamycin, etoposide (VP-16) และ 5-FU  ทำให้เกิดแค่ portial remission ใน 18-28% ของผู้ป่วย (33,34)  และรอดชีวิตอยู่ได้ช่วงระยะเวลาสั้นๆ เพียงไม่กี่เดือน กลุ่ม CCSG-POG ใช้ VCR + CPM + actinomycin  D + adriamycin + 5-FU + bleomycin และ cisplatin  ทำให้ผู้ป่วย HCC 19% รอดชีวิตอยู่ได้นาน 30 เดือน (12) (แต่พบได้ถึง 37% ในผู้ป่วย hepatoblastoma) ยาอื่นที่เคยทดลองใช้ เช่น 4-epidoxorubicin แม้จะทำให้เกิดผลข้างเคียงน้อย แต่ได้ผลเท่าเทียมกัน (35)
แม้ว่า HCC มักจะเกิดแบบ multicentric origin ทำให้ผ่าตัดเอาออกได้ยาก แต่ตอบสนองต่อเคมีบำบัดก่อนผ่าตัดดีพอสมควร (36)   จึงแนะนำให้ใช้เคมีบำบัดก่อนผ่าตัดทุกราย เช่นเดียวกับผู้ป่วย hepatoblastoma

3. RADIATION THERAPY
รังสีรักษามีประโยชน์น้อยไม่สามารถกำจัดมะเร็งของตับได้ถึงขั้น curative เพราะจะต้องใช้รังสีขนาดสูงมากเกินระดับที่เนื้อตับจะทนได้ ขนาดที่ใช้กันอยู่ขณะนี้ คือ 1,200-2,000 cGy ช่วยลดขนาดของก้อน hepatoblastoma และกำจัด residual tumor จำนวนเล็กน้อยที่หลงเหลืออยู่ได้บ้าง  บางครั้งการใช้รังสีขนาดสูงรักษามะเร็งก้อนเล็กๆ อาจทำให้ก้อนนั้นหายไปได้ หรือใช้ร่วมกับเคมีบำบัด ทำให้มีผลการรักษาดีขึ้น (12)  แต่ก็ยังไม่ถึงขั้น curative (12)
ข้อจำกัดของการใช้รังสีรักษา คือ เนื้อตับทนรังสีขนาดสูงไม่ได้  การให้รังสีรักษาแก่ผู้ป่วยหลังผ่าตัด resection (หรือก่อนผ่าตัดแต่ไปกระทบเนื้อตับปกติที่อยู่รอบก้อนมะเร็ง) จะไปขัดขวางหรือยับยั้งการงอก (regeneration) ของเนื้อตับ
ดังนั้นรังสีบำบัดจึงมีประโยชน์น้อยสำหรับการรักษาผู้ป่วยเด็กที่เป็นมะเร็งตับส่วนใหญ่พิจารณาใช้เฉพาะรายที่มี unresectable tumor  ซึ่งให้เคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะทำให้ก้อนเล็กลงจนผ่าตัดเอาออกได้ แต่เมื่อให้รังสีรักษาร่วมด้วยจะต้องระมัดระวังไม่ให้ไปกระทบกับเนื้อตับปกติที่อยู่ติดกับก้อนมะเร็ง

4. LIVER  TRANSPLANTATION
การผ่าตัดเปลี่ยนตับในผู้ป่วย hepatoblastoma 12 รายที่ผ่าตัดไม่ได้ (unresectable) แต่ไม่มีมะเร็งแพร่กระจายออกไป  ทำให้ครึ่งหนึ่งรอดชีวิตอยู่เกิน 2 ปี  25% เสียชีวิตเพราะเกิด recurrence  อีก 25% เสียชีวิตจากสาเหตุอื่น (37)   ถ้ามะเร็งลุกลามไปถึงเส้นเลือด หรือมีลักษณะเซลล์เป็นชนิด embryonal หรือ anaplastic epithelium  จะมีพยากรณ์โรคไม่ดีเท่ากับผู้ป่วยที่มี fetal epithelium และมะเร็งยังไม่ลุกลามไปที่เส้นเลือด (4)
ผู้ป่วย HCC เมื่อเปลี่ยนตับแล้วมี 20-30% ที่รอดชีวิตเกิน 2 ปี (2) และผลการรักษาในผู้ป่วย fibrolamellar HCC เท่ากับ HCC คนอื่น ๆ

TREATMENT  RECOMMENDATIONS
ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้หมดเท่านั้น    ที่จะมีโอกาสหายขาดและรอดชีวิต  ดังนั้นจึงต้องพยายามทุกวิถีทางที่จะตัดเอาก้อนมะเร็งออกให้หมด  แม้จะต้องสูญเสียเนื้อตับปกติติดไปด้วยบ้าง
รายที่ทำ complete resection ได้ ควรจะให้เคมีบำบัดแบบ adjuvant therapy ตามหลัง  เพราะจะทำให้มีโอกาสรอดชีวิตเพิ่มขึ้น
รายที่ตัดเอาก้อนออกไม่ได้ทำได้แค่ biopsy หรือเอาออกได้เพียงบางส่วน ควรให้เคมีบำบัด (และรังสีรักษา)  ทำให้ก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กลงจนสามารถผ่าตัดเอาออกได้

PROGNOSIS
พยากรณ์โรคของมะเร็งในตับขึ้นอยู่กับปัจจัย 3 ประการ คือ การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้หรือไม่ (tumor resectability)  ลักษณะทาง histology ของก้อนมะเร็ง และการที่ได้รับเคมีบำบัด
ลักษณะ histology บางประการมีความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรค ถ้าเนื้อเยื่อมี mitosis มากยิ่งมีพยากรณ์โรคที่เลว  ถ้ามีลักษณะของ hepatoblastoma ชนิด fetal pattern จะมีพยากรณ์โรคดีกว่าชนิดอื่นๆ และ hepatoblastoma มีโอกาสรอดชีวิตมากกว่า HCC โดยทั่วไปแบ่งออกเป็น
1. Favorable histology ได้แก่ fetal type ของ hepatoblastoma และ fibrolamellarcarcinoma
2. Unfavorable histology ประกอบด้วย embryonal type ของ hepatoblastoma และ HCC

Posted on มีนาคม 19, 2013, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: