แนวทางการดูแลรักษาโรค Superficial Fungal Infection

Clinical Practice Guideline Superficial Fungal Infection
โรคในกลุม Superficial fungal infection บ่ระกอบด้วย
1. โรคเกลอน (pityriasis versicolor)
2. โรคกลาก (dermatophytosis)
3. โรคเชือราทีเลบ (onychomycosis)
4. โรคตดเชอแคนดดา (candidiasis)
นายแพทย์ป้วน สุทธิพินิจธรรม แพทย์หญิงวัณณศรี สินธุภัค แพทย์หญิงนุชา เนียมประดิษฐ์ นายแพทย์รัฐภรณ์ อึงภากรณ์ นายแพทย์โกวิท คัมภีรภาพ นายแพทย์สุมนัส บุณยะรัตเวช แพทย์หญิงชนิตว์วัณณ์ ตรีวิทยาภูมิ
113 แผ่นแปะเท้าดีท็อกซ์

โรคเกลอน (Pityriasis versicolor)
นิยาม
โรคเกลือน เป็นโรคเชือราที่พบได้บ่อยในประเทศเขตร้อนชืน เกิดจากเชือรากลุ่มยีสต์ที่อาศัยอยู่ แล้วบนผิวหนัง (normal flora) genus Malassezia ซึ่งมีหลาย species พบบนหนังกำพร้าโดยเฉพาะในบริเวณ ที่มีต่อมไขมันหนาแน่น การวินิจฉัย
โดยทั่วไปอาศัยลักษณะทางคลินิก และบางครังอาจใช้ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. ลักษณะทางคลินิก
ส่วนมากเป็นผื่นราบมีขุยละเอียด พบได้หลายสีเช่น ขาว น่าตาล ดำหเอแดง มีขอบเขตชัดเจน พบ บ่อยที่บริเวณลำตัว ต้นแขน และต้นขา
ในบางรายอาจพบลักษณะเป็นตุ่มแดงบริเวณรูขุมขนคล้ายสิวบริเวณลำตัว (pityrosporum
folliculitis)
2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2.1 ส่องดูผื่นด้วย Wood’s lamp พบลักษณะเรืองแสงเป็นสีเหลืองทอง (golden-yellow fluorescence) ที่บริเวณผื่นในบางราย
2.2 ขูดขุยหยดด้วย สารละลาย 10% โปแตสเชียมไฮดรอกไซด์ (KOH) หรือใช้ เทปใสแปะขุย จากบรเวณผนแล้วย้อมด้วย methylene blue จะพบลักษณะ short, fragmented hyphae และ round to oval budding yeast cells
2.3 การเพาะเลียงเชือ โดยทั่วไปไม,มีความจำเป็นต้องทำ
การรักษา
1. การรักษาเฉพาะที่
ใช้ยาทาหรือฟอก ซึ่งแต่ละชนิดให้ผลใกล้เคียงกัน การเลือกใช้ขึนอยู่กับความสะดวก ราคา และ การกระจายของผื่นว่าเป็นมากน้อยเพียงใดได้แก่
1.1. กลุ่มยาสระผมฆ่าเชือรา ใช้ฟอกทั่วตัวทิงไว้ 5-10 นาที วันละครังติดต่อกัน 1-2 สัปดาห์ (ระดับของหลักฐาน 1 ระดับคำแนะน่า A)1’3
– 2.5% selenium sulfide shampoo 1 – 2% zinc pyrithione shampoo
– 2% ketoconazole shampoo
1.2 20% sodium thiosulfate หรือ 40-50% propylene glycol ทาทังตัววันละ 2 ครัง ติดต่อกันนาน 2-4 สัปดาห์ (ระดับของหลักฐาน 4 ระดับคำแนะน่า C)
114

1.3 ยาทาต้านเชือรากลุ่ม imidazole เนื่องจากโรคเกลือนมักเป็นบริเวณกว้าง ทำให้ทายาไม,ทั่วถึง จึงไม,แนะฟ้าให้ใช้ในรายที่เป็นมาก (ระดับของหลักฐาน 3 ระดับคำแนะฟ้า C)
ผื่นเกลื้อน
KOH/methylene blue
positive
รักษา
1. ยาทาเฉพาะที่
2. ยารับประทาน
negative
1. ไม’ต้องรักษา
2. แนะนำเรื่องการป้องกัน
ตดตามผล
เป็นครั้งแรก
แนะนำการป้องกัน โดยการปฏิบัติตัว
เป็นบ่อย
ป้องกันโดยการใช้ ยาทา/ยารับประทาน
2. การรักษาโดยยารับประทาน
ยารับประทานใช้ในรายที่เป็นพืนที่กว้าง เป็นชำบ่อยๆ ไม,ตอบสนองหรือไม,สะดวกที่จะใช้ยาทา ยาในกลุ่มนีได้แก่กลุ่ม azoles เช่น ketoconazole, itraconazole, fluconazole (ระดับของหลักฐาน 1 ระดับ
o o , 4-6
คาแนะฟ้า A)
2.1 ketoconazole วันละ200 มก. นาน 7-10 วัน หรือ 400-800 มก. รับประทานครังเดียว หลัง อาหารทันที แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่มีโรคตับ หรือ
2.2 itraconazole 200-400 มก.วันละ 1 ครัง ติดต่อกัน 3-7 วัน หรือ
2.3 fluconazole 400 มก.ครังเดียว (ดูในบทส่งท้าย)
ข้อแนะนำสำหรับผู้ป้วย
เป็นโรคที่ไม,ติดต่อ
– แนะฟ้าให้สวมใส่เสื้อผ้าที่ระบายอากาศได้ดี เช่น ผ้าฝืาย
– หลังออกกำลังกายควรเช็ดเหงื่อให้แห้ง และเปลี่ยนเสือผ้าหรืออาบฟ้าทันที
– รอยโรคจะค่อยๆจางลง ไม,หายไปในทันที ในบางรายอาจใช้เวลานานหลายเดือน
– โรคนีเป็นชำได้บ่อย จึงควรดูแลสุขอนามัยตามข้อแนะฟ้าข้างต้น หรือใช้ยาเพื่อป้องกันการ กลับเป็นชำ
115

การติดตามผลการรักษา
ในบางรายอาจจำเป็นต้องให้การรักษาเพื่อป้องกันการกลับเป็นชำ โดยวิธีใดวิธีหนึ่งได้แก่
1. ยาทาเฉพาะทกลุ่มยาสระผมฆ่าเชอรา เช่น selenium sulfide shampoo, ketoconazole shampoo ฟอกตัวสัปดาห์ละครัง (หลักฐาน 1 คำแนะฟ้า A)7
2. ยารับประทานเพื่อป้องกันการกลับเป็นชำ เช่น ketoconazole 200-300 มก. หเอ itraconazole 400 มก. เดิอนละครัง (หลักฐาน 1 คำแนะฟ้า A)7″*
โรคกลาก (Dermatophytosis)
นิยาม
โรคกลากเป็นโรคติดเชือรากลุ่ม dermatophytes ที่ผิวหนัง เสันผม และเล็บ การวินิจฉัย
อาศัยลักษณะทางคลินิกและบางครังอาจใช้ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. ลักษณะทางคลินิก
ลักษณะทางคลินิกและชื่อโรค จะแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่เกิดเช่น
1.1 โรคกลากที่หนังศีรษะ และเสันผม เรียก tinea capitis
1.2 โรคกลากที่ผิวหนัง จะเกิดได้ทั่วไปตังแต่ ใบหน้า (tinea faciei) ลำตัว (tinea corporis) ฃาหนบ (tinea cruris) มอ (tinea manuum) เท้า (tinea pedis)
1.3 โรคกลากที่เล็บ เรียก tinea unguium ซึ่งอาจเป็นได้ทังเล็บมือ และเล็บเท้า โรคกลากทีศีรษะ (tinea capitis)
เป็นโรคติดเชือราที่หนังศีรษะ และเสันผม พบบ่อยในเด็ก ลักษณะทางคลินิกได้แก่
1. Grey-patch ringworm พบผมร่วงหลายหย่อม ขอบเขตชัดเจน ขนาดใหญ่เล็กต่างๆ กันมีขุยสี ขาวอมเทาที่หนังศีรษะ ไม,มีอาการแสดงของการอักเสบ เมื่อใช้ Wood’s lamp ส่องดู บางรายอาจพบแอง แสงสีเขียวบริเวณผมที่ติดเชือ
2. Kerion เป็นการติดเชือที่เกิดเร็ว มีการอักเสบรุนแรง มักมีผื่นเดียว เริ่มจากเป็นตุ่มนูนแดง ต่อมา มีหนองและขยายออกจนเป็นก้อนเนือใหญ่ที่ประกอบด้วย หนอง สะเก็ดกรัง และเสันผมหัก มีรูเปิดที่มี หนองไหล อาจมีอาการปวด บวม ไข้ และต่อมฟ้าเหลืองโตในบริเวณใกล้เคียง บางรายเมื่อโรคหายแล้วอาจ เกิดแผลเป็นที่หนังศีรษะ
116

โรคกลากที่ผิวหนัง (ringworm)
เป็นโรคติดเชือราที่ผิวหนัง มักมีอาการคัน ลักษณะผื่นที่พบบ่อยได้แก่
1. วงนูนแดงที่มีฃอบชัด (annular lesion with active border) ผื่นของกลากชนิดนีอาจเป็นวงกลม วงรีหเอวงแหวน มีฃุยหเอตุ่มน่าใสที่ขอบ ตรงกลางวงอาจราบลงได้ในขณะที่ขอบขยายออกเรื่อยๆ บางครัง เกิดหลายวงซ้อนกัน
2. ผื่นนูนแดงมีขุย (papulosquamous lesion) ลักษณะเป็นผื่นนูนแดงมีขุยหเอสะเก็ดหนาปก
คลุม
3. สำหรับโรคกลากที่เท้าจะมีลักษณะเฉพาะได้หลายแบบ ได้แก่ เป็นขุยเปีอยตามซอกนิวเท้า เป็นตุ่มน่าใสที่ฝ่าเท้า เป็นขุยลอกเรือรังที่ฝ่าเท้า
โรคกลากที่เล็บ (tinea unguium) (ดูในเรื่องโรคเชือราที่เล็บ)
2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2.1 ขูดขุยหรือสะเก็ดจากผื่น หรือถอนเสันผมหยดด้วยสารละลาย 10-20% โปแตสเซี่ยมไฮดรอก ไซด์ จะพบลักษณะ branching, septate hyphae บางครังอาจพบ hyphae ที่มีลักษณะเป็นปล้องเรียกว่า arthroconidia ด้วย ที่เสันผมจะพบเชือรอบๆ หรือภายในเสันผมอาจพบ microconidia, arthroconidia หรือ hyphae
2.2 การเพาะเลียงเชือ ทำในรายที่มีป้ญหาทางการวินิจฉัยและเพื่อติดตามผลการรักษา
การรักษา
1. การรักษามาตรฐาน
*9
1.1 ยาทา
ยาทาลอกขุย ได้แก่ Whitfield’s ointment (salicylic acid และ benzoic acid compound) ป็จจุบันไม1 ใช้เป็นยาหลัก แต่อาจใช้ในบริเวณผื่นที่หนา เช่น ฝ่าเท้า (หลักฐาน 4 คำแนะน่า C)
– Imidazoles ได้แก่ clotrimazole, econazole, ketoconazole, miconazole, sertaconazole
– Allylamines ได้แก่ terbinafine
ระยะเวลาที่ให้ขึนกับตำแหน่งที่เป็น คือ กลากที่ผิวหนังให้นาน 2-4 สัปดาห์ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า อย่าง น้อย 6-8 สัปดาห์ (หลักฐาน 1 คำแนะน่า A)9’10
1.2. ยารับประทาน (ขนาดของยาที่ใช้ ระดับของหลักฐานและคำแนะน่าดูตามตารางที่ 2-3)
ข้อบ่งชีในการใช้คือ
– กลากที่หนังศีรษะ เสันผม และเล็บ
– กลากที่ผิวหนัง ที่เป็นบริเวณกว้าง ไม,ตอบสนองต่อยาทา เป็นเรือรัง หรือกลับเป็นชำบ่อยๆ
– รายที่มีระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ หรือได้ยากดภูมิต้านทาน ได้แก่ griseofulvin (micronized),
กลุ่ม imidazoles เช่น itraconazole, fluconazole และกลุ่ม allylamines เช่น terbinafine เปนต้น จํ 7 จํ *”
117

2. การรักษาเสริม และคำแนะนำเพิ่มเติม
ใส่เสือผ้าและรองเท้าโปร่งที่อากาศถ่ายเทได้ หลีกเลี่ยงการอับชืน เช็ดเท้าให้แห้งก่อนใส่รองเท้า ใช้ยาลดเหงื่อ เช่น 6.25 – 20% aluminium chloride ในบริเวณที่อับและเหงื่อออกมาก เช่น รักแร้ ขาหนีบ ซอกเท้า
ใน T. capitis ใช้ selenium sulfide หรอ ketoconazole shampoo (หลักฐาน 2 คำแนะนำ B) สระผม ร่วมด้วยเพื่อลดเชือและป้องกันการแพร่ 1113
โรคเชอราทีเล็บ (onychomycosis)
นิยาม
Onychomycosis พบได้ประมาณร้อยละ 50 ของความผิดปกติของเล็บ เกิดได้ทังที่เล็บมือและเล็บ เท้า แต่มักพบที่เล็บเท้ามากกว่า แบ่งตามชนิดของเชือที่เป็นสาเหตุได้ 2 กลุ่ม
1. เกิดจากเชือกลาก เรียก tinea unguium เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด
2. เกิดจากเชือราอื่นๆ พบได้น้อย มักพบในรายที่เป็นโรคอื่นๆ ของเล็บ หเอมีการบาดเจ็บที่เล็บมา ก่อน เชือราที่เป็นต้นเหตุเช่น nondermatophytes (ราสายอื่นๆ ที่ไม,ใช่กลาก) และ Candida
การวินิจฉัยโรค
1. ลักษณะทางคลินิก
1.1 มีขุยและการหนาตัว1ของพืนเล็บจนแผ่นเล็บแยกจากพืนเล็บ (onycholysis) และมีการเปลี่ยน สี ผิวเล็บไม,เรียบ เกิดการผุทำให้เสียรูปร่าง เล็บบางลง และฝ่อไปในบางราย
1.2 เป็นปีนขาว ขอบเขตชัดเจนบนผิวเล็บ
2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรค และติดตามผลการรักษา
2.1 ขูดขุยจากใต้เล็บ หเอผิวเล็บที่ผิดปกติ หยดด้วยสารละลาย 10-20% โปแตสเชียมไฮดรอก ไซด์ เพื่อตรวจหาเชือรา
2.2 การเพาะเลียงเชือ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยที่แน่นอน
2.3 การตัดเล็บส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ช่วยในการวินิจฉัยโดยเฉพาะในรายที่มีป้ญหา การรักษา (ขนาดของยาที่ใช้ระดับของหลักฐานและคำแนะนำดูตามตารางที่2-3)
1. การรกษามาตรฐาน (standard treatment) 4;
2.1 Itraconazole (ระดับหลักฐาน 1 คำแนะนำ A)
2.2 Fluconazole (ระดับหลักฐาน 1 คำแนะนำ A)
2.3 Terbinafme (ระดับหลักฐาน 1 คำแนะนำ A)
2. การรกษาทางเลอก (alternative treatment)
Griseofulvin (micronized)
118

3. Adjunctive treatment
การถอดเล็บโดยวิธีการใช้ยาทา (40 % urea, 20% salicylic acid) หรือการผ่าตัด (ระดับหลักฐาน 3 คำแนะฟ้า C)/,W7 อาจพิจารณาในรายที่เล็บหนามาก ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ การติดตามผลการรักษา
วัดความยาวของเล็บปกติที่งอก และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ความผิดปกติที่เล็บ
4 A » «๘ « A ,
แยกสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดเล็บผิดปกติ เช่น psoriasis, lichen planus ฯลฯ
‘I’
KOH preparation
Positive
ส่งเพาะเชื้อและเริ่มรักษา ตามการรักษามาตรฐาน
NT
เพาะเชื้อไม’ขึ้น ดูลักษณะทางคลินิก $ 1 ^
Negative
V
KOH preparation ซา และส่งเพาะเชื้อ
v~
KOH positive รักษาตามการรักษามาตรฐาน
I
KOH negative
รอผลเพาะเชือ I
รอผลเพาะเชิอ I
เพาะเชือขึน
dermatophyte รักษาตามการรักษา
รข็น ไม่พีขึ้น uimjiuiioW
รักษาตามการรักษา 1*ร yj,
ปรกษาผูเชยวชาญ
มาตรฐานต่อไป
เพาะเชือขึน
เชื้อราอื่นๆ ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
เพาะเชือขึน
dermatophyte
รักษาตามการ รักษามาตรฐาน
เพาะเชื้อขึ้นราอื่นๆ หรือเชือไม’1ขืน
ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
119

โรคติดเชื้อแคนดิดา (candidiasis)
นิยาม
โรคติดเชือแคนดิดา เป็นผื่นที่ผิวหนังและเยื่อบุต่างๆที่เกิดจากเชือราในกลุ่มแคนดิดา ส่วนใหญ่มัก เกิดจาก Candida albicans ซึ่งเป็นเชือราที่พบเป็นปกติ (normal flora) ในเยื่อบุช่องปาก ทางเดินอาหารและ ช่องคลอด เชือแคนดิดาจะก่อโรคในผู้ป่วยที่มีป้จจัยเสี่ยงต่อไปนี
– Non-immunologic factors เช่น มีแผลถลอก อับชืน การได้รับยาปฏิชีวนะหลายชนิด หรือออก ฤทธิกว้างทำให้มีการทำลายเชือแบคทีเรียที่พบปกติบนเยื่อบุ (normal bacterial flora) การขาดธาตุเหล็ก โรคเบาหวาน Cushing syndrome ภาวะตังครรภ์ การได้รับยาคุมกำเนิด เป็นต้น
– Immunologic factors ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติ เช่น เอดส์ ผู้ป่วยที่ได้รับยากด ภูมิคุ้มกันเช่น สเตียรอยด์ ยาต้านมะเร็ง หรือเป็นโรคเรือรังอื่นๆ
การวินิจฉัย
1. ลักษณะทางคลินิก ขึนกับตำแหน่งที่เป็น
1.1 บริเวณเยื่อบุช่องปาก ที่พบบ่อยมี 3 แบบคือ
– ผื่นเป็นฝืา1ขาวคล้ายคราบน่านม ถ้าขูดออกจะพบเป็นรอยถลอกมีเลือดออกง่าย พบได้บ่อยที่สุด
– เป็นผื่นแดง เป็นแผลตืนๆ ผิวเลี่ยน มักมีอาการเจ็บ พบบ่อยบริเวณลิน เพดาน โดยเฉพาะใต้ฟ้น
ปลอม
– ผื่นแดง เปีอยเจ็บที่มุมปากทัง 2 ข้าง มักพบในเด็กที่ชอบเลียริม!เปากบ่อยๆ ส่วนในผู้สูงอายุมัก พบในผู้ที่ฟ้นสบไม,ดี หรือฟ้นหลุดร่วงทำให้มีน่าลายขังที่มุมปาก หรือในผู้ที่ขาดวิตามินบี12
1.2 บริเวณอวัยวะเพศ
– ที่ปากช่องคลอด มาด้วยผื่นแดง คัน มีตกขาวคล้ายครีม
– ที่อวัยวะเพศชายมักเป็นบริเวณ ปลายองคชาติ และหนังหุ้มปลาย ลักษณะเป็นผื่นแดง คัน อาจมี ตุ่มหนองร่วมด้วย
1.3 บริเวณผิวหนัง ลักษณะเป็นผื่นแดง คัน แฉะ ผิวหนังเปีอยลอก ขอบเขตชัดเจน มักมีตุ่มแดง ขนาดเล็กๆ หรือตุ่มหนองกระจายอยู่ที่บริเวณขอบของผื่น (satellite lesion) พบบ่อยบริเวณซอกพับต่างๆ เช่น ใต้ราวนม รักแร้ ขาหนีบ โดยเฉพาะในคนอ้วน คนที่มือและเท้าสัมผัสน่าบ่อยๆ พบผื่นที่ซอกนิวได้
1.4 ผิวหนังบริเวณรอบๆ เล็บอักเสบ พบมากที่เล็บมือ ในคนที่มือสัมผัสน่าบ่อยๆ มีอาการบวมแดง เจ็บ บางครังพบหนอง ผิวหนังรอบเล็บแยกออกจากแผ่นเล็บ อาจมีความผิดปกติของเล็บร่วมด้วย เช่น ผิว เล็บเป็นคลื่น เล็บเปลี่ยนสี
«> /=»_ V v_ I ^
2. การวนจฉยทางห้องปฏบัตการ
2.1 ขูดบริเวณขอบผื่นหรือตุ่มหนอง หยดด้วยสารละลาย 10-20% โปแตสเชียมไฮดรอกไซด์ จะ พบ oval budding yeast และ pseudohyphae
120

2.2 การตรวจอื่นๆเพื่อหาป็จจัยเสี่ยง1ของผู้,ป่วย เช่น ตรวจป้สสาวะ CBC ระดับฟ้าตาลในเลือด HIV antibody
2.3 การเพาะเลียงเชือ ไม,จำเป็นในการวินิจฉัย
การรักษา
บริเวณเยื่อบุช่องปาก
1. การรักษามาตรฐาน IS’21
*9
1.1 ยาต้านเชื้อราชนิดใช้เฉพาะที่ (ระดับหลักฐาน 1 คำแนะฟ้า A)
– ยาอม clotrimazole (10 มิลลิกรัม) วันละ 5 ครัง นาน 1-2 สัปดาห์
– nystatin oral suspension (4-6 แสน IU) อมกลัวปากแล้วกลืน วันละ 4-5 ครัง นาน 1-2 สัปดาห์
– miconazole oral gel ใช้ทาวันละ 2 ครัง นาน 1-2 สัปดาห์
1.2 ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน ใช้ในรายที่มีผื่นเป็นบริเวณกว้างหเอภูมิคุ้มกันผิดปกติหรือไม,ตอบสนอง ต่อยาทาหรือที่มีอาการเจ็บขณะกลืนอาหารและสงสัยมีการติดเชือที่หลอดอาหารร่วมด้วย (ระดับหลักฐาน 1 คำแนะฟ้า A)
– ketoconazole 200 มิลลิกรัม /วัน นาน 10-14 วัน
– fluconazole 100-150 มิลลิกรัม/วัน นาน 7-14 วัน (ในผู้,ป่วยที่มีภูมิต้านทานตํ่าหรือเป็นรุนแรง ควรให้ loading dose ขนาด 200 มิลลิกรัม/วัน ก่อน)
– itraconazole 100-200 มิลลิกรัม/วัน นาน 7-14 วัน9 การติดเชือในช่องปากควรใช้ในรูปของยาฟ้า (10 มิลลิกรัม/ ซีซี) อมกลัวคอแล้วกลืนจะได้ผลดีกว่าชนิดแคปซูลเนื่องจากดูดซึมได้ดีกว่า
หมายเหตุ ในผู้ป่วยเอดส์เนื่องจากการดูดซึมของยา itraconazole และ ketoconazole ไม,ดีจึงควรเพิ่มขนาดยา เป็น 2 เท่าของผู้ป่วยปกติ (ระดับหลักฐาน 1 คำแนะฟ้า A) เช่นให้ketoconazole ขนาด 400 มิลลิกรัม/วัน (ใน คนปกติให้ 200 มิลลิกรัม/วัน) itraconazole 200 มิลลิกรัม/วัน (ในคนปกติให้ 100 มิลลิกรัม/วัน)
บริเวณผิวหนัง ขอบเล็บและอวัยวะเพศชาย
1. การรักษามาตรฐาน
*9
Imidazole cream ทาวันละ 2 ครัง นาน 2 สัปดาห์ ในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรงใน ระยะแรกอาจ ให้ทายาครีมที่มีส่วนผสมของคอติโคสเตียรอยด์ร่วมกับ imidazole cream (ระดับหลักฐาน 1 คำแนะฟ้า A)
2. การรักษาทางเลือก
– ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทานใช้ในรายที่มีผื่นเป็นบริเวณกว้างหรือภูมิคุ้มกันผิดปกติหรือไม, ตอบสนองต่อยาทา (ระดับหลักฐาน 1 คำแนะฟ้า A)
121

Ketoconazole 200 มิลลิกรัม/วัน นาน 10-14 วัน Fluconazole 100 -150 มิลลิกรัม/วัน นาน 7-14 วัน Itraconazole 100-200 มิลลิกรัม/วัน นาน 7-14 วัน
3. การรักษาเสริม และคำแนะนำเพิ่มเติม ต้องทำควบคู,ไปด้วย ได้แก่
3.1 รักษาป็จจัยเสี่ยง
3.2 ในรายที่ติดเชือที่อวัยวะเพศ ให้รักษาคู,นอน (sexual partner) ด้วย
3.3 ในรายที่ผื่นเป็นใต้ฟินปลอมต้องหมั่นล้างฟินปลอมให้สะอาดและแช่ในนำยาฆ่าเชือ เช่น 25% chlorhexidine
3.4 ในรายที่เป็นผื่นบริเวณรอบๆ เล็บต้องหลีกเลี่ยงการสัมผัสนำ นำยาซักล้างต่างๆ เช่น สบู่ ผงซักฟอก เป็นต้น
สงสัยโรคติดเชื้อแคนดิดา
KOH preparation
Positive
1. รักษา
2. หลีกเลี่ยงปีจจัยเสี่ยง
Negative
1. ไม’รักษา
2. พิจารณาโรคอื่น
ภาคผนวก
ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน
โดยทั่วไปการติดเชือราชนิดตืนมักตอบสนองต่อการใช้ยาทาเฉพาะที่ ในบางกรณีควรต้องใช้ยา ชนิดรับประทาน ซึ่งควรพิจารณาในกรณีดังต่อไปนี
1. การติดเชือบริเวณศีรษะและเสันผม (tinea capitis) และเล็บ (onychomycosis)
2. การติดเชือในบริเวณกว้าง มีหลายตำแหน่ง หรือการติดเชือที่เป็นมานานเรือรัง ไม,ตอบสนอง ต่อยาทา หรือลามมายังตำแหน่งที่ยากต่อการทายาเช่นบริเวณร่องก้น หัวหน่าว เป็นต้น
3. การติดเชือในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานผิดปกติ
122

ตารางที่ 1 แสดงรายละเอียดยารับประทานสำหรับโรคเชือราที่ผิวหนัง
ยารับประทาน การออกฤทธิ ข้อแนะนำการใช้ ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ข้อควรระวังในการใช้
Griseofulvin (micronized form) เปน fungistatic
ใช้รักษาเฉพาะโรคกลาก
เท่านั้น – เป็นยาราคาไม’แพงและเป็นยา หลักในการรักษาโรค tinea capitis
– ยาจะถูกดูดซึมได้ดีเมื่อ
รับประทานร่วมกับอาหารที่มี ไขมันสูง ■คลื่นได้อาเจียน -ปวดศีรษะ -ผิวไวต่อแสงแดด ฯลฯ – ตับทำงานผิดปกติ
– โรคกลุ่ม porphyria
– ยาไปลดประสิทธิภาพของยาเม็ดคุมกำเนิด และพarfarin, cyclosporins ฯลฯ
Azole antifungal agents เปน fungistatic
มีฤทธิกว้างขวางต่อเชื้อราหลายชนิด
– Ketoconazole – ตับอักเสบ ไม่แนะนำให้ใช้ยา ระยะเวลานานกว่า 2 สัปดาห์ – การดูดซึมของยา ขึ้นกับสภาพความเป็น กรดในกระเพาะ แนะนำให้รับประทาน หลังอาหารทันทีและหลีกเลี่ยงการใช้คู่กับ ยาลดกรด – ผู้ใช้ยา cyclosporin, chlordiazepoxide, insulin, warfarin sulfonylureas, และ HMGCoA reductase inhibitor ฯลฯ
– Itraconazole เปน lipophilic และ keratophilic ทำให้ยาอยู่ ที่ผิวหนังได้นาน จึงใช้ เปน intermittent therapy
11 y
เด – ดูดซึมได้ดีเมื่อรับประทานพร้อมอาหาร โดยเฉพาะอาหารที่มีไขมัน
ควรรับประทานพร้อมอาหารทันที
– ไม’ควรใช้ร่วมกับยาลดกรดในกระเพาะ อาหาร
– ในผู้ป่วย HIV/AIDS การดูดซึมยาลดลง จากกรดในกระเพาะอาหารลดลง ควรเพิ่ม ขนาดของยา – ห้ามใช้ร่วมกับยาลดไขมันในกลุ่ม HMG CoA reductase inhibitors เช่น lovastatin, simvastatin
-มีปฏิกิริยากับยาหลายชนิด (ดูใน เอกสารอ้างอิง)
123

ยารับประทาน การออกฤทธิ ข้อแนะนำการใช้ ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ข้อควรระวังในการใช้
-Fluconazole – เปน hydrophilic แพร’ เข้าสู่ body fluids ได้ด สามารถบริหารยาได้โดย ใช้สัปดาห์ละ 1 ครั้ง – ดูดซึมได้ดีมากจากทางเดินอาหาร ไม’ เปลี่ยนแปลงโดยสภาพความเป็นกรดของ กระเพาะ – ยาส่วนใหญ่ถูกขับออกทางไต จึงควร ระวังในผู้ที่มีการทำงานของไตผิดปกติ
Allylamines เช่น Terbinafine – เปน fungicidal ต่อเชอ กลาก
– เป็น fungistatic ต่อเชือ ราหลายชนิด
– ใช้ได้ผลไม่ดีต่อเชื้อ Candida sp. – รับประทานได้ทังก่อนและหลัง อาหารเนื่องจากยาถูกดูดซึมได้ดี จากทางเดินอาหาร
– เป็นยาซึ่งมีปฏิกิริยากับยาอื่นน้อย
– ยามีราคาสูง – การรับรสผิดปกติ – ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการทำงานของ ตับหรือไตรุนแรง
Polyenes – เปน fungistatic
– ใช้ได้ผลเฉพาะต่อเชื้อ Candida เท่านิน – ไม’ถูกดูดซึมจากทางเดินอาหาร จึง ใช้รักษาได้เฉพาะการติดเชื้อในปาก และทางเดินอาหารเท่าใรั้น
124

<4 I V «01 2/1 <L/ -r
ตารางท 2 สรุปยาตานเชอราและขนาดทเช้ไนการรักษาเรคกลาก
Fluconazole Griseofulvin Itraconazole T erbinafine Topical treatment
Tinea capitis
-Adult 6 MKD 3-6 wks 20 MKD 6-8 wks 5 MKD 4-8 wks 250 mg/d 2-4 wks Adjunctive therapy 2.5% selenium sulfide shampoo or 2% ketoconazole shampoo, 2-4 times/wk for 2-4 wks,
-Children 6 MKD 6 wks 10-25 MKD 6-8 wks (liquid form is micronized) 3-5 MKD 6 wks <20 kg: 62.5 mg/d, 20-40kg: 125 mg/d, >40 kg: 250 mg/d 2-6 wks
Tinea corporis (extensive)
-Adult 150-200 mg/wk 2-4 wks 0.5-1 gm/day 4 wk. 200 -400 mg/d 1 wk 250 mg/d 1 wk Ciclopirox Imidazoles Tolnaftate bid, 4 wks
-Children 6 MKD 2-4 wks 15-20 MKD 2-4 wks 5 MKD 1 wk <20 kg: 62.5 mg/d, 20-40kg: 125 mg/d, >40 kg: 250 mg/d 1 wk
Tinea unguium
-Adult Fingernail only
150-300 mg/wk 3-6 mos 1-2 g/d until nails are normal 200 mg/d 6 wks or
200 mg bid * 1 wk/mo for 2 consecutive months 250 mg/d 6 wks
Toenail +/- fingernail
150-200 mg/wk 4-9 mos 1-2 g/d until nails are normal 200 mg/d 12 wks or
200 mg bid 1 wk/mo for 3-6 consecutive months 250 mg/d 12-16 wks
125

Fluconazole Griseofulvin Itraconazole T erbinafine Topical treatment
-Children 6 MK/wk 12-16 wks (fingernails), 18-26 wks (toenails) 20 MKD until nails are normal <20 kg: 5 MKD,
20-40 kg: 100 mg/d,
40-50 kg: 200 mg/d,
>50 kg: 200 mg bid
1 wk/mo for 2 (fingernails) or 3 (toenails) consecutive months <20 kg: 62.5 mg/d,
20-40kg: 125 mg/d, >40 kg: 250 mg/d 6 wks (fingernails) or 12 wks (toenails)
Tinea pedis (moccasin type) / Tinea manuum
-Adult 150-200 mg/wk 4-6 wks 500-1000 mg/d 4-8 wks 400 mg/d 1 wk 250 mg/d 2-4 wks Antifungal powder for prevention
-Children 6 MK/wk 4-6 wks 15-20 MKD 4 wks 5 MKD 1 wk <20 kg: 62.5 mg/d, 20-40kg: 125 mg/d, >40 kg: 250 mg/d 2 wks
(MK= mg/kg, MKD = mg/kg/day)
126

ตารางที่ 3 แสดงระดับของหลักฐานและคำแนะฟ้า
terbinafine itraconazole fluconazole ketoconazole griseofulvin topical
T.pedis/manuum 1,A 1,A 1,A 1,A 1,A 1,A
T.ungium, 1,A 1,A 1,A 1,A* Allylamines, azoles;
onychomycosis ciclopiroxolamine, tolnaftate , butenafme
T.corporis 1,A 1,A 1,A 1,A 1,A
T.capitis Children 1,A Children 1,A Children 1,A – Children 1,A –
♦ที่ประชุมมีความเห็นว่าเนื่องจากปีจจุบันมียาใหม่หลายชนิดที่มีประสิทธิภาพที่ดีกว่าและยาราคาไม่แพงจึงควรพิจารณาใช้ ตามความเหมาะสม
เอกสารอ้างอิง
1. Lange DS, Richards HM, Guamieri J, Humeniuk JM, Savin RC, Reyes BA, Hickman J, Pariser DM, Pariser RJ, Sherertz EF, Grossman RM, Gisoldi EM, Klausner MA. Ketoconazole 2% shampoo in the treatment of tinea versicolor: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 1998 Dec;39(6):944-50.
2. Hull CA, Johnson SM. A double-blind comparative study of sodium sulfacetamide lotion 10% versus selenium sulfide lotion 2.5% in the treatment of pityriasis (tinea) versicolor. Cutis. 2004 Jun;73(6):425-9.
3. Rigopoulos D, Gregoriou ร, Kontochristopoulos G, Ifantides A, Katsambas A. Flutrimazole shampoo 1 % versus ketoconazole shampoo 2% in the treatment of pityriasis versicolor. A randomised double¬blind comparative trial. Mycoses. 2007 May;50(3): 193-5.
4. Hickman JG. A double-blind, randomized, placebo-controlled evaluation of short-term treatment with oral itraconazole in patients with tinea versicolor. J Am Acad Dermatol. 1996 May;34(5 Pt l):785-7.
5. Bhogal cs, Singal A, Baruah MC. Comparative efficacy of ketoconazole and fluconazole in the treatment of pityriasis versicolor: a one year follow-up study. J Dermatol. 2001 Oct;28(10):535-9.
6. Yazdanpanah MJ, Azizi H, Suizi B. Comparison between fluconazole and ketoconazole effectivity in the treatment of pityriasis versicolor. Mycoses. 2007 Jul;50(4):311-3.
7. Caputo R. J Am Acad Dermatol (2000): 339.
8. Faergemann J, Gupta AK, A1 Mofadi A, Abanami A, Shareaah AA, Marynissen G. Efficacy of itraconazole in the prophylactic treatment of pityriasis (tinea) versicolor. Arch Dermatol 2002 Jan;138(l):69-73.
128

9. Gupta AK, Cooper EA. Update in Antifungal Therapy of Dermatophytosis. Mycopathologia (2008); 166:353-367.
10. Crawford F, Hollis ร. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jull8;(3):CD001434.
11. Givens TG, Murray MM, Baker RC. Comparison of 1% and 2.5% selenium sulfide in the treatment of tinea capitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1995 Jul;149(7):808-11.
12. Allen HB, Honig PJ, Leyden JJ, McGinley KJ. Selenium sulfide: Adjunctive therapy for tinea capitis. Pediatrics 1982 Jan;69:81-3.
13. Chan YC, Friedlander SF. Therapeutic options in the treatment of tinea capitis. Expert Opin Pharmacother. 2004 Feb;5(2):219-27.
14. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol 2003;148:402-10.
15. Baran R, Hay RJ, Garduno JI. Review of antifungal therapy and the severity index for assessing onychomycosis:Part I. J Dermatol Treat 2008;19:72-81.
16. South DA, Farber EM. Urea ointment in non surgical avulsion of nail dystrophies. Reappraisal. Cutis 1980;26:609-12.
17. Torres-Rodriguez GM, Madreny N, Nicolas MC. Non traumatic topical ointment of onychomycosis with urea associated with bifonazole urea in the two-phase treatment of onychomycosis. Mycoses 1991;34:499-504.
18. Hamza OJM, Matee MIN, Bruggemann RJM, et al. Single-dose fluconazole versus standard 2-week therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, double-blind, double¬dummy trial. Clin Infect Dis 2008;47:1270-6.
19. Hay RJ. The management of superficial candidiasis. J Am Acad Dermatol 1999;40:S35-42.
20. Sobera JO, Elewski BE. Fungal diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. 2nd ed. Spain: Elsevier. 2008: 1135-63.
21. Janik MP, Heffemana MP. Yeast infections: candidiasis and tinea (Pityriasis) versicolor. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7* ed. New York. McGraw Hill; 2008: 1822-30.
129

Foot Patch

Posted on กุมภาพันธ์ 27, 2014, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: