Jaundice

Jaundice

มาจากภาษา French คำว่า Jaune หมายถึง เหลือง ดังนั􀃊นJa undice (ดีซ่าน)หมายถึง ภาวะที􀃉มี
yellow pigmentation ของ skin, mucous membrane หรือ sclera ซึ􀃉งเกิดจาก มseี rum level ของ bilirubin มากเกินไป
ทำให้เกิดการสะสมตาม tissue ต่างๆ ในภาวะปกติจะมีค่า serum bilirubin concentration อยู่ระหว่าง 0.2-1.0 mg/dl
ถ้ามีค่าสูงเกิน 2.5 mg/dl จะเริ􀃉มเห็นมJaี undice
Classification of Jaundice
การแยกชนิดของ Jaundice สามารถแบ่งแยกได้หลายแบบ เช่น
1. ตามการรักษา เป็น Medical Jaundice และ Surgical Jaundice
2. ตามชนิดของ bilirubin metabolism เป็น unconjugated hyperbilirubinemia และ conjugated
hyperbilirubinemia
3. ตาม nature ของ disorder เป็น hemolysis, hepatocellular jaundice และ obstructive jaundice ใน
ส่วนของ obstructive jaundice แบ่งได้เป็น 2 ชนิด เป็น cholestasis ซึ􀃉งเป็ นparenchymal liver
disease และ mechanical obstruction ซึ􀃉งจ bะlock intrahepatic หรือ extrahepatic
การ Classification ตามการรักษาเป็นแบบ Medical and Surgical Jaundice
Medical Jaundice
– hepatocellular disease
– unconjugated hyperbilirubinemia
Surgical Jaundice
– biliary obstruction
– conjugated hyperbilirubinemia
การ Classification ตามการรักษาเป็นแบบ Unconjugated and conjugated hyperbilirubinemia
Unconjugated hyperbilirubinemia
Overproduction
– hemolysis
– ineffective erythropoiesis
Decreased hepatic uptake
– drugs
– prolonged fasting
289
– sepsis
Decreased glucuronyl transferase activity
– Gilbert’s syndrome
– Crigler-Najjar
– neonatal jaundice
– acquired
– drugs
– hepatocellular disease
Conjugated hyperbilirubinemia
Extrahepatic biliary obstruction
Impaired hepatic excretion
– Familial/hereditary
– Dubin-Johnson syndrome
– Rotor syndrome
– Cholestatic jaundice of pregnancy
– Acquired
– hepatocellular disease
– drugs
– sepsis
Metabolism of bilirubin
Sources of bilirubin (Figure 1)
ส่วนใหญ่ (80-85%) ของ bilirubin มาจาก reticuloendothelial system โดยขบวนการ ทำลาย senescent
RBCs ส่วนน้อย(15-20%) เกิดจาก การทำลาย mature RBCs ที􀃉bo ne marrowและ turnover ของ heme-containing
proteins ที􀃉ตับ ผลที􀃉ได้เกิดเhปe็นm e และ globin ตัว heme จะถูก catalyzed โดย heme-oxygenase เป็น biliverdin
และโดน converted โดย biliverdin reductase กลายเป็น bilirubin (unconjugated หรือ indirect bilirubin) ซึ􀃉งเป็น
water-insoluble pigment แต่เป็น lipid-soluble pigment
290
Bilirubin transport
Unconjugated bilirubin จะจับกับ albumin ใน plasma ซึ􀃉งจะจับเป็นแบ บreversible กลายเป็น bilirubinalbumin
complex เพื􀃉อส่งต่อไปยังเซลล์ตับ
Metabolism of bilirubin
ในเซลล์ hepatocyte ตัว unconjugated bilirubin จะจับกับ ligandin เพื􀃉อเข้าสsmู่ ooth endoplasmic
reticulum ซึ􀃉งจะถgูกl ucuronyl transferase catalyzed กลายเป็น bilirubin monoglucuronide (BMG) และ bilirubin
diglucuronide (BDG) เรียกว่า conjugated bilirubin หรือ direct bilirubin ซึ􀃉งจะเป็นw ater-soluble
ทั􀃊Bง MG (15%) และ BDG (85%) จะถูก transferred เข้าไปใน bile canaliculi และ excreted ออกมาทาง bile
ไหลลงสู่ duodenum หลังจากนั􀃊นจะโดนm etabolized โดย bacteria ใน bowel กลายเป็น urobilinogen และถูก
excreted ออกมาทาง feces ที􀃉เรียกว s่าtercobilin ทำให้ feces มีสีเหลือง, นํ􀃊าตาล และมีส่วนน้อยขอuงr obilinogen ที􀃉จะ
ถูก reabsorbed ที􀃉 terminal ileum และ excreted ทาง kidney โดยปกติ bilirubin จะขับออกทาง feces ประมาณ 100-
200 mg ต่อวัน
conjugated bilirubin เป็น water-soluble และสามารถขับออกทาง kidney ได้ ถ้ามี conjugated bilirubin
สูงมากๆ ทำให้เกิด renal failure ได้
Reticuloendothelial system
Destruction of senescent RBCs
Marrow
Destruction of maturing RBCs
Liver
Turnover of heme-contain protein
Hemglobin Heme
Globin
biliverdin
Heme
oxygenase
bilirubin
Biliverdin
reductase
Figure 1 : Source of bilirubin
80-85%
15-20%
291
สาเหตุของ jaundice ถ้าแบ่งตาม nature of disease ได้ดังนี􀃊
1. congenital causes
A. enzymatic (glucuronyl transferase) deficiencies, e.g. Crigler Najjar syndrome and
Gilbert’s syndrome
B. Familial conjugative disorder, e.g. Dubin-Johnson syndrome and Rotor’s syndrome
C. Overproduction of bilirubin because of hemolytic disease ineffective erythropoiesis
2. Physiologic causes
A. Neonatal jaundice secondary to immature or inadequate glucuronyl transferase
B. Increased pigment production secondary to tissue infarction or large collections of blood
intissues
3. Inflammatory disease
A. Hepatitis : toxic, alcoholic, or infectious
B. Infection elsewhere in a patient with cirrhosis, e.g. spontaneous bacterial peritonitis or
subacute bacterial endocarditis
Bilirubin-albumin
Bilirubin-Ligandin
BMG
Glucuronyl
transferase
BDG
Glucuronyl transferase
hepatocyte
Bile : 15% BMG and 85% BDG
Urobilinogens
Fecal excretion
Intestine :
Kidney : Urinary excretion
Intestinal reabsorption
Figure 2 : Metabolism and excretion of bilirubin
292
C. Appendicitis, complicated by coliform organisms, can give jaundice without pylephlebitis
4. Metabolic/nutritional deficiencies
A. Drug-impaired uptake of bilirubin and drug-induced hemolysis and cholestasis
B. Alcoholic malnutrition-induced hepatitis and cirrhosis
C. Gallstones with manifestations, including common hepatic duct stones and common bile
duct stones
5. Neoplastic disease
A. primary tumors of the liver
B. Metastases from other primary tumors
C. Extrahepatic obstruction, e.g. intrahepatic cholangiocarcinoma, Klatskin tumors
D. Carcinoma of the gallbladder, with obstruction of common bile duct
E. Ampullary carcinoma or carcinoma of the duodenum
F. Carcinoma of pancreas
G. Obstruction of bile ducts bu portal nodes secondary to lymphoma or metastases
Approach to the the patient with jaundice
ผ้ปู ่วยที􀃉มาพบแพทย์ด้วยj aundice จำเป็นต้องแยกสาเหตุของ jaundice ว่าเป็น hepatocellular jaundice
(medical jaundice) หรือ obstructive jaundice (surgical jaundice) เพราะว่าในรายที􀃉เป็นhe patocellular jaundice ถ้า
หากได้รับการผ่าตัดจะเกิดผลเสียมากกว่าผลดี แต่ในรายที􀃉เป็นob structive jaundice จะรักษาด้วยการผ่าตัด เพราะฉะนั􀃊น
การแยกสาเหตุของ jaundice สามารถทำได้จาก ประวัติ ตรวจร่างกาย และ investigation ดังนี􀃊
ผ้ปู ่วยที􀃉มาด้วยja undice ต้องแยกว่าเป็น jaundice จริงหรือไม่ เพราะในผู้ป่วยบางรายที􀃉รับประทานอาหารที􀃉มี
carotene มากๆ เช่น แครอท, มะเขือเทศ หรือ มะละกอสุก จะทำให้เห็นมีตัวเหลืองได้ แต่มี sclera สีขาว หรือในรายที􀃉มี
dirty sclera อาจจะสับสนกับ jaundice ได้ ส่วนในรายที􀃉มjaี undice จริง จะเริ􀃉มสังเกตเห็นเม bื􀃉ilอirubin สูงเกิน 2.5 mg/dl
ในกลมุ่ ที􀃉เป็นhe molysis jaundice มักจะพบว่ากลุ่มนี􀃊เหลืองไม่มากse rum bilirubin ไม่มากกว่า 5 mg% เพราะ
hepatocyte ยังทำงานได้ดี สามารถที􀃉จะกำจัดb ilirubin load ที􀃉เพิ􀃉มขึ􀃊นผิดปรกติได้ โดcยonจjะu gate แล้วขับออกตาม
ทางเดินนํ􀃊าดี คนไข้กลมุ่ นี􀃊จะมีภาวะโลหิตจางร่วมด้วย ถ้าตรวจปัสสาวะจะพบวu่าriมnี e urobilinogenให้ผลบวก และไม่มี
bile ใน urine แต่ในบางครั􀃊งอาจพบว่ามsี erum bilirubin มากกว่า 5 mg% ได้ เพราะว่าอาจจะมีภาวะ hepatocellular
damageร่วมด้วยหรืออาจมีobstructive jaundice จาก common bile duct stones ซึ􀃉งเป็นผลมาจาhกe molytic anemia
นั􀃉นเอง
ในกลมุ่ medical jaundiceได้แก่ผ้ปู่วย hepatocellular jaundice และ intrahepatic cholestasis ผ้ปู ่วยกลมุ่ นี􀃊จะ
มี hepatocyte เสียไป และมีอาการทาง systemic มากกว่า obstructive jaundice เช่น เบื􀃉ออาหาร อ่อนเพลีย นอกจากนี􀃊
ถ้ามีประวัติการให้เลือดหรือติดยาเสพติด ให้นึกถึง viral hepatitis ถ้ามีประวัติเคย contact กับผ้ทู ี􀃉มีดีซ่านจากตับอักเสบ
หรือผ้ปู่วยติดเหล้า หรือได้รับยา เช่น ยารักษาวัณโรค ยาคุมกำเนิด ซึ􀃉งยาเหล่านี􀃊จะทำให้เinกtิดrahepatic cholestasis ได้
อาการปวดท้องก็อาจพบได้ในผ้ปู่วยกลมุ่ นี􀃊เนื􀃉องจาaกcมuี te distention ของ Glisson’s capsule ของตับจากการที􀃉มีการ
อักเสบทำให้เนื􀃊อตับบวมโตขึ􀃊นอย่างรวดเร็ว และอาการปวดจะสัมพันธ์กับตำแหน่งของตับและไม่ร้าวไปที􀃉ใด ส่วนอาการไข้
293
มักจะไม่สูงมากบางครั􀃊งอาจมีไข้ลอย และไข้มักเป็นก่อนที􀃉จะมีดีซ่าน ต่างจากไขo้ใbนs tructive jaundice ไข้มักจะสูงและมี
อาการหนาวสั􀃉นจากa cute cholangitis อาการคันตามตัวและอุจจาระสซีีด (clay color stool) พบได้ทั􀃊งในกลมุ่ ของ
hepatocellular jaundice และ obstructive jaundice แต่จะพบในกลุ่ม obstructive jaundice มากกว่า
การตรวจร่างกาย มักจะคลำได้ตับโตเล็กน้อยหรือไม่โต แต่ถ้าหากคลำได้ม้ามโตด้วยให้นึกถึง cirrhosis และ
hepatocellular jaundice และในผ้ปู่วย medical jaundice มักคลำถุงนํ􀃊าดีไม่ได้ ถ้าตรวจพบอาการขอcงh ronic liver
disease เช่น spider nevi, gynecomastia, testicular atrophy, palmar erythema ร่วมกับ jaundice ให้นึกถึงกลุ่ม
hepatocellular jaundice ถ้ามี sign ของ liver failure เช่น flapping tremor, impaired consciousness, fetor hepaticus
มักเป็นในกลุ่มของ hepatocellular jaundice มากกว่า obstructive jaundice
การตรวจในห้องปฏิบัติการ สามารถพบ serum bilirubin สูงมากๆได้เหมือน obstructive jaundice แต่ระดับ
serum alkaline phosphataseใน hepatocellular jaundice สูงได้ไม่เกิน 3 เท่าของค่าปกติ ระดับ serum transamine ซึ􀃉ง
เป็น liver enzyme มักจะสูงกว่า 400 IU/L ส่วนค่า prothrombin time และ partial thromboplastin time อาจจะผิดปกติได้
และจะไม่ตอบสนองต่อ parenteral vitamin K ภายใน 48 ชั􀃉วโมง ซึ􀃉งจะต่างจoาbกs tructive jaundice
ในกลมุ่ obstructive jaundice ผ้ปู ่วยในกลมุ่ นี􀃊ส่วนใหญ่จะอายุมากกวา่3 0 ปีขึ􀃊นไป ถ้ามากว่า6 0 ปี ต้องนึกถึง
malignant obstruction มากขึ􀃊น ถ้ามีประวัติการผ่าตัดในท่อทางเดินนํ􀃊าดีมาก่อนและมีประreวcตัuิ rrent jaundice น่านึก
ถึงกลมุ่ obstructive jaundice ถ้าผู้ป่วย jaundice และมีประวัติปวดท้องใต้ชายโครงขวา ปวดร้าวไปสะบักขวา ควรนึกถึง
common bile duct obstruction ที􀃉มีสาเหตุมากจากนิ􀃉ว แต่ในผู้ป่วยบางรายที􀃉obเปs็tนru ctive jaundice ไม่มีอาการปวด
ท้องเลย (painless jaundice)ให้นึกถึง malignant obstruction ส่วนเรื􀃉องไข้ มักจะมีหลังจากja undice และมักจะมีไข้สูง
หนาวสั􀃉น และไม่ค่อยมีอาการทางs ystemic ส่วนอาการคันตามตัวและอุจจาระสีซีด มักพบในผ้ปู่วยที􀃉เป็นo bstructive
jaundice แต่ในรายที􀃉in complete obstruction อุจจาระอาจมีสีเหลืองปกติได้
การตรวจร่างกาย มักจะคลำได้ตับโต ส่วนถุงนํ􀃊าดีมักจะคลำได้โต ถ้าจุดอุดตันอยู่ใต้ตc่อy stic duct junction แต่
ถ้าจุดอุดตันอยู่เหนือ cystic duct junction จะคลำไม่ได้ถุงนํ􀃊าดี
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผ้ปู ่วยในกลมุ่ นี􀃊 จะตรวจพบb ilirubinในปัสสาวะ แต่จะไม่พบ urobilinogen ส่วน
ระดับของ serum bilirubin มักจะสูงมาก อาจสูงได้ถึง 25-30% ระดับของ serum alkaline phosphatase ส่วนมากจะสูง
กว่าปกติ 3-4 เท่า แต่ระดับ serum transaminase จะปกติหรือสูงไม่เกิน 300 IU/L นอกจากนี􀃊คp่า rothrombin time ของ
ผ้ปู ่วยอาจจะ prolong จาก vitamin K deficiency แต่ค่านี􀃊จะกลับมาปกติหลังจากรักษาด้ว pยarenteral vitamin K ยกเว้น
ในรายที􀃉มheี patocellular damage ร่วมด้วย ซึ􀃉งผู้ป่วยเหล่านี􀃊มักจpะaมrtี ial thromboplastin time ด้วย
การตรวจทางรังสีวิทยา (Radiologic evaluation)
Plain abdominal radiographs : โดยปกติไม่สามารถเห็น duct dilateใน plain abdomen film แต่อาจจะเห็น
cholelithiasis ได้ 20-30%
Abdominal ultrasonography : เป็น investigation of choice สำหรับผ้ปู่วยที􀃉มีภาวะjaundice ถ้าพบว่าไม่มี
duct dilate ส่วนใหญ่สาเหตุน่าจะเป็นในกลุ่ม medical jaundice แต่ถ้าในรายที􀃉เป็นo bstructive jaundice มักจะเห็นมี
duct dilate ได้และยังสามารถบอกระดับที􀃉o bstructionเช่น อุดตันที􀃉p orta hepatis จะเห็นมีintrahepatic bile duct
dilate แต่ common bile duct ไม่dilated ถ้าอุดตันที􀃉d istal common bile duct จะเห็นทั􀃊 iงntrahepatic bile duct และ
294
common bile duct dilated และอาจมี distend gall bladder ได้ นอกจากนี􀃊ยังสามารถเห็นสาเหตุขอoงb structionได้อีก
เช่น stones หรือ tumors
Endoscopic ultrasonography : มีประโยชน์เหมือน abdominal ultrasonography แต่เครื􀃉องมือมีราคาแพง
และต้องอาศัยความชำนาญในการทำมาก จึงยังไม่เป็นที􀃉แพร่หลาย
Computerized tomography : สามารถได้ประโยชน์ใกล้เคียงกับ abdominal ultrasonography แต่มีข้อดีกว่า
ตรงที􀃉ไม่เป็นo perator dependent และยังสามารถเห็นได้ชัดเจนกว่าที􀃉บริเวณa mpulla และ distal common bile duct
และในรายที􀃉 มboี wel dilate มากๆ
Percutaneous tranhepatic cholangiography (PTC) : สามารถดู biliary system และในรายที􀃉มoี bstruction
สามารถเห็นสาเหตุของ obstruction ได้ แต่ PTC เป็น invasive procedureและมี complicationได้สูง เช่น bleeding,
hemobilia, bile leakage, sepsis และมีข้อห้ามในรายที􀃉มcoี agulopathy และ ascites มากๆ
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) : สามารถดูได้ทั􀃊งb iliary system และ
pancreatic duct นอกจากนี􀃊ยังสามารถทtำh erapeutic ได้ด้วย เช่น sphincterotomy, stone removal, dilate stricture,
stent placement แต่มีข้อเสียคือเป็น invasive procedureและมี complicationได้สูง เช่น pancreatitis, cholangitis,
pancreatic sepsis และต้องอาศัยความชำนาญมากในการทำ
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) : เป็น non invasive procedure และสามารถดูได้
ทั􀃊 bงiliary system และ pancreatic duct แต่ไม่สามารถทำ therapeutic ได้ และราคาสูง ในปัจจุบันเริ􀃉มมีการใช้แพร่หลาย
มากขึ􀃊น
295
OBSTRUCTIVE JAUNDICE
History and physical examination
Liver function test
Uncongujated hyperbilirubinemia Conjugated hyperbilirubinemia
Normal hepatic enzyme cholestasis Hepatocellular disease
Impaired hepatic
excretion
ultrasonography Viral, drug-related, etc
Duct dilatation No ductal dilatation
Computed tomography
Proximal ductal dilatation Distal ductal dilatation
PTC ERCP
Treatment
Surgical Endoscopic Percutaneous
Figure 3 : Flow diagram showing the approach to the jaundiced patient
Increased production
Decreased hepatic uptake
Decreased conjugation
296
Physiologic change after Obstructive jaundice
การเปลี􀃉ยนแปลงหลังจากทางเดินนํ􀃊าดีอุดตัน ทำให้ความดันในระบบท่อนํ􀃊าดีค่อยๆสูงขึ􀃊น ท่อนํ􀃊าดีเล็กๆ จะขยายแ
มี bile ไปอุดตันเกิดการอักเสบรอบๆ bile duct ถ้าความดันสูงขึ􀃊นเรื􀃉อยๆ สูงถึงประม 3า5ณ0-360 มิลลิเมตรนํ􀃊า ซึ􀃉งใกล้เคีย
กับ secretory pressure ของ hepatocyte ทำให้ ไม่สามารถ secrete green bile ออกมาได้อีก ส่วนนํ􀃊าดีที􀃉ตกค้างอยใู่ นท่
นํ􀃊าดี จะมีปริมาณขอmง ucin และ electrolyte เพิ􀃉มขึ􀃊น mซuึ􀃉cงin จะ excrete ออกมาจาก biliary gland และ biliary
epithelium และจะ excrete ออกมามากขึ􀃊นเวลามีท่อนํ􀃊าดีอุดตัน ในขณmะuทcี􀃉in เพิ􀃉มมากขึ􀃊นแต่ปริมาณขbอilงir ubin
กับ bile acid จะลดลงเรื􀃉อยๆ เพราะวh่าe patocyte secrete green bile ออกมาน้อยลงและบางส่วนยังถูกดูดซึมกลับทาง
bile duct ทำให้ bile ที􀃉มgีสoี lden green ค่อยๆมีสีจางลง จนกลายเป็นนํ􀃊าสีใสๆ มีความหนืดสูง เรียกวw่า hite bile
white bile มีประกอบด้วย mucin เป็นส่วนใหญ่ ทำให้ white bile มีความหนืดสูงมาก ทำให้เสียคุณสมบัติ
strong detergent ของ bile ที􀃉สามารถลดแรงตึงผิวได้ดีมาก ทำใหb้ ile ไหลผ่านรูเล็กๆได้ แต่ white bile จะไหลในท่อนํ􀃊าด
ไม่สะดวก ทำให้ภาวะที􀃉เป็นin complete obstructionกลายเป็น complete obstruction ได้ white bile จะพบได้บ่อยในท่อ
นํ􀃊าดีที􀃉ถูกอุดตันจาก มะเร็งท่อน(cํ􀃊hาoดlaี ngiocarcinoma)
ในผ้ปู่วยที􀃉ยังมีถุงนํ􀃊าดี จะทำให้ความดันในระบบท่อนํ􀃊าดีสูงขึ􀃊นช้ากว่าผ้ปู่วยที􀃉ไม่มีถํ ุงํน􀃊าดี ทาให้บางครั􀃊งในผ้ปู่วยที􀃉
มีถุงนํ􀃊าดี บางรายที􀃉มีอุดตdันisทtี􀃉al common bile duct มีความดันในท่อทางเดินนํ􀃊าดีสูงไม่ถึงระดับse cretory pressure
ของ hepatocyte จึงยังมี bile สีเขียวได้
การเปลี􀃉ยนแปลงจากภาวhะy perbilirubinemia ใน obstructive jaundice
เมื􀃉อทางเดินนํ􀃊าดีถูกอุดตัน จะมีการท้นของสารที􀃉หลั􀃉งออกbมileา ทเขา้างไ ปใน systemic circulation ได้แก่
1. Bilirubin ซึ􀃉bง ilirubin ที􀃉เป็นco njugated bilirubin จะท้นเข้าสู่systemic circulation ซึ􀃉งละลายในนํ􀃊าได้ดี ทํ
ให้ serous fluid ในร่างกายของผ้ปู่วยมีสีเหลืองและมีปัสสาวะสีเหลืองเข้มกว่าปกติและ conjugated bilirubin จะไป stain
ที􀃉ผิวหนังและทscี􀃉le ra ทำให้มีตัวเหลือง ตาเหลือง และเมื􀃉อถูกแดดจะเปลี􀃉ยนเป็นสีเหลืองคลํ􀃊าจนถึงดำ
2. Bile acid เมื􀃉อมobี structive jaundice ทำให้ bile acid บางส่วนจะไปสะสมอยู่ในชั􀃊น s ubcutaneous tissue
และ metabolite ของ bile acid ที􀃉เกิดขึ􀃊นที􀃉ผิวหนirัrงiจtaะt e sensory nerve ending ทำให้ผ้ปู ่วยมีอาการคันทั􀃉วๆไป
นอกจากนี􀃊b ile acid ซึ􀃉งละลายนํ􀃊าได้ดีจะขับออกทางปัสสาวะมากขึ􀃊น ทำให้ปัสสาวะมีฟองมากกว่าปกติและฟองจะอยู่คงท
กว่าปกติ
3. cholesteral และ lipids ที􀃉เค eยxcrete ออกมาทาง bile จะท้นสูงขึ􀃊นในเลือด บางส่วนจะไปสะสมที􀃉ผิวหนังรอบ
ตากลายเป็น xanthoma
การเปลี􀃉ยนแปลงเนื􀃉องจากการขbาilดe ในทางเดินอาหาร
เมื􀃉อทางเดินนํ􀃊าดีอุดตันท ำbใilหe้ ไม่สามารถลงมาทางเดินอาหารทำให้มีการเปลี􀃉ยนแปลงดังนี􀃊
297
1. การ absorb fat และ fat soluble vitamin ลดลง เนื􀃉องจากขาดb ile acid ทำให้ร่างกายขาดสารอาหารจำพวก
fat ซึ􀃉งเป็นแหล่งพลังงานที􀃉สำคัญ ทำให้ผ้ปู ่วยนํ􀃊าหนักลดลงอย่างรวดเร็ว และ
fat ที􀃉ตกค้างในทางเดินอาหารไม่ถูกย่อย ทำให้เกิดfe rmentation ของ bacteria มากขึ􀃊น เกิดgas มากขึ􀃊น ทำให้ผ้ปู ่วยมี
flatulence, diarrhea และมีsteathorrhea เกิดขึ􀃊น ส่วนfa t soluble vitamin เช่น vitamin A, D, E, K ซึ􀃉งต้องใbช้i le ช่วยใน
การ absorb เมื􀃉อขาดb ile ทำให้ขาด vitamin เหล่านี􀃊 ตัวที􀃉สำคัญ vคitือamin K ใช้ในการสร้าง prothrombin complex
ได้แก่ factor II, VII, IX, X เกิดภาวะ coagulopathy ขึ􀃊นจะ มprีothrombin time prolong
2. เนื􀃉องจากb ile มีคุณสมบัติเป็น bacteriocidal เมื􀃉อขาดb ile ทำให้ bacteria มี proliferation มากขึ􀃊นทำให้เกิด
bacterial cholangitis และ portal bacteremia ง่ายขึ􀃊น และผ้ปู่วยที􀃉obมsี tructive jaundice นานๆทำให้ reticuloendothelial
system ของตับโดยเฉพาะ Kuffer’s cell เสียไปทำให้เกิด systemic endobacteremia ง่ายขึ􀃊น
3. เมื􀃉อมีอุดตันทางเดินนํ􀃊าดีเกิดขึ􀃊น bทilำirใuหb้ in ไม่สามารถกลายเป็น stercobilin ได้ ทำให้อุจจาระของผ้ปู่วย
obstructive jaundice มีสีเทาหรือขาวซีด ที􀃉เรียกว c่าlay color stool
ความผิดปกติต่างๆที􀃉เป็นผลจาoกb structive jaundice
1. bacterial cholangitis เป็น complication ที􀃉สำคัญเมื􀃉oอbมsี truction อยู่นานๆ เชื􀃊อส่วนใหญ่ที􀃉พบเป็นเชื􀃊อใน
ลำไส้ ได้แก่ E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides
2. coagulopathy เกิดจากที􀃉มvี itamin K ถูกดูดซึมเข้าสรู่ ่างกายน้อยลงทำให้มี prothrombin time prolong
ร่วมกับถ้ามี obstruction นานๆจะเกิดมี hepatocellular damage ร่วมด้วยทำให้ clotting factor ต่างๆที􀃉สร้างจากตับ
ลดลง เกิดมีpartial thromboplastin time prolong นอกจากนี􀃊 ยังอาจมpี latelet dysfunction ร่วมด้วยจากการมีrenal
impairment
3. malnutrition ผ้ปู ่วยที􀃉มobี struction นานๆเกิดมี malnutrition จากการขาดสารอาหารจำพวก fat และการย่อย
อาหารที􀃉เสียไป และจากตับที􀃉การทำงานเสียไป
4. dehydration ผ้ปู ่วย obstructive jaundice จะมีภาวะ dehydration ได้เนื􀃉องจากในปัสสาวะมbiี lirubin ทำให้
เกิด osmotic diuretic effectจะมีการดึงนํ􀃊าออกจากร่างกาย หรือจากผ้ปู่วยทานนํ􀃊าได้น้อยลง และไตทางำนได้แย่ลง
5. renal failure จะพบว่าผู้ป่วยที􀃉เป็นob structive jaundice จะเกิด renal failure ได้ง่ายกว่าผ้ปู่วยปกติเนื􀃉องจาก
biliary infection, dehydration และจากสาเหตุอื􀃉นๆอีกหลายสาเหตุ
สาเหตุของ obstructive jaundice
ผ้ปู ่วยที􀃉มobี structive jaundice มีสาเหตุสามารถแบ่งได้เป็น
298
1. สาเหตุทาง Benign
– Intraluminal obstruction เช่น parasites หรือจาก common bile duct stones
– Intramural obstruction เช่น papillary stenosis หรือจาก papillary stricture
– Extraluminal obstruction เช่น lymph nodes จาก lymphoma หรือ metastases
2. สาเหตุทาง Malignancy
– Intramural obstruction เช่น Cholangiocarcinoma (CHCA)
– Extraluminal obstruction เช่น Periampullary Carcinoma ซึ􀃉งประกอบด้วCย arcinoma of head pancreas,
Carcinoma of duodenum, Ampullary Carcinoma และ Carcinoma of distal common bile duct นอกจากนี􀃊อาจมา
จาก carcinoma of gallbladder หรือจาก lymph nodes
ผ้ปู ่วย obstructive jaundice มักจะมีอาการของ ascending cholangitis คือจะมีไข้สูงหนาวสั􀃉น ตาเหลืองตัว
เหลือง (jaundice) และมีอาการปวดท้องบริเวณใต้ชายโครงขวา รวมเรียกอาการเหล่านี􀃊ว่าC harcot triad และในรายที􀃉มี
การติดเชื􀃊อจนเป็นหนองในท่อนํ􀃊าดี จะเรียกaวc่าu te suppurative cholangitis ผ้ปู ่วยจะมี conscious change และอาการ
shock ร่วมด้วย เรียกอาการเหล่านี􀃊วR่า aynolds pentad
อาการที􀃉มีสาเหตุมาจาก c ommon bile duct stones ส่วนใหญ่ผ้ปู่วยมักจะมีตาเหลืองตัวเหลอืงไม่มาก หรือมี
อาการเหลืองเป็นๆหายๆ (intermittent jaundice) เพราะว่า common bile duct stones จะมีลักษณะเป็น ball valve
effect ยกเว้นในรายที􀃉มีนิ􀃉วอุดตันที􀃉ทางออกส่วนปimลาpยa c(t stone at ampulla) ผ้ปู ่วยจะมีอาการเหลืองมากขึ􀃊นเรื􀃉อยๆ
(progressive jaundice)และมักจะมีปวดท้องร่วมด้วย ถ้าตรวจร่างกายมักจะพบว่าคลำถุงนํ􀃊าดีไม่ได้
ส่วนอาการที􀃉มีสาเหตุมาจา mกalignance ผ้ปู ่วยส่วนใหญ่มักมีอาการเหลืองเป็นแบบเหลืองมากขึ􀃊นเรื􀃉อยๆ และไม่
มีอาการปวดท้อง (painless and progressive jaundice) ยกเว้นผ้ปู่วยที􀃉เป็น A mpullary Carcinoma อาจมีอาการเหลือง
มากขึ􀃊นสลับกับลดลงได้ เนื􀃉องจาcกeมnี tral necrosis ตัวของ tumor ได้ นอกจากนี􀃊ผ้ปู ่วยเหล่านี􀃊อาจมีอาการทsyาsงt emic
ของมะเร็งด้วยเช่น เบื􀃉ออาหาร นํ􀃊าหนักลด และถ้าตรวจร่างกายมักจะคลำถุงนํ􀃊าดีได้ ซึ􀃉งเป็นCไoปuตrvาoมi sier’s law แต่
ถ้ามะเร็งที􀃉อุดตันอยู่เหนือตc่อy stic duct จะคลำไม่ได้ถุงนํ􀃊าดี ซึ􀃉งไม่เป็นไป ตCาoมurvoisier’s law
การตรวจ investigation ที􀃉ใช้แยกสาเหตุขอ bงenign และ malignancy
– Ultrasonography : เป็น non invasive procedure และราคาถูก แต่เป็น operator dependent สามารถพบ
สาเหตุของการอุดตันได้ เช่น stones, tumor และสามารถบอกตำแหน่งที􀃉อุดตันได้อีกด้วย
– Computerized tomography : เป็น non invasive procedure แต่ราคาแพง สามารถบอกสาเหตุการอุดตันได้
เหมือน ultrasonography แต่บอกได้ดีกว่าบริเวณที􀃉มboี wel ileus
– Percutaneous tranhepatic cholangiography (PTC) : สามารถ ดู biliary tract ได้ดี แต่ เป็น invasive
procedure และ complication สูงต้องอาศัยความชำนาญ
– Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) : สามารถดูได้เหมือน PTC เเละเป็น invasive
procedure และมี complication สูงต้องอาศัยความชำนาญ แต่มีข้อดี สามารถทำการรักษา (therapeutic) ได้ด้วย
– Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) : เป็น non invasive procedure แต่ราคาแพง
มาก สามารถพบสาเหตุของการอุดตันได้แต่ไม่สามารถทำการรักษา (therapeutic) ได้
299
การรักษา
หลังจากที􀃉สามารถวินิจฉัยได้ว่าเป็นo bstructive jaundice และมีสาเหตุจากอะไร เราต้องทำการ resuscitation
ก่อนการรักษาสาเหตุของการอุดตันนั􀃊นๆ
หลักการ resuscitation ผ้ปู ่วยที􀃉มีปัญหoาb structive jaundice
1. ให้ antibiotic เพื􀃉อรักษาb acterial cholangitis โดยให้ครอบคลุมเชื􀃊อแกรมลบ เช่นE .coli, Klebsilla,
Enterococcus และ anaerobe เช่น Bacteroides
2. ให้ hydration เนื􀃉องจากผ้ปู่วยo bstructive jaundice มักจะมี osmotic diuretic effect มีการดึงนํ􀃊าออกจา
ร่างกาย หรือจากผ้ปู่วยทานนํ􀃊าได้น้อยลง และไตทำงานได้แย่ลง
3. แก้ปัญหาเรื􀃉อcงo agulopathy โดยการให้ vitamin K ในรายที􀃉มpี rothrombin time prolong หรืออาจให้ FFP
ร่วมด้วยในรายที􀃉เริ􀃉pมaมrtี ial thromboplastin time prolong
4. ให้ improve nutrition ผ้ปู ่วยที􀃉มoี bstructive jaundice จะมี malnutrition จากการขาดสารอาหารจำพวก fat
และการย่อยอาหารที􀃉เสียไป
5. ป้องกันการเกิด renal failure โดยการแก้ไขเรื􀃉อhงy dration และ infection
หลังจาก resuscitation จนผ้ปู่วย stable ดีแล้วจึงทำการรักษาผ้ปู่วยตามสาเหตุของการอุดตัน เช่นในรายที􀃉เป็น
common bile duct stones การรักษาคือการทำ ERCP with stone removal อาจร่วมกับการทำ laparoscopic
cholestectomy หรือรายที􀃉ไม่สามารถทEำR CP ได้หรือทำไม่สำเร็จอาจทำ laparoscopic common bile duct exploration
(LCBDE) with stone removal หรือทำ exploratory laparotomy with common bile duct exploration and stone
removal ส่วนในรายที􀃉เป็นm alignancy ให้ทำ en block resection ตรงตำแหน่ง tumor ร่วมกับการทำ biliary-enteric
anastomosis เพื􀃉อแก้ปัญหาภาวะตัวเหลืองตาเหลือง__

ยาอึดทน หลั่งช้าเร็ว

Posted on เมษายน 8, 2013, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: