Chest Pain Pathway and Mobile ccu

Chest Pain Pathway and Mobile ccu
อาการเจ็บหน้าอกพบได้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป สาเหตุส่วนใหญ่มักจะเป็น benign condition แต่ในบางโอกาส เกิดเป็น life-threatening ซึ่งการรักษาจะได้ผลดีหากได้รับการดูแลรักษาตั้งแต่เริ่มแรกที่เกิดอาการ เป็นที่น่าเสียดายที่ผู้ป่วย จำนวนหนึ่ง เกิดภาวะที่เป็นอันตรายต่อชีวิตใช้เวลานานเกินไปกว่าจะเดินทางมาพบแพทย์ และมีอีกจำนวนหนึ่งที่มาพบ แพทย์อย่างรวด เร็วแต่ไม่ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสมถูกต้องจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ จากการสำรวจผู้ป่วยชาย ที่มาโรงพยาบาล ด้วยอาการเจ็บหน้าอกในสหราชอาณาจักรจำนวน 7,735 ราย แพทย์วินิจฉัยเป็น acute myocardial infarction 14% และ 24% เป็น atypical chest pain ซึ่งขึ้นกับผู้ให้การวินิจฉัย (ตารางที่ 1) เช่นแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปจะ วินิจฉัยโรค ของกล้ามเนื้อหน้า อกมากกว่าสาเหตุจากหัวใจ ในขณะที่ศูนย์ส่งต่อผู้ป่วย พนักงาน ambulance และที่ emer¬gency room (ER) จะนึกถึงสาเหตุ จากหัวใจมากกว่าโรคของกระลูกและกล้ามเนื้อ เนื่องจากผู้ป่วยที่ไปพบแพทย์เวชปฏิบัติ มีเพียง 20% เท่านั้นที่เป็นจากโรค หัวใจ ในขณะที่ ผู้ป่วยมาที่ ER หรือเรียก ambulance 40% เกิดจากโรคหัวใจ
ตารางที่ 1 การวินิจฉัยภาวะเจ็บแน่นหน้าอกในเวชปฏิบัติในแต่ละเหตุการณ์
สาเหตุ แพทย์ทั่วไป (%) ศูนย์ส่งต่อ (%) รถอุกเฉิน (%) ห้องฉุกtฉิน (%)
โรคหัวใจ 20 60 69 45
โรคกล้ามเนื้อและกระลูก 43 6 5 14
โรคปอด 4 4 4 5
โรคทางเดินอาหาร 5 6 3 6
โรคทางจิต-ประสาท 11 5 5 8
อื่น ๆ 16 19 18 26
เพื่อให้ผู้ป่วยเจ็บแน่นหน้าอกได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องรวดเร็วและได้รับการรักษาที่เหมาะสมโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี ภาวะหรือโรครุนแรง มีอัตราการเสียชีวิตสูงหากไม่ได้รักษาให้ทันท่วงทีและถูกต้อง จึงได้มีการค้นคว้าวิจัยหา evidence – based practice สำหรับ ผู้ป่วย acute chest pain เรื่อยมาโดยเฉพาะในระยะ 20 ปีที่ผ่านมาในซึ่งเป็นของ reperfusion therapy พบว่า
1. Mechanism ของการเกิด acute myocardial infarction (AMI) และ unstable angina (UA) เปนขบวนการเตยว กันคอ เกด acute plaque rupture ทำใหเกด thrombus ในหลอดเลอดหัวใจเหมอนกันแต่ใน degree ทแตกต่างกัน หากอุด ตันรูของหลอดเลือดทั้งหมดก็จะเกิดภาวะ AMI ชนิด transmural MI (Q-wave MI) หากไม่ตันหมดก็อาจจะเกิด suben¬docardial MI (non-Q-wave MI) หรอ UA (ST-depression)
2. เมื่อผูกหลอดเลือดหัวใจหรือมี thrombus อุดตันหลอดเลือดหัวใจ จะพบว่าในระยะแรก (1-2 ชั่วโมงแรก) จะเกิด การขาดเลือดที่กล้ามเนื้อหัวใจส่วน subendocardium หากไม่ไต้รับการแก้ไขกล้ามเนื้อนั้นก็จะเริ่มตาย (infarction) ลามลึก และขยายบริเวณมากขึ้น ภายใน 6 ชั่วโมงกล้ามเนื้อส่วนใหญ่ (90%) จะตายหมด ซึ่งจะแสดงให้เห็นด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ทจะเปลยนแปลงเรวกว่า cardiac enzyme
จาก 2 เหตุการณ์ดังกล่าวข้างต้นจึงมีการเรียกภาวะเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดใหม่โดยรวมเรียกว่า acute coronary syndrome (ACS) ซงหมายรวมถง AMI ทังชนิด Q- และ non Q-wave MI และ UA เข้าไว้ด้วยกัน โดยแยก AMI จาก UA ดวยรูปแบบของ ECG ทเปลยนแปลงไป และ cardiac enzyme ทสูงผิดปกติ (myoglobulin, troponin และ

ๆ}
CK-MB) ใน AMI และแยก Q- จาก non-Q-wave MI ด้วย ECG ที่แตกต่างกันพร้อมเปลี่ยนชื่อเป็น ST segment elevation MI (STEMI) และ non-ST segment elevation MI (NSTEMI) ตามลำดับ พร้อมทั้งแนะนำให้ทำ ECG ซึ่งเป็นเครื่องมือ สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย ACS ภายในเวลา 10 นาทีนับจากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล (door-to-ECG time)
3. ผู้ป่วยที่เกิด AMI ประมาณ 25% จะเสียชีวิต ส่วนใหญ่ (52%) เสียชีวิตก่อนถึงโรงพยาบาลจาก malignant ventricular arrhythmia โดยเฉพาะใน 1-4 ชั่วโมงแรกหลังเกิดอาการ ประมาณ 27% และ 21% เสียชีวิต ภายใน 48 ชั่วโมง และ30วัน หลังรับตัวไว้ในโรงพยาบาลจาก pump failure และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆจาก AMI
4. ในการรักษา malignant ventricular arrhythmia ทีได้ผลดีทีสุดคือการทำ electrical shock (defibrillation) ชงจะ ต้องทำไต้ภายในเวลาอันรวดเร็ว (4 + 1นาที) เพราะ malignant ventricular arrhythmia จะกลายเป็น asystole ในเวลาไม,กี่ นาที หากเป็น asystole แล้วโอกาสที่จะทำ CPR รอดชีวิตน้อยมาก (< 10%) นอกจากนี้ยังพบว่าโอกาสรอดออกจาก
โรงพยาบาลจะลดลงประมาณ 7-10% ทุก 1 นาทีที่ทำ defibrillation ช้าไป ดังนั้นหากทำ defibrillation ที่ 10 นาที หลังเกิด cardiac arrest ผู้ป่วยแทบไม่มีโอกาสรอดชีวิตเลย (0-2%)
จากเหตุการณ์ในข้อ 3 และ 4 จึงมีการจัดให้มี Mobile CCU ซึ่งเป็นรถพยาบาลฉุกเฉินขึ้นในปี 1960 ภายในรถนอก จากมีเวชภัณฑ์แล้ว ยังจัดให้มีเครื่อง defibrillator และแพทย์ไปกับรถด้วย เพื่อให้สามารถทำ defibrillation ได้ทันที นอกจาก นี้ยังมีขีดความสามารถไปถึงจุดเกิดเหตุภายใน 10 นาทีที่ถูกร้องขออีกด้วย แต่ก็อาจไม,สามารถช่วยชีวิต ผู้ป่วยให้รอดได้จึง ได้มีการจัด program ฝกบุคลากรและประชาชนทัวไปใหใช้เครองชอคอัตโนมัติ หรอ automated external defibrillator (AED) ที่จัดไว้ให้ตามชุมชนที่มีโอกาสเกิด cardiac arrest
5. ในยุคของ reperfusion therapy ได้แก่การให้ thrombolytic และการทำ coronary revascularization ซึงเน้นการทำ percutaneous coronary intervention (PCI) ได้แก่การทำ balloon หลอดเลือดและการสืงขดลวดรวมถึงการให้ mechanical และ pharmacological intervention อืนๆ ทางหลอดเลือด coronary พบว่า
5.1 Thrombolytic สามารถลดอัตราการตาย และภาวะแทรกซ้อน รวมทั้ง remodeling ในผู้ป่วย ACS ได้ดีกว่า
placebo
5.2 ผู้ป่วย ACS ที่ได้ประโยชน์จาก thrombolytic คือผู้ป่วย STEMI และผู้ป่วยที่เกิดหรือสงสัยว่าเกิด new left bundle branch block
5.3 การให้ thrombolytic เป็น time dependent ยิ่งให้เร็วเท่าไรยิ่งได้ประโยชน์มากขึ้นเท่านั้น หากเกิน 12 ชั่วโมง หลังเกิดอาการอาจเกิดโทษมากกว่าประโยชน์ที่จะได้รับ (ตารางที่ 2)
ตารางที่ 2 ประโยชน์ของ thrombolytic ที่ให้ตามระยะเวลาหลังเกิดอาการ
ระยะเวลาที่เกิดอาการจนได้รับยา Life saved / ผู้ป่วย 1000 คนที่ได้รับ จำนวนผ้ป่วยที่ด้องรักษาเพื่อ
(ชัวโมง) ยาเทียบกับกลุ่มควบคุม save ชีวิตได้ 1 คน
ก) pooled data: ผู้ป่วย 56,000 ราย
จาก 9 รายงาน
0ถึง<7 30 33
7ถึง<12 20 50

y>
ระยะเวลาที่เกิดอาการจนได้รับย่า (ชั่วโมง) Life saved / ผู้ป่วย 1000 คนที่ได้รับ ยาเทียบกับกลุ่มควบคุม จำนวนผู้ป่วยที่ต้องรักษาเพื่อ save ชีวิตได้ 1 คน
ข) pooled data: ผู้ป่วย 50,000 ราย
จาก 22 รายงาน
ชัวโมงแรก 65 15
ชัวโมงที 2 37 27
ชัวโมงที 3 29 34
3 ถง <6 26 38
6ถึง<12 18 56

5.4 ชนิดของ thrombolytic (SK หรือ t-PA) ไม,แตกต่างกันในแง่ของ mortality ที่ 30 วัน แต่ t-PA สามารถเปิดหลอด เลือดได้ TIMI flow grade 3 มากกว่า SK ผู้ป๋วยที่มี TIMI flow grade 3 จะมีอัตรารอดชีวิตมากกว่า grade อื่น อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ได้ t-PA เกิด major bleeding โดยเฉพาะ stroke มากกว่า SK ระยะหลังเชื่อว่าเกิดจากการให้ heparin ในขนาดมากเกินไปทำให้เกิด bleeding มากขึ้น จึงมีคำแนะนำให้ลดขนาดของ heparin หลังให้ t-PA ลง
จากเหตุการณ์ดังกล่าวข้างด้นจึงมีข้อบ่งชี้ให้ thrombolytic ให้ผู้ป่วย STEMI หรือ new LBBB ทุกรายหากไม่มีข้อห้าม และพิจารณาให้ t-PA มากกว่า SK อย่างไรก็ตามสามารถให้ SK ได้ โดยเฉพาะใน 3-6 ชั่วโมงแรก หลังเกิดอาการ แต่ควรให้ไนเวลา รวดเร็ว โดย door-to-needle time < 30 นาที นอกจากนั้นยังมีการพิจารณาให้ thrombolytic นอกโรงพยาบาลหากมีแพทย์ที่สามารถคัด กรองผู้ป่วยอยู่ในบริเวณที่ผู้ป่วยอยู่
5.5 เนื่องจาก thrombolytic เปิดหลอดเลือดได้ TIMI flow 3 เพียง 80 และ 50% ที่ 7 วัน สำหรับ t-PA และ SK ตามลำดับ หากพิจารณา ที่ 90 นาที t-PA และ SK สามารถเปิดหลอดเลือด TIMI flow 3 ได้เพียง 50 และ 25% เท่านัน ในขณะที่ PCI สามารถเปิด TIMI flow 3 ได้มากกว่า 90% แต่การทำ PCI สามารถทำได้ไนบางสถาบันที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และต้องมี cath lab ที่ available ตลอด 24 ชั่วโมง รวมทั้งบุคลากรด้องมีประสบการณ์สูง ดังนันจึงมีรายงานที่ไม่เปีน randomized trial ว่า PCI ดีกว่า thrombolytic โดยเฉพาะในยุค ของการใส่ stent จนในสถาบันบางแห่งที่พร้อมจะทำ emergency PCI ตลอด 24 ชั่วโมง และมีประสบการณ์สูง พิจารณาทำเฉพาะ PCI ในผู้ป่วย STEMI ทุกราย โดยไม,พิจารณา thrombolytic เลย
5.6 มีการศึกษาเปรียบเทียบการให้ immediate thrombolytic กับการ refer มาเพื่อทำ PCI พบว่า mortality ที่30วันของ ทั้งสองกลุ่มไม,แตกต่างกัน แต่กลุ่มที่ได้ thrombolytic เกิด reinfarction หรือเกิด stroke มากกว่ากลุ่ม PCI ยกเว้นในกลุ่มผู้ป่วยทีได้รับ thrombolytic ภายใน3ชั่วโมงหลังเกิดอาการ(ตารางที่3,4) โดยเฉพาะใน DANAMI-2 ผลที่ไม,แตกต่างอาจเกิดจากผู้ป่วยที่ได้ thrombolytic ส่วนใหญ่ได้ในเวลา < 3 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ (เฉลี่ย 160 นาที)
ตารางที่ 3 เปรียบเทียบผอการให้ immediate thrombolytic กับการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำ primary PCI ที 30 วัน หลัง
ให้การรักษา
การศึกษา ปี อัตราตาย (%) อัตราการเกิด reinfarction (%) อัตราการเกิด stroke (%)
TT* ‘PCI p value TT PCI p-value TT PCI p- value
PRAGUE 2000 14.0 7.0 NS 1 NS 1 0 NS
Air-PAMI 2002 12.1 8.4 0.46 0 1.4 1.0 0 4.5 0.11
CAPTIM 2002 3.8 4.8 0.61 3.7 1.7 0.13 1 0 0.12
PRAGUE-II 2003 10.0 6.8 0.12 3.1 1.4 NS 2.1 0.2 <0.03
DANAMI-2″* 2003 7.8 6.6 0.35 6.3 1.6 <0.001 2.0 1.1 0.15
* Combine end point (death / reinfarction/stroke) p < 0.05 ทุก study ยกเว้น Air-PAMI ** TT = thrombolytic therapy
*** DANAMI ใช้ ฟteplase study อน ๆ ใช้ streptokinase

ตารางที่ 4 เปรียบเทียบผลที่ 30 วันในผู้ป่วยที่ได้รับ thrombolytic (TT) กับ primary PCI (PRAGUE-II)
อัตราตายที่ 30 วัน (%) TT PCI p value
-all patient 10 6.8 0.12 – ได้การรักษาหลังเกิดอาการ
0-3 ชั่วโมง 7.4 7.3 NS
>3-12ชั่วโมง 15.3 6.0 <0.02
5.7 ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ primary PCI มี mortality และ complication ตรกว่าผู้ป่วยที่มาทำ rescue PCI (ทำ PCI หลังจากใช้ thrombolytic แล้วไม่ได้ผล) และโอกาสเปิดหลอดเลือดได้สำเร็จตรกว่า (70-80% vs. >90%)
จากเหตุการณ์ดังกล่าวจึงมีการแนะนำให้ทำ PCI ในผู้ป่วย STEMI ที่มี contraindication ต่อการให้ thrombolytic และให้ผู้ป่วย high risk ได้แก่ cardiogenic shock , heart failure ผู้ป่วยทีมี heart rate เร็ว > 100 ครัง/นาที และ BP<100 systolic โดยให้ door-to-balloon time = 90 + 30 นาที
6. จากเหตุการณ์ทั้งหมดที่กล่าวมาแล้วจะเห็นว่าการรักษาภาวะ ACS เป็น time dependent การรักษาจะไม, ได้ผลหรือไม่ได้ผลดีหากรักษาช้าไป การรักษาที่ล่าช้ามีป้จจัยที่เข้ามาเกี่ยวข้องดังนี้
6.1 เวลาที่ผู้ป่วยตัดสินใจจะมาพบแพทย์หรือมาโรงพยาบาล ทั้งนี้เป็นผลจากความไม่แน่ใจใน อาการที่ เกิดขึ้นโดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุ เพศหญิง เป็นเบาหวาน อาการมักเป็น atypical
6.2 เวลาที่ผู้ป่วยใช้เดินทางมาถึงโรงพยาบาล มีปีจจัยหลายอย่าง เช่นต้องอาศัยลูกหลานพามา ระยะ ทางจากบ้านถึงโรงพยาบาล สภาพการจราจร การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการรักษาที่ถูกต้อง
ยานพาหนะที่ใช้นำผู้ป่วยมาเหล่านี้ เป็นต้น
6.3 เวลาที่ใช้ในการวินิจฉัย เวลาที่ล่าช้าและเสียไปกับการรอทำบัตรผู้ป่วย การเข้าคิวรอตรวจ การส่งตรวจและแปลผล ECG การส่งปรึกษาและรอแพทย์เฉพาะทาง การเสียเวลาไปกับการ ส่งตรวจอย่างอื่นเนื่องจากวินิจฉัยผิดพลาด และในผู้ป่วยอายุน้อย หรืออาการไม,ชัดเจน
6.4 การให้การรักษาที่ล่าช้า อันสืบเนื่องมาจากการวินิจฉัยไม,ถูกต้อง การเตรียมยา thrombolytic หรือการเปิด cath lab การรอแพทย์ intervention การส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานที่อื่น เป็นต้น
เวลาที่ก่อให้เกิดความล่าช้าส่วนใหญ่เป็นผลจาก 6.3 และ 6.4 จึงมีการแนะนำให้จัดทำ chest pain alert program และ fast track หรือ chest pain pathway (ข้อความที่อาจตรงและชัดเจนกว่า fast track) ซึ่งในหลายโรงพยาบาล/สถาบันไต้จัด ดำเนินการและมีรายงานผลการปฏิบัติออกมาบ้างแล้ว (ตารางที่ 5) แผ่นแปะเท้า
แนวทางการดูแลผู้ป่วยเจ็บหน้าอกที่ ER
การดูแลผู้ป่วยที่ ER อาจแยกเป็น 3 ส่วนได้แก่
ส่วนพี่ 1 ผู้ป่วยเดินทางมาถึงโรงพยาบาล ด้วยตนเองหรือญาติพามา
ส่วนพี่ 2 ผู้ป่วยหรือญาติร้องขอให้ไปรับที่บ้าน
ส่วนพี่ 3 สถานพยาบาลอื่นร้องขอเพื่อ refer ผู้ป่วยมารักษาต่อ
การดูแลผู้ป่วยในทั้ง 3 ส่วน มีวิธีการบริหารจัดการแตกต่างกัน เนื่องจากในส่วนที่ 1 แพทย์ผู้ดูแลสามารถประเมิน ผู้ป่วย (ได้แก่ซักถามประวัติ ตรวจร่างกาย และทำการสืบค้น) ได้โดยตรงและมีความเชื่อมั่นในการดูแลผู้ป่วยมากกว่า 2 ส่วน ที่เหลือ เนื่องจากมีอุปกรณ์เครื่องมือ และบุคลากรพร้อม ในส่วนที่ 2 และ 3 การบริหารจัดการดูแลผู้ป่วยทำได้จำกัดการ ประเมินผู้ป่วยทำได้เฉพาะการซักถามประวัติเท่านั้น การไปรับผู้ป่วยด้วย ambulance ที่ใช้กันอยู่ทั่วๆ ไปอาจไม่เพียงพอ ต่อการดูแลผู้ป่วยวิกฤตกลุ่มนี้ เนื่องจากอาการผู้ป่วยไม่คงที่ อุปกรณ์ และบุคลากรอาจไม่เพียงพอ เหมือนอยู่ในโรงพยาบาล ดังนั้นทุกสถาบันควรมีแผนปฏิบัติการเพื่อบริหารจัดการดูแลผู้ป่วยทั้ง 3 ส่วนดังกล่าว
การดูแลผู้ปีวยที่เดินทางมาถึงโรงพยาบาลด้วยตนเองหรือญาติพามา มีแนวทางดำเนินดังนี้
1. ประเมินผู้ป่วยโดยการชักประวัติ ตรวจร่างกาย เพื่อวินิจฉัยแยกโรคที่เป็น potentially life – threatening ได้แก่ ACS, aneurysm ของ aorta, pulmonary embolism, pneumothorax และ pulmonary condition อน ๆ
2. ในภาวะACS การตรวจร่างกายส่วนใหญ่จะไม่พบความผิดปกติยกเว้นผู้ป่วยเกิด hypoperfusion และ hypotension หรือ heart failure การชักประวัติอาการแน่นหน้าอกร่วมกับการมีปีจจัยเสี่ยงจะเป็นสิ่งชี้นำไปสู่การวินิจฉัยโรค และ activate chest pain pathway (CPP, ชงจะได้กล่าวถงต่อไป)
3. หากสงสัย ACS ควรให้การรักษาทันทีด้วย short acting nitrate ใต้ลิ้น(กรณีที่ไม่มี hypotension หรือ bradycardia) ให้ fast acting aspirin (ASA ชนิดไม่เคลือบ หรือชนิดเคี้ยวได้) ขนาด 300 มก. เคี้ยวแล้วกลืนทันที ให้ oxygen canular (ควรวัด o saturation ก่อนให้ 0 ) 51/นาที เปิดเสันไว้ (ควรเลือกเสันเลือดดำที่ใหญ่พอสมควร) ให้ morphine เพื่อลด อาการปวด และลด anxiety ระวังผู้ป่วยทีเป็นโรคทางปอด เช่น COPD, chronic bronchitis หรือ pneumonitis morphine
อาจกดการหายใจ ทำให้ผู้ป่วยหยุดหายใจไต้ ส่งเลือดตัวอย่างดู cardiac enzyme และอื่นๆ ที่จำเป็น
4. ทำ ECG ให้ได้ภายใน 10 นาที ที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล เครื่อง ECG ควรเป็นเครื่องชนิดที่อ่านผลได้โดย อัตโนมัติ รวมทั้งทำ portable CXR หากสามารถทำ bedside ECHO ในเวลารวดเร็วที่ผู้ป่วยมาถึงอาจช่วยในการวินิจฉัย มากขึ้น
5. Monitor ECG, BP และสามารถทำ defibrillation ได้ตลอดเวลา เนืองจาก malignant ventricular arrhythmia ส่วนใหญ่จะเกิดในช่วง 1-4 ชั่วโมงแรกหลังเกิดอาการ
6. พร้อมทำ emergency cardiopulmonary resuscitation
7. Check list ข้อบ่งชี้และข้อห้ามการให้ thrombolytic หากผู้ป่วยไม,อยู่ใน high risk (ได้แก่ shock, heart failure) และ ECG เป็น STEMI ควรพิจารณาให้ thrombolytic ใน CCU แต่หากไม่สามารถให้ได้ภายใน 30 นาที ควรให้ที่ ER
8. ในสถาบันที่สามารถทำ emergency PCI ได้ตลอด 24 ชั่วโมง (เปิด cath lab ได้ภายในเวลา < 30 นาที) บาง สถาบันอาจพิจารณา PCI โดยไม่ให้ thrombolytic เนื่องจาก PCI เปิดหลอดเลือดที่ตีบตันได้ TIMI 3 flow มากกว่า thrombolytic
การบริหารจัดการดูแลผู้ป้วยใน ambulance มีแนวทางในการดำเนินการตังนี้
1. เมื่อได้รับการร้องขอให้ออก ambulance
1.1 สอบถามประวัติ อาการ และอาการแสดงของผู้ป่วย (ตารางที่ 6) เพื่อวางแผนดำเนินการในการเตรียมรถ ambulance อุปกรณ์และบุคลากร (mobile CCU ซึ่งจะได้กล่าวถึงต่อไป)
1.2 หากสงสัย ACS ให้ activate CPP
2. การดูแลผู้ป่วยใน Mobile CCU
2.1 ประเมินผู้ป่วย ได้แก่การประเมินอาการและอาการแสดงต่าง ๆ ให้การสืบค้นเพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องเช่น การเจาะเลือด bedside cardiac enzyme, arterial gas analysis และ electrolyte การวัด o saturation ทำ 12-lead ECG และ การทำ beside ECHO
2.2 Stabilize ผู้ป่วยได้แก่การให้ morphine, nitroglycerin 5 ASA และ <วใ ตาม CPP การแก้ไขความดัน และ ชีพจรที่ผิดปกติ แก้ไขภาวะลุลย์กรด-ด่าง แก้ไข oxygen ซึ่งอาจต้อง intubate และใช้เครื่องช่วยหายใจ ในรายที่มี cardiogenic shock, intractable malignant ventricular arrhythmia หรอ ischemia อาจตองใส่ intraaortic balloon pump
2.3 การให้ thrombolytic ใน ambulance ตาม indication ระดับนานาชาติ (ในกรฌีที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอ่าน ผล HCG หรือใช้เวลาเดินทางมาถึงโรงพยาบาล นานกว่า 60 นาที)
2.4 การทำ defibrillation และ CPR เมื่อมีข้อบ่งชี
2.5 ประสานกับโรงพยาบาลแม่ข่าย วางแผนการรักษาร่วมกันตลอดเวลา เช่นการเปิด cath lab เพื่อทำ emergency PCI เมื่อผู้ป่วยมาถึง การลัดผู้ป่วยไป CCU โดยไม่ผ่าน ER หรือพิจารณาเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังสถาบันอื่น
ที่สามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างถูกต้องเหมาะสมโดยเฉพาะผู้ป่วย STEMI และผู้ป่วย high-risk (shock , heart failure, HR> 100 ครัง/นาที และ BP < 100 มม.ปรอท) เป็นต้น
กล่าวโดยสรุปหน้าที่ของบุคลากรใน ambulance คือ แก้ไข vital function 1 stabilize ภาวะต่างๆ ที่เกิดขึ้น ดำเนิน การตรวจวิเคราะห์เพื่อให้ได้การวินิจฉัย ให้การดูแลรักษาเพื่อลดอาการของผู้ป่วย และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขืน รวมทงป้องกันและรักษาไม่ให้เกิด permanent organ damage (ตารางที่ 7) ซึ่งเป็นภาระใหญ่เทียบเท่าการดูแลผู้ป่วยใน CCU ใน ขณะที่มีบุคลากรและเครื่องมือจำกัด
Chest pain pathway (CPP) หรือ fast track
7. กำหนค clinical indicator เพื่อการติดตามและประเมินผลได้แก่ อัตราผู้ป่วยเจ็บหน้าอกตามข้อกำหนดไค้เข้า CPP อัตรา ผู้ป่วยเข้า CPP ได้ทำ ECG ภายใน 10 นาที อัตราผู้ป่วย STEMI ได้รับการพิจารณาให้ thrombolytic อัตราผู้ป่วย STEMI ได้ thrombolytic ในเวลา < 30 นาที และอัตราผู้ป่วย STEMI ที่ไค้รับการทำ PCI ได้ทำ PCI ในเวลา < 90 นาที เป็นตน
Mobile CCU
ดังได้กล่าวแล้วข้างต้น ทีม ambulance ที่ดูแลผู้ป่วยวิกฤตด้านโรคหัวใจจำเป็นต้องดูแลผู้ป่วยให้ได้ประสิทธิภาพ ใกล้เคียง หรือเท่าการดูแลผู้ป่วยใน CCU เพราะการดูแลผู้ป่วยหัวใจเป็น time dependent และหัวใจสำคัญของการรักษาโดยเฉพาะ ผู้ป่วย STEMI คือ reperfusion therapy ซึ่งมี time limit (< 12 ชัวโมง) การให้ specific treatment ได้เรวเท่าไร กยิงจะลด mortality และ morbidity ทั้ง short และ long-term ดังนั้นภาระกิจหลักของทีม ambulance คือการไปนำผู้ป่วย ACS มาเพือให้ definite treatment อย่างปลอดภัยไม่ม permanent target organ damage Mobile CCU จงควรมคุณภาพสมบัต (ideal) ดังต่อไปนี้
1. บุคลากร ควรประกอบด้วยแพทย์และบุคลากรชำนาญการด้านโรคหัวใจ ที่สามารถให้การประเมินดูแลผู้ป่วยวิกฤต หัวใจได้ สามารถคัดกรองผู้ป่วย acute chest pain วางแผนให้การป้องกันรักษาผู้ป่วยได้ รวมทั้งสามารถปฏิบัติการ ACLS ได้อย่างลูกต้อง หากเป็นไปได้แพทย์ในทีมควรเป็นแพทย์หัวใจที่ผ่านการ,ฝึกอบรมมาอย่างดี เพื่อให้การวินิจฉัยและให้การ รักษาภาวะแทรกซ้อนจาก AMI เช่น การใส่ IABP การใส่ pacemaker การใส่ Swan-Ganz catheter การทำและแปลผล bedside ECHO ไต้อย่างถูกต้องแม่นยำ
2. อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ประจำรล ควรมีใกล้เคียงหรือเทียบเท่า CCU ในโรงพยาบาล เช่นเครือง monitor vital sign (BP, pulse, respiration, oxygen saturation, invasive pressure monitoring) เครอง ECG ททำไค 12-lead, portable echocardiogram, blood gas analysis และเครื่องหาค่า cardiac emcyme ด่าง ๆ infusion pump เครือง suction, respirator, defibrillator, temporary pacemaker และ intra-aortic balloon pump ส่วนเวชภัณฑ์ที่สำคัญคือ oxygen, emergency cart และ procedure set ต่าง ๆ antiarrhythmic agent และ thrombolytic เป็นตน
3. รล ambulance ควรมีสมรรถนะที่เหมาะสมต่อการทำหัตถการหัวใจรวมถึงการทำ CPR ได้โดยไม่ต้องหยุดรถ ควรร electrical supply ที่เพียงพอ ต่อการใช้งานของอุปกรณ์ต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้น
ในต่างประเทศได้จัดให้มีรถ Mobile CCU ตั้งแต่ปี 1960 ภายในรถมีแพทย์และเครื่อง defibrillator ไม่มีอุปกรณ์ อื่นๆ ดังกล่าวข้างต้นเนื่องจากเวลาในการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำ reperfusion therapy ค่อนข้างสัน (30-120 นาที) แต่ยังมีผู้ป่วย กลุ่มหนึ่ง (ประมาณ 1%) ที่ถูก randomized ทำ PCI ไม,สามารถส่งต่อไค้เนื่องจากผู้ป่วยอาการหนักและทรุดลงอย่างรวดเร็ว ไม่ปลอดภัยเพียงพอที่จะเคลื่อนย้ายผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นเหตุผลหนึ๋งที่ทำให้ 30-day mortality ในผู้ป่วยที่ถูกกำหนดไว้ สำหรับ PCI ไม่แดกต่างจากกสุ้มได้ immediate thrombolytic
โรงพยาบาลเอกชนบางแห่งในประเทศไทยได้รายงานผลการจัดทำรถ Mobile CCU ตั้งแต่ พ.ศ. 2545 ผลการ ดำเนินงาน (พบว่าการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตหัวใจด้วย Mobile CCU สามารถทำไค้อย่างปลอดภัย อัตราการรอดชีวิต สามารถจำหน่ายกลับบ้านได้ธุ[งถึง 79% ดังนนการมี Mobile CCU ที่มีประสิทธิภาพจึงเป็นสิ่งจำเป็นในการดูแลผู้ป่วย วิกฤตหัวใจเพื่อเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเหล่านี้ให้ไค้รับการรักษาที่ถูกด้อง (reperfusion therapy ) ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตรอดกลับ ไปปฏิบัติงาน และมีคุณภาพชีวิตที่คีกับครอบครัวต่อไป
บทสรุป
การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดตีบตันเฉียบพลัน (ACS) ในปีจจุบันได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก การดูแลรักษา ผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็น time dependent ที่ต้องอาศัยความเข้าใจในความรีบด่วนของการรับรู้วินิจฉัย การสืบค้น การให้การรักษา ที่เฉพาะการติดตามและป้องกันภาวะแทรกซ้อนเพื่อลด permanent organ damage อันจะส่งผลต่อการสูญเสียชีวิต และ ภาวะ ทุพพลภาพ (ร่างกาย-จิตใจ) ของทั้งผู้ป่วยและญาติ บุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับและทุกสถาบัน ควรมีความ ตระหนักในเวลาสำคัญดังกล่าว การล่าช้าส่งผลเสียมากกว่าผลดีการตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วยเพื่อ reperfusion therapy ควร กระทำในขณะที่ผู้ป่วยยังไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะ cardiogenic shock หรือ pump failure
ตารางที 5 ผลการดำเนินงาน fast track หรือ chest pain pathway
Scott 1A (2003) BGH (2003)
No of ideal patient 134 382
ECGinlOmin(%) 61 80
Thrombolysis in 30 min (%) 35 0
1° PCI in 90 min (%) – 31
ตารางที่ 6 หลักการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน
1. ประเมินและติดตามผู้ป่วยได้แก่อาการ,อาการแสดง,สัญญาณชีพการสืบค้นหาสาเหตุและแนวทางแก้ไข
2. การให้การรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การลดการเจ็บปวด กระวนกระวาย การช่วยการหายใจ การ ป้องกันและแก้ไขภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะช๊อคจากหัวใจ และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
3. การช่วยฟืนคืนชีพขั้นสูงกรณีหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน
4. การเปิดหลอดเลือดหัวใจที่ตีบ ได้แก่การให้thrombolytic, PCI หรือการผ่าตัด CABG
ผู้ป่วยชื่อ อายุ วันที่
เวลา ที่อยู่
ใช่ ไม่ใช่
แน่นหน้าอก □ □
เหนื่อยหอบ □ □
รู้สึกตัว □ □
เหงื่อออกตัวเย็น อ □ แผ่นติดเท้า

เวลาที่เกิดอาการ วันที่
ความดันสูง อ □
ไขม”นสูง □ □
สูบบุหรี่ □ □
เบาหวาน □ □
เป็นโรคหัวใจ □ อ
อัมพาต □ □
อุปกรณ์ที่ต้องเตรียมไป (ติดต่อมาจากโรงพยาบาล)
Respirator dl n
Pacemaker dl n
IABP □ □
Swan-Ganz mi n
Infusion pump units

ลงชื่อ (
อาการเจ็บหน้าอก ใช่ ไมาช่
1. เจ็บหน้าอกเหมือนถกบีบ/ทับที่กลางหน้าอก
2. จุกเสียดแน่นบริเวณลิ้นปี
3. อาการเป็นมากขึ้นเมื่อออกแรง
4. อาการดีขึ้นเมื่อพักหรืออมยา NTG
5. อาการเจ็บอย่างต่อเนื่องนานกว่า 10 นาที
6. เจ็บหน้าอกร่วมกับเป็นลมหน้ามืด
7. เจ็บหน้าอกร่วมกับเหงื่อออกตัวเย็น หรือใจเต้น ใจสั่น
8. เหนื่อยหอบนอนราบไม่ไต้
9. Sudden cardiac arrest
10. มีปวดร้าวไปที่แขน, กราม, ต้นคอ หรือไหล่
* ถามคำตอบว่า “ใช่” ใหถอเป็น “Typical case” ให้เข้า chest pain pathway

ตารางที่ 9 ลักษณะผู้ป่วยที่ต้องดูแลโดยใช้ chest pain pathway
หัวข้อ อาการหรือลักษณะที่ปรากฏอยูไนกลุ่มเสี่ยงสูง
1. อาการเจ็บหน้าอก เหงื่อออกตัวเย็น – เจ็บแน่นหน้าอกต่อเนื่อง หรือยังเจ็บหน้าอกมาก อาจร่วมกันอาการหอบเหนื่อย อาการเจ็บร้าวไปคอไหล่ กราม แขน หรือหน้าท้องส่วนบน (epigastium)
2. การหายใจ – อัตราการหายใจเพิ่มมากกว่าปกติ (>24 ครั้ง/นาที) หายใจหอบเหนื่อยมาก (dyspnea) ต้องใช้กล้าม เนื้อช่วยหายใจ
3. สติสัมปชัญญะ – รู้สึกตัวน้อยกว่าปกติ
4. ระบบไหลเวียน – อัตราการเต้นหัวใจ<40หรือ >100ครํ่ง/นาทีความคันโลหิตต้าหรือสูงเกิน (<100หรือ > ของเลือด 200 มม. ปรอท) มือเท้าเย็น และ JVP สูง
5. ECG – ST-elevation /depression ไม่สามารถอ่าน ST segment ไต้เนืองจาก arrhythmia ระบบการนำไฟฟ้าผิดปกติ หรอ high grade AV block มี ventricular tachycardia
6. oxygen saturation < 90%
ตารางที่ 10 ตารางลงเวลาสำหรับผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บหน้าอกสงสัยหัวใจขาดเลือด
ชื่อ HN วันที่
เพศ. ชาย D หญิง □ทยุ .ปี Registry No Ward
ที่อยู่
โทรศัพท์มือถือ และเพจเจอร์
Final diagnosis
Complication
Final result
Discharge date
นัด Follow up
แพทย์เจ้าของไข้
กรุณาวงข้อความที่ต้องการ
รายการ เวลา (24 ชม.) ชื่อเจ้าหน้าที่ หมายเหตุ
1. เวลาที่ผ้ป่วยเริ่มเจ็บหน้าอก (วันที่ ) (N)
2. เวลาที่ผู้ป่วยมาถึงห้องชุณฉิน/หรือแจ้งพยาบาล ที่ ward (N)
3. เวลาที่ทำ ECG เสร็จ (N)
4. เวลาที่แพทย์เวร ER หรือแพทย์เจ้าของไข้ดูผู้ป่วย (P)
เวลาที่แพทย์เวร CCU/cardiologist มาดูผู้ป่วย * (N)
5. เวลาที่ cardiologist/แพทย์เวร CCU รายงาน consultant (JC)
ตัดสินใจให้ผู้ป่วยกลับบ้าน /admit ward/admit ccu/admit ทำ reperfusion * (N)
6. เวลาที่ให้ Thrombolytic DsK DTPA (N)
7. เวลาที่ทราบผล CKMB/TnT (JC)
8. เวลาที่ผู้ป่วยไปถึง CCU/ ถึง ward/cath lab * (N)
ถ้าผู้ป่วยกลับบ้าน * นัด Follow up 1 เดือน (N)
9.เวลาที่โทรแจ้งเจ้าหน้าที่ห้อง cath (N)
10.เวลาที่ staff มาถึงห้อง cath (ร)
11.เวลาที่ทำ CAG (เริ่ม puncture) (N)
12. เวลา first balloon dilatation (N)
13. เวลาที่ตัดสินใจส่งผ่าตัด (ร)
14. เวลาที่โทรแจ้งเจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัด (N)
15. เวลาห้องผ่าตัดพร้อมรับผู้ป่วย (N)
16.เวลาที่ผู้ป่วยมาถึงห้องผ่าตัด (N)
17.เวลาที่ลงมือผ่าตัด (N)
18. เวลาที่ออกจากห้องผ่าตัด (N)
N= Nurse, p= Physician, c = Cath lab personnel, ร= Consultant cardiologist, JC= Junior cardiologist / แพทยเวร CCU

ผู้ป่วยชือ HN Registry No Date / /.
Indication for Fibrinolysis (ผู้ป่วยที่จะได้ยาละลายไฟ่บรินต้องมีทั้ง 4 ข้อ)
1. ( ) ST elevation (> 1 mm. in 2 contiguous leads)
New or presumable new LBBB
2. ( ) Symptoms and signs of acute myocardial infarction
3. ( ) Ongoing chest pain which from onset of symptoms > 20 min and < 12 hours
4. ( ) Oriented and can cooperate
Contraindication for Fibrinolysis (หากผู้ป่วยมีฃ้อใดข้อหนึ่งไม่ควรให้ยาละรายไฟบริน)
1. ( ) Active internal bleeding (except menses) within 21 days
2. ( ) History of cerebrovascular events within 3 months (stroke, AVM, neoplasm, aneurysm, recent CNS trauma
and surgery)
3. ( ) Major surgery or serious trauma within 14 days
4. ( ) Aortic dissection
5. ( ) Severe, uncontrolled hypertension (BP > 185/11 OmmHg), history of severe chronic hypertension
6. ( ) Known bleeding disorder or use of anticoagulant
7. ( ) Prolonged CPR with evidence of thoracic trauma
8. ( ) Lumbar puncture within 7 days
9. ( ) Recent arterial puncture at non-compressible site
10. ( ) Pregnancy
11. ( ) Terminal illness
12. ( ) Jaundice, hepatitis, kidney failure
13. ( ) For streptokinase therapy: allergy or prior exposure to SK
14. ( ) ผู้ป่วยและญาติปฏิเสธ
Indication for Primary PTCA
1. ( ) Cardiogenic shock (ในผู้ป่วยอายู < 75 ปี) ถ้าทำใน < 18 ชั่วโมงหลัง shock และ < 36 ชั่วโมง หลัง onset ของ ST
elevation (class I)
2. ( ) Acute myocardial infarction ชนิด ST elevation หรือ new LBBB หลังเกิดอาการแน่นหน้าอก < 12 ชั่วโมง (class I)
3. ( ) Candidate for reperfusion แต่มีข้อบ่งห้ามการให้ยาละลายไฟบริน (class Ila)
High Risk Profile/Indication for Transfer to cath lab (หากมืฃ้อใดข้อหนีงควรส่งทำ angiogram แอะ revascularization)
1. ( ) Heart rate > 100 ครั้ง/นาที และ SBP< 100 มม.ปรอท หรือ
2. ( ) Pulmonary edema (rale > ฝ way up)หรือ
3. ( ) Signs of shock

References
1. Chesebro JH, Rauch บ, Fuster V, Badimon JJ. Pathogenesis of thrombosis in coronary disease. Haemostasis 1997; 27 (suppl 1): 12-18.
2. Davies MJ. Anatomic features in victims of sudden coronary death: coronary artery pathology. Circulation 1992;85(suppl 1): I-19-I-24.
3. Virmami R, Burke AP, Farb A. Plaque morphology in sudden coronary death. Cardiologia 1998; 43:267-71. of acute coronary syndrome. Heart 2000; 221:1406-32.
5. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995; 32:657-71.
6. The heart. In Costran RS, Kumar V, Collin T (eds): Pathologic Basic of Disease. 6th ed. Philadelphia, WB Saundes, 1999,557.
7. Armstrong A, Duncan B, Oliver MF, et al. Natural history of acute coronary heart attack. A community study. Br Heart J 1997; 34:67-80.
8. Tunstall – Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, et al. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999;353:1547-57.
9. Nanis RM, Caughey DE, Mencer CJ et al. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up.Br Heart J 1974;36:786-90.
10. de Vreede JJ, Gorgels AP, Verstraaten GM, et al. Did prognosis after acute myocardial infarction change during the past 30 years? A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 1991; 18:689-706.
11. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann EmergMed 1993;22:1652-8.
12. GISSI-I Trial investigation. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi neir Infarto Miocardico (G1SSI). Lancet 1986;1:397-402
13. Franzosi MG, Santoro E, De Vita c, et al. Ten-year follow-up of the first megatrial testing thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction: results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Suoprawivenza neir slnfarto-l study. The GISSI Investigators. Circulation 1998;98::2659-65.
14. ISIS II Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISSI-2 Lancet 1998;2:349-60.
15. Brouwer MA Martin JS, Maynard c, et al. Influence of early prehospital thrombolysis on mortality and event-free survival (the myocardial infarction triage and intervention [MITI] Randomized Trial) MITI Project Investigators . Am J Cardiol 1996;78:497-502.
16. GUSTO-I Investigators, Simes RJ, Topal EJ, Holmes DR Jr, et al. Link between the angiographic substudy and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion. Importance of early and complete infarct artery reperfusion. GUSTO-I Investigators. Circulation 1995;91:1923-8.
17. Fibrinolytic Trialist Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction : collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994; 343:311-22.
18. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction : reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348:774-5.
19. GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. The GUSTO angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22.
20. Soloman A Gersh B. The open-artery hypothesis. Annu Rev Med 1998;49:63-76.
21. Marroguin oc, Lamas GA. Beneficial effects of an open artery on left ventricular remodeling after myocardial infarction. Prog Cardiovasc Dis. 2000;42:471-83.
22. Kim GB,Braunwald E. Potential benefits of late reperfusion of infarcted myocardium. The open artery hypothesis. Circulation 1993:88:2426-36.
23. Gibson CM, Cannon CP, Deley WL, et al. TIMI frame count : a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996;93::879-88.

24. Anderson JL, Karagounis LA, Becker LC, Sorensen SG, Menlove RL. TIMI perfusion grade 3 but not grade 2 results in improved outcome after thrombolysis for myocardial infarction. Ventricuiographic enzymatic and electrocardiographic evidence from the TEAM-3 Study. Circulation 1993;87:1829-39.
25. Vogt A, van Essen R, Tebbe V, Feurer พ, Apple KF, Neuhaus KL. Impact of early perfusion status of the infarct-related artery on short term mortality after thrombolysis for acute myocardial infarction : retrospective analysis of four German multicenter studies. J Am Coll Cardiol 1993;21:1391-5.
26. Gilson CM, Cannon CP, Murphy SA, et al. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs. Circulation 2000; 101:125-30.
27. Collin R, Peto R, Parish ร, Sleight p, ISIS -3 and GISSI -2. No survival advantage with tissue plasminogen activator over streptokinase, but a significant excess of strokes with tissue plasminogen activator in both trialร. Am J Cardiol 1993;71:1127-30.
28. Langer A, Goodman SG, Topol EJ, et al. Late assessment of thrombolytic efficacy (LATE) study: prognosis in patients with non-Q wave myocardial infarction (LATE Study Investigators). J Am Coll Cardiol 1996;27:1327-32
29. Simoons ML, Maggioni AP, Knattermd G, et al. Individual risk assessment for intracranial hemorrhage during thrombolytic therapy. Lancet 1993;342:1523-8.
30. Michels KB, Yusuf ร. Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rates? A quantitative overview (meta-analysis) of the randomized clinical trial. Circulation 1995; 91:476-85.
31. Every NR, Passons LS, Hlatky M, Martin JS, Weaver WD. Myocardial Infarction Triage and Intervention Investigators. A comparison of thrombolytic therapy with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. N Eng J Med 1996:335:1253-60.
32. The GUSTO investigators, An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Eng J Med 1993; :673-82.
33. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizoroviez A, et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomized study. Lancet 2002;360:825-9
34. Widimsky p, Groch L, Zelizko M, et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory: the PRAGUE study. Eur Heart J 2000; 21:823-31.
35. Grines CL, Westerhausen DR Jr, Grines LL, et al. A randomized trial to transfer primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction: the Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction study . J Am Coll Cardiol 2002;39:1713-9.
36. DANAMI-2 . A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Eng J Med 2003;349:733-42.
37. Ross AM, Cayne KS, Reiner JS, et al. A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction : the PACT trial ; PACT investigators plasminogen – activator angioplasty compatibility trial, J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954-62.
38. American Heart Association . Acute coronary syndromes : Patients with acute ischemic chest pain in ACLS provide manual 2000:123-44.
39. องค์การ เรืองรัตนอัมพร Mobile «:บ.ชุลสารหัวใจกรุงเทพ 2546;2:9-10.
ปกรณ์ โล่ห์เลขา. ผลการรักษาผู้ป่วยที่ใด้รับการเคลื่อนย้ายโดยใช้หองอภิบาลหัวใจเคสือนที (Mobile CCU) ในรอบ 1 ปี ชุลสารหัวใจกรุงเทพ 2547;3:36-40.
PCT หัวใจ โรงพยาบาลกรุงเทพ. การดูแลผู้ป่วยเจ็บหน้าอกสงสัยหัวใจขาดเลือด. ชุลสารหัวใจกรุงเทพ 2545 ; 1:11-3.
42. คณะกรรมการ Chest Pain Pathway . Chest pain pathway in Bangkok Hospital ชุลสารหัวใจกรุงเทพ 2547;3:43-45.
43. Scott IA, Denaro CP, Elores JL, et al. Quality of care of patients hospitalized with acute coronary syndromes. Intern Med J 2002; 32:502 11.
การจัดทำ CPP มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยและการรักษาทื่ถูกต’อง รวดเร็ว ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่วย มีชีวิตรอดปลอดภัยมากขน ลดการสูญเสียและค่าใช้จ่ายลง รวมทงการจัดสรรทรัพยากรโดยเฉพาะการใช้ CCU และ บริหารเตียงในโรงพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสมแต่ละสถาบันอาจมีวิธีการดำเนินงานแตกต่างกันแต่มีหลักการคล้าย กันดังนี้
2. จัดทำแผนภูมิการดูแลผู้ป่วยเจ็บหน้าอกสงสัยหัวใจขาดเลือด (แผนภูมิที่ 1) พร’อมกำหนดลักษณะผู้ป่วยที่สมควร เข้า CPP ที่ชัดเจน (ตารางที่ 8) โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้องการให้เแาดูเป็นพิเศษ (ตารางที่ 9)
3. จัดทำ flowchart การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยตงแต่ผู้ป่วยมาถึงประตูโรงพยาบาล (ER)พร้อมกำหนดหน้าที่ต่างๆของ ผู้เกี่ยวข้อง (แผนภูมิที่ 2)
4. จัดทำตาราง check list สำหรับลงเวลาการปฎิบัตงาน indication และ contraindication ของการให้thrombolytic (ตารางที่ 11)
5. ‘สิกอบรมพยาบาล และแพทย์ER ให้สามารถคัดกรองผู้ป่วย chestpain และสามารถให้การรักษาเบื้องต้นได้ เช่นการอม nitroglycerine การให้ oxygen การเปิดเส้น การให้ aspirin และการทำ ECG ก่อนที่แพทย์จะมาถึง
6. แผนปฏิบัติการต้องเน้นยาเวลาที่สำคัญไต้แก่ door-to-ECG time< 10 นาที door-to-drug (thrombolytic) หรือ door-to-needle time<30 นาที และ door- to-balloontime<90 นาที ซึ่งเวลาสำคัญดังกล่าวจะต้องรแผนปฏิบัติการ
รองรับเพื่อให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้ตามเวลามาตรฐานที่กำหนดในระดับนานาชาติ เพื่อประโยชน์สูงชุดของผู้ป่วย

Foot patch

Posted on มิถุนายน 1, 2014, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: