Current Diabetes Care for Internists: 2011


Current Diabetes Care for
Internists: 2011
Petch Rawdaree, DM, MSc, DLSHTM
Faculty of Medicine Vajira Hospital
บทiversity of Bangkok Metropolis
19th January 2011

วัตถุประสงค์ไนการรักษาโรคเบาหวาน ๒๕๕๔
1. รักษาอาการที่เกิดขึ้นจากภาวะนํ้าตาลในเลือดสูง
2. ป้องกินและรักษาการเกิดโรคแทรกซ้อนเฉียบพลัน
3. ป้องกินหรอชะลอการเกิดโรคแทรกซ้อนเรื้อรัง
4. ให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีใกล้เคียงกับคนปกติ
5. สำหรับเด็กและวัยรุ่น ให้มีการเจรญเติบโตเป็นปกติ

1

1 น

เนอหา
อ สถานการณ์ของโรคเบาหวานในปัจจุบัน
อ เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวาน แนวทางเวชปฎิบัติใน การรักษาผู้ปวยนอก
อ การเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสม
ความชุกของโรคเบาหวานในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๕๑
25
20
15
10
5
0

15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 >80 ทกช่ๆงอาย aan, รายงานการสำรวจสุขภาพประซาซนไทยโดยการตรวจร่างกาย ะ ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551-2
19.2.
2

ความชุกของสภาวะก่อนเปีนโรคเบาหวาน (Impaired fasting glucose, IFG) ในประชากรไทยอายุ 15 ปีฃี้นไป จำแนกตามเพศและกลุ่มอายุ

Diabetes Complication in the Thailand Diabetes Registry
CVA
Revasculariztion
IHD
Absence of pulse amputation Foot ulcer legal blindness Cataract Retinopathy renal replacement Nephropathy
H4.4
=12.3 1 I I
N = 9,419 nil
13.9
=11.6
I R Q 1 VIO o
■ 1.5
“I on 7 1 4z.o
■ AO ก
10.3 J oU./

10
20 30
Prevalence (%)
40
50

Diabetes Registry Project 2003 The Endocrine Society of Thailand
0
3


Causes of Death in Thai Diabetes
Disease Death (%)
Cardiovascular disease 122 (28.7)
Heart disease 57(13.4)
Sudden death 31 (7.3)
Stroke 31 (7.3)
Infection 91 (21.4)
Cancer 83(19.5)
CKD 40 (9.4)
Others 34 (8.0)
Undetermined 58(13.6)
Total 425
Diabetes Registry Project. J Med Assoc Thai. 2010 suppl(3)
Achievement of Metabolic control
80
ITDR ■ DiabCare

67.8

FPG <130 HbA1c <7 Choi <200 TG<150 LDL<100 HDL > 40
TDR: Thailand Diabetes Registry Project 2003 DiabCare: Diabetes Care Asia 2003
4


Percentage of patients in glycemic target according to different criteria

DiabCare Asia 2008: data in press
Diabetes Prevalence (male age> 60 years)

ปี พศ. 2547
I I I
Diagnosed Treated Controlled
100
I
ปี พศ. 2551
No
Yes
Diagnosed Treated Controlled
รายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551-2 สำนักงานสำรวจสุขภาพประชาชนไทย
(www.nheso.or.th)
0
5


ACCORD : CVD deaths
Intensive Standard
CVD death 135 94
บ nexpected/sudden 86 67
Myocardial infarction 19 13
Two thirds were unexpected /sudden death
cv procedure 10 3
Arrhythmia 4 10
Stroke 9 11
Other CVD 8 10
ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559

ACCORD ะ Non-Cardiovascular Disease (CVD) Adverse Events
Intensive Standard
Severe hypoglycemia 16.2% 5.1%
Fluid retention 60.1% 66.8%
Weight gain (>10 kg) 27.8% 14.1%
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559
6

Adverse Effect of Metformin-SU Combination, Intensification From Oral Monotherapy, Mortality Risk vs A1C, N=27,965
2 4-1 M-
พ- t
1-8

๗¬6-0 frs 7-0 7’S 80 ร-รุ 9-0 9-5 10-0 10รุ no ท-รุ
7

Symptomatic Severe Hypoglycemia: The Wrong Tip of the Iceberg?

1 น

เนอหา
อ สถานการณ์ของโรคเบาหวานในปัจจุบัน
อ เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวาน แนวทางเวชปฎิบัติใน การรักษาผู้ปวยนอก
อ การเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสม
8
Advantages and Disadvantages of Guidelines
Advantages
□ Ease of use
□ Provides a minimum standard of care
□ Can be use by physicians with difference levels of expertise
Disadvantages
Prevents individualization of care
Assumes opinion of best therapy unchanging
Discourage innovation
Assumes the same primary endpoint for all patients

เกณฑํวินิจฉัยเบาหวาน
ภาวะ FPG (fasting plasma glucose) Random plasma glucose
Normal < 100
DM > 126 >200
IFG 100-125
IGT 140 – 200
IFG = impaired fasting glucose IGT = impaired glucose tolerance
9

Criteria for Diagnosis of Diabetes
1. A1C >6.5%
OR
2. Fasting plasma glucose (FPG) >126 mg/dl (7.0 mmol/l) OR
3. Two-hour plasma glucose >200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT OR
4. A random plasma glucose >200 mg/dl (11.1 mmol/l)
4 American Diabetes Association. ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2010;33(suppl 1):S13. Table 2.

HbAlc and FPG have important complementary roles in diabetic management
Ale FPG
Preferred test for screening/diagnosis + V
Large body of evidence supporting association with complications V X
Gold standard for long-term glucose control V X
Provides snapshot of glucose control X V
Does not require overnight fasting V X
10
I ■
A1C Testing
Advantages of A 1C Testing
■ standardized and aligned to the DCCT/ UKPDS
■ Better index of overall glycemic exposure and risk for long-term complications
■ Substantially less biologic variability
■ No need for fasting or timed samples
■ Relatively unaffected by acute (e.g., stress or illness related)
■ Currently used to guide management and adjust therapy

Limitations of A 1C Testing
■ The relatively higher prevalence of certain anemias such as sickle cell anemia or hemoglobin variants such as thalassemia in Thailand may limit the value of the test
■ Limited availability of standardized testing facilities
■ Higher costs may pose barriers to adoption of this test
I I
m Mean plasma glucose and HbAlc
HbAlc estimated average glucose[eAG] (mg/dl)
ADAG
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
eAG = 28.7 XA1C-46.7
11

Prediabetes: IFG, IGT, Increased A1C
Categories of increased risk*
Impaired fasting glucose FPG 100-125 mg/di (5.6-6.9 mmol/l)
Impaired glucose tolerance 2-h PG on the 75-g OGTT 140-199 mg/dl (7.8-11.0 mmol/l)
A1C 5.7-6.4%
*For ail 3 tests, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately greater at higher ends of the range.

Pre-diabetes
อ Important risk factor for future diabetes and cardiovascular diseases
อ Diagnosed by FPG or 2-hr OGTT
อ Lifestyle modification can reduce the rate of progression to diabetes around 60%
■ DPP at 3 year 29% of IGT T2DM (10%/year)
■ FDPS at 6 year 43% of IGT -> T2DM
■ Da Quing at 6 year 68% of IGT -> T2DM
12

Recommendations: Prevention/Delay of Type 2 Diabetes
• Refer patients with IGT (A), IFG (E), or A1C 5.7-6.4% (E) to support program
– Weight loss 5-10% of body weight
– At least 150 min/week moderate activity
• Follow-up counseling important (B); third-party payors should cover (E)
• Consider metformin in those with combined IFG/IGT, other risk factors (E)
• In those with prediabetes, monitor for development of diabetes annually (E)
Diabetes1 ADA. IV. Prevention/Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2010;33(suppl 1):S15-16.
Glycemic goals in Adults: ADA 2009/2010
Near normal Ale
Short duration of DM Long life expectancy No significant CVD Low risk of hypoglycemia
Less strict glycemic control
Long standing diabetes Short life expectancy Advance vascular complications Extensive co-morbidity History of severe hypoglycemia
13

เป้าหมายการควบคุมเบาหวานและปั’จ^ยเสียงสำหรับผู้ใหญ่
I การควบคุม / การปฏิ’มติตัว I เป้าหมาย I
การควบคุมเบาหวาน* เข็มงวดมาก เข็มงวด ไม่เข็มงวด
ระดับนำตาลในเลือดขณะอดอาหาร 70-110 90-130 ~ 130
ระดับนํ้าตาลในเลือดหลังอาหาร 2 ชั่วโมง (peak blood glucose)
Hemoglobin Alc <140 (<180) <180
<6.5% <7.0% 7.0-8.0%
ระดับไขมันในเลือด
ระดับโคเลสเตอรอลรวม <170มก./ดล.
ระดับแอล สี แอล โคเลสเตอรอล** < 100มก./ดล.
ระดับไตรกลีเซอไรด์ < 150มก./ดล.
ระดับ เอช สี แอล โคเลสเตอรอล: ผู้ชาย ; ผู้หญิง > 40 มก./ดล.; > 50 มก./ดล.
ความดันโอหิต***
ความดันโลหิตตัวบน (systolic BP) ความดันโลหิตตัวล่าง (diastolic BP) < 130มม.ปรอท <80 มม.ปรอท
นํ้าหนักตัว
ดัชนีมวลกาย 18.5-22.9 กก./ม.2
รอบเอว: ผู้ชาย; ผู้หญิง < 90 ซม.; < 80 ซม
การสูบบุหรี่ ไม่สูบบุหรี่และหลีกเลี่ยงการรับควันบุหรี่
การออกกำลังกาย ตามคำแนะนำของแพทย์

เนื้อหา
อ สถานการณ์ของโรคเบาหวานในปัจจุบัน อ เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวาน แนวทางเวชปฎิบัติใน การรักษาผู้ปวยนอก อ การเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสม
14

Abnormal Pancreatic Islet Function Determines the Development of IGT and T2DM in the Setting of Insulin Resistance
Age, lifestyle, environmental factors
Insulin resistance
Normal islet function
Abnormal islet function
NGT
IGT / T2DM
IGT=impaired glucose tolerance; NGT=normal glucose tolerance; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adapted from Ahren B, et al. Diabetes Obes Metab. 2005; 7:2-8.
Gut hormone secretion

15

Pancreatic Islet Dysfunction Leads to Hyperglycemia in T2DM
Fewer
p-cells
Insufficient insulin
I Glucose
uptake

t Glucose
a-cells
hypertrophy
\
Excessive glucagon \
HGO=hepatic glucose output; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Adapted from Ohneda A, etal. JClin EndocnnolMetab. 1978; 46:504-510; Gomis R, et al. Diabetes Res CiinPract. 1989; 6:191-

GLUCOSE-LOWERING MEDICINES
Class of medicine Expected decrease in HbA1c Advantage Disadvantage
Biguanide 1.0-2.0% Weight loss, Low risk of hypoglycemia, Reduces macrovascular risk, Low costs Gastrointestinal side effects, Lactic acidosis (rare in patients without contraindication)
รน If onyl ureas 1.0-2.0% Reduces microvascularrisk, Reduces nephropathy. Low costs Rapid secondary drug failure, Weight gain,
Risk of hypoglycemia
Glinides* 0.5-1.5% Reduces postprandial glucose No outcomes data, Hypoglycemia, Weight gain, High costs
TZDs 0.5-1.4% More sustained glucose control, Low risk of hypoglycemia Weight gain, Peripheral edema, Increased incidence of CHF, Increased risk of distal fractures in women, High cost, Uncertain macrovascular risk (rosiglitazone)
a-glucosidase
inhibitors 0.5-0.8% Weight neutral, Low risk of hypoglycemia, Serious side effects extremely rare No robust cardiovascular outcomes data, Gastrointestinal side effects, Modest efficacy
GLP-1 agonists 0.5-1.0% Low risk of hypoglycemia, Weight loss, Potential beta cell protective effect No outcomes data, Gastrointestinal side effects, Limited long-term clinical experience, High costs
DPP4 inhibitors 0.5-0.8% Low risk of hypoglycemia, Weight neutral No outcomes data, Limited long-term clinical experience, High costs
Adapted from ADA/EASD Consensus statement Diabetes Care, 31 (12), december 2008.,
16


Contraindications of some OADs
Agents contraindications
TZD ■Heart failure (NYHAI to IV in Europe, NYHA III or IV in US) or history of heart disease
■Pregnancy and breast feeding ■Patient who have higher risk of fracture
a –
glucosidase
inhibitor ■Major gastrointestinal disorders:
■Inflammatory bowel syndrome ■Chronic ulceration ■Malabsorption ■Partial intestinal obstruction ■Autonomic neuropathy affecting the gastro-intestinal tract
GLP-1 agonist ■End-stage kidney disease or renal impairment ■Pregnancy
■Severe gastrointestinal disease
Metformin ■Renal insufficiency
Stop using metformin if Serum Cr > 1.4 mg/dL for women, or 1.5 mg/dL for men or GFR < 30 ml/min Prescribe with caution or review the dose of metformin if GFR < 45 ml/min ■Liver failure ■Heart failure
■Severe gastrointestinal disease ■Age: > 80 years
1
1 1
Oral Hypoglycemic agents in CKD patients J
Class of medicine Drug CKD Stage 3-5 Dialysis Complication
Biguanide Metformin Contraindicated in Male S.Cr. >1.5 or Female S.Cr. > 1.4 mg/dl or GFR < 30 ml/min Avoid Lactic acidosis
รน If onyl ureas Glibenclamide Avoid Avoid Hypoglycemia
Glipizie No dose adjustment No dose adjustment Hypoglycemia
Gliclazide Hypoglycemia
Glimepiride Low dose 1 mg/day Avoid Hypoglycemia
Glinides* Repaglinide No dose adjustment No dose adjustment Hypoglycemia
TZDs Pioglitazone No dose adjustment No dose adjustment Volume overload
a-glucosidase Acrabose Avoid if S.Cr.> 2 mg/dl Avoid Possible hepatic injury
inhibitors Voglibose
GLP-1
agonists Exenatide No dose adjustment No dose adjustment
DPP4
inhibitors Sitagliptin GFR < 50 ml/min: 125% GFR <30 ml/mi: |50% J.50%
Vildagliptin No data No data
I Cavanaugh KL.CIinical Diabetes 2007 25:90 1
17

ADA / EASD Type 2 Diabetes Guidelines


Problem With ADA/EASD Algorithm
□ Assumes all diabetics overweight
□ Ignores risks of hypoglycemia
□ Ignores possible risk of blood sugar fluctuation independent of A1c
□ Doesn’t discuss impact of medication choices on other complications of DM
18
แนวทางในการเลือกการรักษา
FPG Ale การรักษา
<180 <8% ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตประจำวัน
1-3 เดือน ถ้าควบคุมไม,ได้ตามเป้าหมาย ให้รักษาด้วยยา
180-250 การให้ยากินลดนํ้าตาล พิจารณาตามลักษณะของผู้ป่วย*
250-350 >9% ให้ยาร่วมกัน 2 ชนิด
>300
+ อาการ >11% ฉีดอินซูลินวันละหลายครังเลียนแบบการตอบสนองในคนปกติ หรือส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
รักษาอยู่ แต่ FPG >300 > 11% ฉีดอินซูลินวันละหลายครังเลียนแบบการตอบสนองในคนปกติ หรือส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ

การพิจารณายากรณีที่ใซ้ยาขนานแรกไม่!ด้ผล
อ Repaglinide
กรณีที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารไม,ตรงตามเวลา
■ ไม,สามารถควบคุมนํ้าตาลในเลือดหลังอาหารได้ อ Thiazolidinedione
กรณี’ที่ผู้,ป่วยมีความเลี่ยงต่อการเกิดนํ้าตาล’ในเลือดตํ่าง่าย
มีภาวะ insulin resistance ซัดเจน
แทน metformin กรณี’ที่มีฃ้’อ’ห้าม’ใช้ เซ่น cr > 1.5 mg/dl
a AGI
เป็นทางเลือกกรณีที่ไม,สามารถใช้ รบ และ metformin อ DPP -4 inhibitor
กรณีที่ไม,สามารถใช้ รบ หรือ Metformin หรือ TZD หรือ AGI
19

*=5, z=dz=de\ 2/ I ay I _
การพจารณายากรณท เซยาร่วมกนมากกว่า 2 ชนด
อ Repaglinide
ใช้แทน รบในผู้ปวยที่รับประทานอาหารไม่แน่นอน อ Thiazolidinedione
ใช้เป็นตัวที่ 2 ร่วมกับ metformin กรณีที่ผู้ปวยมีความเสี่ยงต่อการเกิดนํ้าตาล ในเลือดตํ่าง่าย
ห้ามให้ในคนที่มี CHF
หากใช้ร่วมกับ insulin ต้องเราระวัง CHF และควร’ให้,ขนาดตํ่าๆ
อ AGI
■ เป็น ตัวที่ 3 เมื่อใช้ รบ และ metformin แล้วยังควบคุมนํ้าตาล หลังอาหารไม่ได้ อ DPP -4 inhibitor
ใช้เป็นยาตัวที่ 2 หรือ3 กรณีที่ใช้ยาตัวอื่นไม่ได้ผล
Pathophysiologic-based (DEFRONZO) Algorithm
Life style +
Triple Combination:
TZD + Metformin + Exenatide/Liraglutide

20
Effect of Adherence on Glycemic Control
Variable Total
sample Glycemic-controlable
ท %
Adherence to diet regimen
Need for tmprovement 111 16 14.4
Good 132 65 49.2
Adherence to exercise regimen
Need for tmprovement 166 28 16.9
Good 77 53 68.8
Adherence to medicine regimen
Need for Improvement 19 2 10.5
Good 224 79 35.3
Asia Pac J Public Health 2007; 19(1): 43-49
“ปกaองคนไทย พ้นภัยเบาทวาน”

คุกifcmส Llum ทปีาบทรือ่เบ? เท้๐ยากรู่ aoo วิ03พ»วภู

9ทลา1»า«0นเภหวาน1ร yfo#uruTai5ouftj rsvsftoSi&MUiivria
เทนแพพฑ BOtwnSjma เทฆแฟํๆเทฟ้ก สัว ใช่fiTfiri
iinhsmutttitlA’ftnnhisjifi
1®#in ufrlit1C*UIrafi
ชิวิงฝ็ยนพล่จ ผร้euOooriufefiinsreaj
http://www.worlddia be tesd ay.org
\ANJO;
o
วันเบาหวานโลก
14 พฤศจิกายน
“ปกป้องคนไทย พ้นภัยเบาหวาน”
21

 Foot Patch

Posted on ธันวาคม 30, 2013, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: