Cardiac Pacemaker

เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ
(Cardiac Pacemaker)
เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าสร้างขึ้นเพื่อช่วยกระตุ้นหัวใจในภาวะที่หัวใจเต้นช้าผิดปกติที่เรียกว่า “เครื่องกระตุ้น หัวใจด้วยไฟฟ้า” เพราะเป็นเครื่องที่กระตุ้นหัวใจโดยใช้พลังงานไฟฟ้าเป็นตัวกระตุ้น เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าอาจมีชื่อ เรียกได้หลายชื่อ เช่น “เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ” “เครื่องกำหนดจังหวะการเต้นหัวใจ” “เครื่องช่วยการเต้นหัวใจ” ในบาง ครั้งอาจใช้ทับศัพท์ภาษา อังกฤษเป็น pacemaker ก็ได้
ส่วนประกอบของเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ
การกำหนดจังหวะหัวใจโดยใช้กระแสไฟฟ้ามีส่วนประกอบที่สำคัญ 2 ส่วนคือ เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (pulse generator) และสาย สื่อ (lead) กระแสไฟฟ้าจะถูกปล่อยจากเครื่องผ่านไปตามสายสื่อจนถึงกล้ามฌื้อหัวใจ กระตุ้นให้กล้าม เนื้อหัวใจบีบตัว
ตัวเครื่อง ซึ่งเปรียบเป็น “สมอง” ของเครื่อง มีหน้าที่ในการควบคุมการส่งสัญญาณไฟฟ้าไปยังหัวใจภายในมีวงจร ควบคุมการปล่อยกระแสไฟฟ้า ใช้พลังงานจากแบตเตอรี่ที่อยู่ในตัวเครื่อง ซึ่งมีอายุนานหลายปี เครื่องรุ่นใหม่ ๆ จะมีขนาด ใหญ่กว่าหน้าป็ด ของนาฬิกาข้อมือชายเล็กน้อย สายสื่อ ทำหน้าที่นำกระแส1ไฟฟ้าจากตัวเครื่องไปกระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจตาม ตำแหน่งที่ต้องการ

รูปที่ 1 แล’ดงตำแหน่งการฝังแถะตำแหน่งสายเครื่องกระตุ้มหัวใจด้วย’1เฟฟ้า

เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (Pulse Generator)
0 เครื่องที่อยู่นอกร่างกาย (External Pacemaker)
เป็นเครื่องที่สามารถปรับเปลี่ยนความแรง (voltage) และอัตราชีพจร (rate) ไต้โดยการปรับปมบังคับที่เครื่อง เครื่องชนิดนี้ใช้ เป็นการชั่วคราวหรือในกรณีฉุกเฉินเช่นใน หออภิบาลผู้ป่วยเป็นต้น
0 เครื่องที่ฝังในร่างกาย (Internal Pacemaker)
เป็นเครื่องที่มีขนาดเล็กกว่า ใช้ฝืงในร่างกายผู้ป่วยที่ใต้ผิวหนังบริเวณหน้าอกระหว่างกระลูกไหปลาร้ากับราวนม หรืออาฟ้งไว้ที่บริเวณหน้าท้องก็ได้เครื่องที่ใช้ในปีจจุบันนี้มักเป็นชนิด multiprogrammable คือสามารถปรับเปลี่ยนค่าพื้น ฐานได้หลายอย่างเช่น sensitivity, refractory period, rate, hysteresis mode โดยใชคลนแม่เหลกเปนตัวปรับ
เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจจะทำงานได้ต้องมีแหล่งกำเนิดพลังงาน (power source) เมื่อแบตเตอรี่หมดอายุต้องเปลี่ยน ทั้งเครื่องไม’สามารถถอดเปลี่ยนเฉพาะแบตเตอรี่ ที่ใช้ใน!เจจุบันเป็นชนิด lithium iodide ซึ่งมีอายุการใช้งานประมาณ 7 ถึง 10 ปี มีการนำ สารก้มมันตภาพรังสีบางชนิดมาใช้เป็นแบตเตอรี่พลังงานปรมาณูเช่น plutonium และ promethium ทำให้มี อายุการใช้งานได้นานถึง 20 ปี เหมาะที่จะใช้กับผู้ป่วยอายุน้อยแต่ราคาค่อนข้างแพงจึงไม่เป็นที่นิยม เครื่องกระตุ้นไฟฟ้า หัวใจในระยะเริ่มแรกมีขนาดค่อนข้าง ใหญ่ เพราะแบตเตอรี่มีขนาดใหญ่และห่อหุ้มด้วย epoxy แต่ปีจจุบันแบตเตอรี่มี ขนาดเล็กและหุ้มด้วย titanium ทำให้เครื่องกระตุ้น ไฟฟ้าหัวใจขนาดเล็กลงมาก เครื่องที่เล็กที่สุดหนักประมาณ 20 กรัม เท่านั้น
0 สายสื่อ
คือสายต่อที่เป็นสื่อนำระหว่างเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจกับหัวใจ ส่วนมากใช้โลหะผสม platinum, iridium หรือ cobaltnickel เนื่องจากมีความคงทนไม่สึกกร่อน เป็นสื่อนำกระแสไฟฟ้าที่ดีและเข้ากับร่างกายได้ดีสายสื่อที่ดีจะทำเป็น เกลียวเพื่อให้โค้งงอได้โดยที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของสายไม่ต้องรับแรงมากเกินไปซึ่งจะทำให้หักได้ ส่วนของสายสื่อนี่จะถูก หุ้มด้วยฉนวนโดยตลอดยกเว้นที่ ปลายทั้งสองข้าง ซึ่งข้างหนึ่งจะสัมผัสกับหัวใจอีกข้างหนึ่งต่อกับเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ สายสื่อแบ่งออกเป็นสองชนิดคือ
สายสื่อขั้วเสียว (unipolar electrode) ซึ่งที่ปลายสายมีเพียงขั้วลบส่วนขั้วบวกจะอยู่ที่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจสายสื่อ ขั้วเดียวมีขนาดเล็กใช้ต่อกับเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจที่มีขนาดเล็กกว่าวงจรไฟฟ้ากว้าง เพราะครอบคลุมระหว่างปลายสาย ถึงเครื่อง กระตุ้นไฟฟ้าหัวใจทำให้มีโอกาสถูกรบกวนจากกระแสภายนอกเช่น myopotential ได้มากกว่า
สายสื่อชนิดสองขั้ว (bipolar electrode) มีทั้งขั้วบวกและขั้วลบอยู่ตรงปลายที่สัมผัสกับหัวใจสายสื่อสองขั้วมีขนาด ใหญ่กว่าและต้องใช้กับเครื่องที่มีขนาดโตกว่าแต่มีข้อดีคือวงจรไฟฟ้าแคบ ทำให้ถูกรบกวนจากกระแสภายนอกไต้ยาก มี การพัฒนาสายสื่อเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ ปีจธุบันนี้สายสื่อชนิดสองขั้วมีขนาดเล็กลงมากมีการรับสัญญาณที่ไวถูกรบกวน จากภายนอกไต้น้อยและ เป็นที่นิยมใช้มากกว่าสายสื่อชนิดขั้วเดียว นอกจากนี้สายสื่อในปิจจุบันส่วนใหญ่จะสามารถปรับให้ ทำงานแบบ unipolar ไต้ด้วย
โครงสร้างของสายสื่อที่ทำหน้าที่ยึดติดกับผนังหัวใจ มี 2 แบบคือ
1. Passive fixation ยึดเกี่ยวกับตำแหน่งที่ต้องการกระตุ้นด้วยการเกี่ยว ใช้กับหัวใจห้องล่าง ส่วนใหญ่ในป็จจุบันจะมี ลักษณะเป็น tine lead คือที่ปลายมีโครงสร้างคล้ายหนามทำหน้าที่ยึดเกี่ยวกับ trabeculae ข้อดีคือใส่ง่าย และ chronic threshold ตา แต่มีข้อเสียคือหลุดจากตำแหน่งได้ง่าย และการ remove ยากมาก
2. Active fixation ยึดเกี่ยวด้วยการสกรู ใช้ได้ทั้งหัวใจห้องบนและล่าง ข้อดีคือมีความมั่นคงสูงสามารถยึดเกาะกับ ตำแหน่งที่ ต้องการกระตุ้นที่ไม่ปกติเช่น RVOT ได้ง่าย นอกจากนี้ยังสามารถ remove ออกไต้ง่ายกว่า แต่ข้อเสียคือมี tissue injury สูงทำให้ chronic threshold สูง 1
การทำงานของเครองกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ
กระแสไฟฟ้าจะถูกส่งออกจากเครื่องผ่านไปตามสายสื่อเพื่อกระตุ้นหัวใจให้บีบตัว เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจมีการ ทำงานสัมพันธ์กับกระแสไฟฟ้าภายในหัวใจถ้ามีกระแสไฟฟ้าเกิดขึ้นเองภายในหัวใจจะมีสัญญาณส่งย้อนกลับทางสายสื่อมา
ยังเครื่องเพื่อ หยุดยั้งกระแสที่ออกจากเครื่อง ในกรณีเช่นนี้สายสื่อจึงทำหน้าที่ 2 อย่างคือ เป็นทางผ่านของกระแสที่ออกจาก เครื่องไปยังหัวใจเรียกว่า pacing และเป็นทางผ่านของสัญญาณจากหัวใจกลับไปยังเครื่องเรียกว่า sensing
เนื่องจากสภาวะหัวใจเต้นช้าในผู้ป่วยบางรายอาจเกิดจากความผิดปกติที่จุดกำเนิดไฟฟ้า (sinus node) โดยที่ระบบ สื่อนำ (conducting system) ปกติ ผู้ป่วยเหล่านี้ถ้ากระตุ้นที่เอเตรียมกระแสจะผ่านลงไปถึงเวนตริเคิดได้ทำให้การบีบตัวของ เอเตรียมและ เวนตริเคิลสอดคล้องกันเป็นผลให้ได้ cardiac output ที่ดีกว่า จึงมีผู้พยายามกระตุ้นที่เอเตรียม แต่ติดขัดที่สาย สื่อไม่สามารถยึดแน่นกับ เอเตรียมได้ในระยะ 10ปี หลังมีการประดิษฐ์สายสื่อชนิดพิเศษสำหรับใช้กับเอเตรียมโดยเฉพาะ ออกแบบให้โค้งงอเป็นรูปตัวเจ เพื่อให้เกาะติดกับ atrial appendage จึงมีการกระตุ้นที่เอเตรียมแพร่หลายขึ้น ต่อมาจึงมีการ ใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจที่มีการกระตุ้นทั้ง ที่เอเตรียมและเวนตริเคิล โดยใช้สายสื่อสองเสันเรียกว่า dual chamber pacing เครื่องจะปล่อยกระแสไฟฟ้าไปกระตุ้นที่เอเตรียมและ เวนตริเคิลโดยเว้นระยะเท่ากับเวลาที่กระแสไฟฟ้าวิ่งจากเอเตรียมไป เวนตริเคิลตามธรรมชาติ ทำให้หัวใจบีบตัวใกล้เคียงกับธรรมชาติ มากที่สุด
การต่อสายสื่อให้สัมผัสกับหัวใจทำได้สองแบบคือให้ปลายสัมผัสที่เยื่อบุภายในหัวใจ (endocardium) หรือสัมผัสที่ กล้ามเนื้อหัวใจ (myocardium) สายสื่อชนิดแรกเรียกว่า endocardial electrode ใช้สอดเข้าทางหลอดเลือดดำที่นิยมคือ cephalic vein หรอ subclavian vein แล้วดันให้ปลายสายสอผ่าน superior vena cava เขาเอเตรยมขวาผ่าน tricuspid valve ลงไปถึงเวนตริเคิลด้านขวา สายสื่ออีกชนิดหนึ่งใพเงที่กล้ามเนื้อหัวใจโดยตรงเรียกว่า myocardial หรือ epicardial electrode วิธีฝืงต้องทำการผ่าตัดทรวงอกแล้ว เย็บติดที่กล้ามเนื้อหัวใจ สายสื่อชนิดสัมผัสภายในหัวใจสามารถใส่ได้ง่ายโดยใช้ยาชา เฉพาะที่จึงสามารถทำในผู้ป่วยที่มีอายุมาก และร่างกายไม่แข็งแรงหรือไม,สามารถทนต่อยาสลบได้ แต่มี’ข้อเสียคือ อาจมีการ เคลื่อนที่หลุดจากตำแหน่งที่ใส่ไว้ได้บ่อย จึงมีผู้พยายามตัดแปลงปลายสายสื่อให้มีหนามหรือเป็นเกลียวแหลมซึ่งสามารถ เกาะติดแน่นกับหัวใจได้ นอกจากนี้นยังมีผู้ให้ข้อคิดเห็นว่า การที่ สายสื่อคาอยู่ในหลอดเลือดนานๆ อาจเป็นด้นเหตุให้เกิด มีลิ่มเลือดไปเกาะที่สายและอาจหลุดไปอุดหลอดเลือดในปอดได้ ส่วนสายสื่อ ชนิดสืงกล้ามเนื้อหัวใจไม’มีปิญหาเรื่องเคลื่อน จากตำแหน่งที่ด้องการ แต่การผ่าตัดยุ่งยากกว่าต้องผ่าตัดทรวงอกและต้องใช้ยาสลบ จึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่แข็งแรงหรือ เด็กที่มีการเจริญเติบโต ได้มีการตัดแปลงทำให้สามารถใส่สายสื่อชนิดสัมผัสกล้ามเนื้อหัวใจได้ง่ายขึ้นโดยไม่ต้องเปิดช่องอก โดยใช้สายสื่อที่ปลายเป็นหมุดเกลียวสอดผ่านแผลผ่าตัดเล็กๆ ที่ใต้ลิ้นปีเข้าไป ข้อเสียอีกอย่างหนึ่งของสายสื่อชนิดฝืงที่ กล้ามเนื้อหัวใจคือเปลืองพลังงานมากกว่าทำให้อายุการใช้งานของเครื่องลดลง
0 การแบ่งชนิดของเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจตามตำแหน่งของการกระตุ้น
1. Single chamber pacemaker คือกระตุ้นทีหัวใจห้องเดียว อาจเป็น atrium หรือ ventricle กไต้ mode ทมักจะใช้คอ AAI(R) หรือ VV1 (R) การผ่าตัดใส่เครื่องทำได้ง่าย เครื่องราคาถูก แต่ข้อจำกัดคือ mode AAI(R) ไม่เหมาะที่จะใช้ กับผู้ป่วย AV block และเครื่องชนิด พ! ทำให้ผู้ป่วยสูญเสีย AV synchrony มีเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจชนิดพิเศษ ซึ่งออกแบบให้ใช้สาย lead เสันเดียวกระตุ้น ventricle แต่มีเครื่องรับสัญญาณไฟฟ้าอยู่ใน atrium ด้วย เรียกว่า VDD mode ซึงจะมีข้อได้เปรียบ single chamber pacemaker ธรรมดาตรงทีสามารถ maintain AV synchrony ให้ผู้ป่วยได้
2. Dual chamber pacemaker จะต้องใส่สาย lead 2 เสัน อยู่ใน atrium และ ventricle มีข้อได้เปรียบกว่า single chamber เนื่องจากลำดับการกระตุ้นหัวใจใกล้เคียงกับธรรมชาติมากกว่าแต่การผ่าตัดใช้เวลามากกว่าและเครื่องมีราคาแพง กว่า
Pacemaker nomenclature
เมื่อมีการพัฒนาเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจให้ทำงานซับช้อนมากขึ้น ก็ยิ่งทำให้เกิดความสับสนในการเรียกชื่อรวม
ทั้งการสื่อ ความหมายระหว่างผู้ใช้กับผู้ผลิต จึงมีการแนะน่าให้ใช้ตัวหนังสือ 3 ตัวเป็นสัญลักษณ์แสดงคุณสมบัติของเครื่อง 1 ซึงต่อมาเป็นทียอมรับของ Intersociety Commission for Heart Disease Resources (I.C.H.D.) ในปี พ.ศ. 2517 สัญลักษณ 3 ตัวนั้น ตัวแรกแสดงถึงจุดที่มี การกระตุ้น ถ้าเป็นเอเตรียมใช้ A ถ้าเป็นเวนตริเคิลใช้ V ถ้ากระตุ้นทั้งสองแห่งใช้ D สัญลักษณ์ ตัวที่สองแสดงถึงจุดที่ส่งสัญญาณไฟ ฟ้าจากหัวใจกลับไปเครื่อง (sensing) ถ้าส่งจากเอเตรียมใช้ A ถ้าส่งจากเวนตริเคิลใช้ V ถ้าส่งจากทั้งเอเตรียมและเวนตริเคิลใช้ อ ถ้าไม่ มีการส่งสัญญาณกลับใช้ o สัญลักษณ์ตัวที่สามแสดงถึงวิธีการทำงานของ เครื่องอัตโนมัติว่าเป็นแบบยับยั้ง (inhibited) ใช้ I แบบกระตุ้น (triggered) ใช้ T ถ้าไม’ใช้เครื่องอัตโนมัติใช้สัญลักษณ์ 0 ต่อ มาในปีพ.ศ. 2530 ได้มีการปรับปรุงเป็นตัวหนังสือสัญลักษณ์ 5 ตัว® โดย สัญลักษณ์ตัวที่ 4 แสดงว่าเป็นเครื่องที่ปรับโปร แกรมได้มากน้อยเพียงใด ถ้าปรับได้เฉพาะอัตราเร็วและความแรงใช้อักษร R ถ้าเป็น multiprogrammable ใช้ M ถ้าเป็น nonprogrammable ใช้ 0 สัญลักษณ์ตัวที่ 5 บอกถึงหน้าที่พิเศษในการรักษาภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ
ตารางที่ 1 แสดง pacemaker code ตาม NASPE/BPEG ปี 2530
Position I II III IV V
Category Chamber
paced Chamber
Sensed Mode of response Programmability, rate modulation Antitachyarrhythmia
function(s)
Letters used V —Ventricle V -Ventricle T = Triggered p = Simple- Programmable p = Pacing (Anti-T achycardia)
A = Atrium A = Atrium I = Inhibited M = Multi- Programmable ร = Shock
D = Dual A
+ V D = Dual A
+ v D = Dual, T +1 c =
Communicating D = Dual,
p + s
o = None 0 = None 0 = None R = Rate Modulating 0 = None
0 = None
Manufacturer may designate an “ร” in category one or two for Single (A or V).
หลังจากนั้นได้มีการเพิ่มเติมระบบการทำงานใหม่ ๆ ให้กับ pacemaker เช่น dual site atrial pacing ทำให้เริ่มมีความ สับสนในการใช้รหัสอีก ในปี 2545 จึงได้มีการกำหนดสัญลักษณ์ 5 ตัวนี้ใหม่ 3 ดังตารางที่ 2
แผ่นติดเท้า
Position I II III IV V
Category Chamber
paced Chamber
Sensed Mode of response Rate
modulation Multisite
pacing
Letters used V =Ventricle V =Ventricle T = Triggered 0 = none V – Ventricle
A = Atrium A = Atrium I = Inhibited R = rate modulation A = Atrium
D = Dual A
+ V D = Dual A
+ v D = Dual, T +1 D = Dual A
+ V
0 = None o = None o =None o = None
Manufacturer may designate an “ร” in category one or two for Single (A or V).

Mode of cardiac pacing, timing cycle และคลนไฟฟ้าหวใจทีเกิดจากเครอง
เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจมีการทำงานหลายแบบเครื่องในป็จจุบันมักจะเป็นชนิด multiprogrammable ซึ่งสามารถ ปรับแต่งค่า parameter ได้มากมาย ทำให้เมื่อตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้วอาจเกิดความสับสนได้ แพทย์ผู้ดูแลจำเป็นต้องมีความ รู้เรือง timing cycle โดยเฉพาะ timing cycle ของ dual chamber pacemaker เพราะมีความละเอียดมากและอาจทำใหเขาใจผิด ว่าเครื่องทำงานผิดปกติไต้
Asynchronous mode
อาจเป็น single chamber หรือ dual chamber pacemaker กได้ สัญลักษณคอ AOO, VOO และ DOO ค่า timing cycle ของ single chamber pacing คือ lower rate limit (LR) นั่นคือเมื่อถึงเวลาที่ตงไว้ เครื่องจะปล่อยกระแสไฟฟ้ากระตุ้นหัวใจโดย ไม่รับรู้สัญญาณไฟฟ้าที่เกิดจากตัวหัวใจ สำหรับ timing cycle ของ DOO คือค่า AV และ พ ลักษณะ ECG ของ asynchro¬nous mode ดังรูป

 

เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจทุกเครื่องสามารถจะทำงานใน mode นี้ได้ แต่ปกติจะไม่ได้ใช้ ยกเว้นกรณีที่เกรงว่าสัญญาณ รบกวนจากภายนอกจะทำให้เครื่องไม่ทำงาน ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้เครื่องตลอดเวลา เช่นขณะผ่าตัดและใช้ electrocau¬tery นอกจากนี้ขณะที่แบตเตอรี่เครื่องกำลังจะหมดหรือเมื่อวาง magnet เหนือเครื่อง เครื่องจะ switch mode ตัวเองมา mode นี้เช่นเดียวกัน
Ventricular Demand Pacemaker
สัญลักษณ์ที่ใช้ตาม ICHD คือ VVI ซึ่งแสดงถึงว่าชุดกระตุ้นและจุดส่งสัญญาณย้อนกลับอยู่ที่เวนตริเคิลและวิธีตอบ สนองต่อสัญญาณคือยับยั้ง (inhibited) ในกรณีที่หัวใจเต้นเร็วกว่าอัตราเร็วของเครื่อง เครื่องจะถูกยับยั้งตลอดเวลาและจะไม่ เห็นสัญญาณกระตุ้น (pacing signal) timing cycle ของ mode นีคอ lower rate limit (LR) และ ventricular refractory period (VRP) สัญญาณไฟฟ้าที่ ตกใน VRP จะไม่ reset timing cycle ตังรูปที่ 4 การใช้แท่งแม่เหล็กวางบนเครื่องจะช่วยทำให้เห็น สัญญาณกระตุ้นโดยจะทำให้เครื่องทำ งานเหมือนกับชนิด fixed rate ชั่วคราว วิธีนี้มีประโยชน์สำหรับใช้ตรวจสอบการทำ งานของเครื่องในกรณีที่หัวใจผู้ป่วยเต้นเร็วกว่าอัตรา ของเครื่อง
0 Atrial Demand Pacemaker
เป็นเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจที่มีลักษณะการทำงานคล้ายแบบ ventricular demand pacemaker ต่างกันตรงที่จุด กระตุ้นและส่งสัญญาณย้อนกลับเครื่องอยู่ที่เอเตรียม เมื่อ SA node ไม่ส่งกระแสไฟฟ้าลงมาตามกำหนดเครื่องก็จะปล่อย กระแสไฟฟ้าออกที่เอเตรียม และกระแสไฟฟ้าจะเคลื่อนไปถึงเวนตริเคิดตามทางเดินของกระแสไฟฟ้าในหัวใจตามปกติ เครื่องชนิดนี้จะใช้ได้ก็ต่อเมื่อ สาเหตุที่หัวใจเต้นช้าอาจอยู่ที่ SA node หรือจากเหตุนอกหัวใจเช่น Carotid sinus syndrome เท่านั้น จะใช้กับพวกที่มี AV block ไม’ได้ เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจชนิดนี้ทำให้ เอเตรียมและเวนตริเคิลมีการบีบตัวที่สัม พันธ์ กันเหมือนกับสภาวะปกติ นิยมใช้ในรายที่เป็น sick sinus syndrome ที่ไม่มี AV block ร่วมด้วย timing cycle ที่สำคัญ คล้ายกับ พ! คือ LR และ ARP (atrial refractory period) ลักษณะ ECG ดังรูปท 5
LR
รูปที่ 5 แสดง ECG ของการกระตุ้มไฟฟ้าหัวใจใน mode AAI
บางครั้งการกระตุ้นหัวใจด้วย mode นี้อาจทำให้เกิดความสับสนซึ่งมี 2 กรณีคือ มี PVCs มาบ่อยมาก ปกติ AAI จร ไม่ sense ventricular events เพราะฉะนั้น PVCs จะไม่ reset timing cycle เครื่องจะปล่อยไฟฟ้ากระตุ้นเมื่อถึงเวลาที่ตงไว้ เพราะฉะนั้นอาจเห็น pacing spike ตามหลัง PVC ได้ และถ้าตกใน AV หรือ ventricular refractory period ก็จะเห็นเป็น nonconducted p wave ดังรูปท 6

3. สัญญาณไฟฟ้าจาก ventricle แรงทำให้สาย atrial lead รับสัญญาณได้ เรียกว่า cross talk และเข้าใจว่าเป็น p wave ของผู้ป่วย ลักษณะนี้จะทำให้มีการ reset timing cycle ใหม่ และ pacing spike มาช้ากว่าปกติดังรูปที่ 7
LR *1* *1* //

รูปที 7 แสดง cross talk ในการกระตุ้น mode AAI ส’เย A lead รับสัญญาณ QRS ตรงดอกจันทร์ได้ ทำให้ reset timing cycle ใหม่

Dual chamber pacemaker (DDD)
เครืองชนิดนีด้องใช้สายสื่อ 2 อันๆ หนึ่งอยู่ที่เอเตรียมและอีกอันหนึ่งอยู่ที่เวนตริเคิล เครื่องดังกล่าวสามารถรับสัญ ญาณกระแสไฟฟ้าจากหัวใจไต้ทังจากส่วนของเอเตรียมและเวนตริเคิล เช่นเดียวกับสามารถกระตุ้นหัวใจได้ทังเอเตรียมและ เวนตริเคิล และการตอบสนองมีได้ทังแบบการยับยัง (inhibited) และการกระตุ้น (triggered) mode ที่ใช้มักจะเป็น DDD(R) สัญญาณกระแสไฟฟ้า จากเอเตรียมจะไปยับยังการทำงานของเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจที่จะกระตุ้นเอเตรียมและจะไป กระตุ้นให้มีการทำงานของเครื่องเพื่อ กระตุ้นเวนตริเคิลเมื่อรอระยะเวลาเกินที่กำหนดไว้ซี่งมักเท่ากับ PR interval แต่ถ้า เอเตรียมไม่มีการทำงานเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ ชนิดนีจะทำการกระตุ้นเอเตรียมเมื่ออัตราชีพจรตากว่าอัตราที่ตั้งไว้เครื่อง จะทำการรอระยะเวลาทีตังไว้ซึ่งมักเท่ากับ PR interval ถ้าไม,ได้รับสัญญาณซึ่งบ่งว่ามีการทำงานของส่วนเวนตริเคิลเครื่อง จะทำการกระตุ้นส่วนของเวนตริเคิลด้วย เครื่องนีสามารถปรับเปลี่ยน อัตราการกระตุ้นโดยอัตโนมัติถ้าจุดกำเนิดไฟฟ้า (sinus node) ยังปกติ เนื่องจากถ้า sinus node ทำงานปกติจะมีกระแสไฟฟ้าจากส่วน ของเอเตรียมกระตุ้นให้เครื่องกระตุ้น ไฟฟ้าหัวใจทำงานได้เพิ่มขึ้นตามอัตราการเต้นของ sinus node timing cycle ที่สำคัญคือ(4) (ดูรูปที่ 8)

AEI

รูปที 8 แสดง timing cycle ของ DDD(R) pacemaker
Lower rate limit (LR) มีค่าเท่ากับ AV interval (AVI) + Atrial escape interval (AEI)
Ventricular blanking period หลังจากการกระตุ้น atrium ระบบของ ventricular sensing จะไม่ทำงานเป็นระยะเวลา สันๆ ป้องกัน ventricular lead ไป sense สัญญาณจาก atrium stimulation ซึงอาจทำให้เครืองไม่ pace ventricle
AV interval (AVI) ช่วงระหว่าง atrial sensed หรือ paced กับ ventricular stimulus เปรียบได้กับ PR interval ของคน ปกติช่วงนี atrial lead จะไม่รับสัญญาณใด เป็น atrial refractory period
Postventricular atrial refractory period (PVARP) หลงจาก ventricular stimulus ระบบ atrial sensing จะยงไมรบ สัญญาณใดๆ เพื่อป้องกันการเกิด pacemaker mediated tachycardia ในผู้ป่วยทีมี retrograde VA conduction
Total atrial refractory period มีค่าเท่ากับ AVI + PVARP เป็นค่าที่กำหนดอัตราสูงสุดที่เครื่องจะกระตุ้นหัวใจ P wave ที่มาเร็ว มากและตกในช่วงระยะเวลานี จะไม่สามารถทำให้เครื่องกระตุ้น ventricle ได้
Atrial escape interval หลังจากมีการกระตุ้น ventricle เครื่องจะรอรับสัญญาณ sense p wave จนถึงช่วงเวลาปี ถ้า ไม่มี p wave จะมีการกระตุ้น atrium ใหม่ แต่ถ้ามี p wave จะเป็นการเริ่มด้น AVI ใหม่
Upper rate limit หรือ maximal tracking rate (MTR) คือค่าสูงสุดที่เครื่องจะกระตุ้นได้ ขึ้นอยู่กับค่า TARP เป็นหลัก ถ้า อัตราการเต้นของ atrium ผู้ป่วยเร็วกว่าค่านี้ จะมีลักษณะการตอบสนอง 2 แบบคือ Wenckebach AV block กลไกการ เกิดดังในรูปด้าน ล่าง pacemaker ต้องสามารถโปรแกรมให้ค่า maximal tracking rate หรือ upper rate limit interval (URLI) มากกว่า TARP เมื่อ p wave มาเร็วขึ้นเรื่อยๆ pacemaker จะไม่สามารถกระตุ้น ventricle ได้เร็วกว่าค่า URLI เพราะฉะนัน เราจะเห็น PR interval ยาวขึ้นเรื่อย ๆ จาก ECG เมื่อ p wave ตกเข้าอยู่ในช่วง TARP จะเกิด block เกิดฃึน คือเหมือนเป็น nonconducted p wave surface ECG จึงเห็น เหมือน Wenckebach phenomenon วิธีนีทำให้อัตราการเตนของหัวใจไม่เปลียน แปลงรวดเร็วไปนัก
พ-Period
Minimum Rate Interval
ฐ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■^
รูปที 9 แสดงกลไกการเกิด Wenckebach AV block ใน DDD(R) pacemaker
Fixed rate AV block ถ้าเป็น pacemaker ทไม,สามารถ set ค่า URLI โด เมอ p wave ตกเขาในค่า TARP, p wave นั้นจะไม่ sense โดยเครื่องเพราะฉะนั้นจะไม,ทำให้เกิดการ pace V และอัตราเร็วของชีพจรจะลดลงทันที เช่นเดิมชีพจรเร็ว ขึ้นเรื่อยๆ จาก 60 จนถึง 120 ครั้งต่อนาที p wave จะเข้าใกล้ QRS complex เรื่อย ๆ จนกระทั่งตกเข้าในค่า TARP เมื่อใด อัตราชีพจรจะลดลงทันทีอาจ จะเหลือเพียง lower rate limit ของเครื่องเท่านั้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติได้ ลักษณะการ เกิด fixed rate block ดังรูปที 10

รูปที่ 10 แสดงกลการการเกิด fixed rate AV block ใน DDD(R) pacemaker

Fallback response เป็นลักษณะการตอบสนองอีกแบบ คือเมือ atrial rate มากกว่า maximal tracking rate เครืองจะ ปรับ mode เป็น nontracking เช่น พ!, DDI และกระตุ้นหัวใจในอัตราที่ลคลงช้าๆ จนถึง fallback rate ที่ตั้งไว้ และจะ switch กลับเป็น tracking mode อีกครังเมือ atrial rate ลดลงตำกว่า MTR

รูปที่ 11
Rate adaptive or rate responsive pacemaker
ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติชนิด sinus node dysfunction อัตราชีพจรสูงสุดจะถูกกำหนดโดยอัตราสูงสุด ของเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ ซึ่งอาจไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ถ้ามี chronotropic incompetence ในกรณีดัง กล่าวเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจรุ่นใหม่จะมีเครื่องวัด (physiologic sensor) เพื่อรับสัญญาณต่าง ๆ เช่นอุณหภูมิในเลือดดำ QT interval อัตราเร็วของการหายใจ pH ของเลือด การสั่นและการเคลื่อนไหวของร่างกาย ทำให้ทราบความต้องการของร่างกาย ขณะนั้นว่าควรมีอัตราชีพจรเป็นเท่า ใด และจะกำหนดให้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจกระตุ้นหัวใจตามอัตราชีพจรที่ต้องการไต้ เรียกเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจชนิดนี้ว่า rate responsive หรือ physiologic pacing เครื่องที่มีความสามารถนี้จะมีรหัสตัวที่ 4 คือ R
Mode switching
หมายถึงการที่ dual chamber pacemaker สามารถปรับ mode ตัวเองโดยอัตโนมัติ เมื่อเกิด rapid atrial rhythm มี ประโยชใ4มาก ในผู้ป่วยทีมี supraventricular arrhythmia บ่อย ถ้าไม่มี mode นีเมือผู้ป่วยเกิด atrial arrhythmia เครืองจะ sense สัญญาณจาก atrium และกระตุ้น ventricle ด้วยอัตราที่เร็วโดยไม่จำเป็น หลักการแก้ไขก็คือเครื่องจะปรับตัวเองเข้าสู่ nontracking mode เช่น DDI, DDIR, DVI หรือ พ!R
ข้อแตกตางของ single chamber และ dual chamber pacing
เป็นที่ทราบกันดีว่า ventricular pacing ทำให้ผู้ป่วยสูญเสีย AV synchrony เพราะฉะนั้นการกระตุ้นหัวใจด้วย pacemaker ชนิด single chamber ในผู้ป่วย sinus node dysfunction ควรจะใช้ชนิด AAI(R) แต่ในความเป็นจริงแล้ว การ pace ใน mode นี้ใช้น้อย มาก (ดูแผนภูมิด้านล่าง) เพราะฉะนั้นในหัวข้อนี้เมื่อกล่าวถึง single chamber จะหมายถึง พ!(R) และ dual chamber ก็หมายถึง DDD(R)
จากการศึกษาชนิด RCT ขนาดใหญ่พบว่า,5’7′ การ pace ใน mode พ! หรือ DDD ไม,มีความแตกต่างในแง่การลด อัตราการตาย แต่ dual chamber pacing สามารถลดอัตราการเกิด CHF และ AF ได้เมื่อเปรียบเทียบกับ single chamber pacing
ถึงแม้เราจะใช้การ pace ใน mode DDD(R) การกระตุ้น ventricle ซึ่งเริ่มจากตำแหน่ง apex (ซึ่งเป็นตำแหน่งที่นิยม ในการวาง lead มากที่สุด) ก็ยังทำให้ลำดับการกระตุ้น ventricle ผิดไปจากธรรมชาติ และในระยะยาวทำให้เกิดความผิดปกติ ขึ้น
Sweeney et a’!HI พบว่าในผู้ป่วย sinus node dysfunction ซงม baseline QRS complex ไม่กว้างอัตราการกระตุน ventricle (%VP) ทสูง สัมพันธ์กับโอกาสเกิด heart failure, hospitalization และ atrial fibrillation ทีเพิมฃน ทางเลอกในการแกไขอาจเพิม AV delay เพอให ผู้ป่วยมี ventricular activation ของตัวผู้ป่วยเอง วิธีนี้มี1ข้อจำกัดคือ AV delay ที่ยาวเกินไปทำให้เกิดอาการ คล้าย pacemaker syndrome และค่า AV delay จะถูกจำกัดด้วยค่า maximal tracking rate, pace ใน mode AAIR ขอจำกัดคอ ผูป่วย sinus node dysfunction มบาง ส่วนทีมี AV node disease ร่วมด้วย การเลือกตำแหน่งการ pace ใน RV<9> การกระตุ้น ที่ส่วน right ventricular outflow tract (RVOT) อาจแก้ป็ญหานีได้ เนืองจาก activation sequence ใกล้เคียงปกติ
หลักการเลือกชนิดของเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ
โดยทั่วไปเมื่อจะมีการใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจให้แก่ผู้ป่วยก็จะพิจารณาเป็นแบบช่องเดี่ยว (ซึ่งอาจเป็นแบบ VVI(R) หรือ AAI(R) หรือแบบสองช่องต่อเนื่อง DDD หรือ DDDR โดยชนิดสองช่องต่อเนื่องสามารถปรับเปลี่ยนให้ทำงานเป็นแบบช่อง เดี่ยวได้ แต่จะมีความยุ่งยากในการใส่มากกว่าและราคาสูงกว่า แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มคือ sinus node dysfunction และ AV block ดูตามตารางด้านล่างนี
ตารางที 3 การเลือก mode of pacemaker ในผู้ป่วยโรคตาง ๆ
Sinus node dysfunction AV block
Single chamber atrial pacemaker -ใช้ในกรณีที่ไม่มีหรือไม่มีแนวโน้มว่าจะเกิด AV block-ทำให้มี AV synchrony -ในกรณีทีมี chronotropic incompetence ควรพิจารณาชนิดที่มี -ไม’เหมาะสม
rate responsive
Single chamber ventricular pacemaker •อาจจะเกิด pacemaker syndrome ได้ในผู้ป่วยบางราย
■อาจไม่เหมาะสมในผู้ป่วยที่ต้องการ AV synchrony เช่น hypertrophic cardiomyopathy -ในกรณีทีมี chronotropic incompetence ควรพิจารณาชนิดทีมี rate responsive -ใช้ในกรณีที ไม่มี AV synchrony เช่นAtrial fibrillation หรอ ไม่จำเป็นต้องมี AV synchrony -ชนิดทีมี rate responsive อาจจะทำให exercise tolerance ดีขน
Dual chamber pacemaker -ใช้ในกรณีที่ต้องการ AV synchrony และสงสัยหรือคาดว่ามีความผิดปกติของ AV node -มีการตอบสนองเพิ่มอัตราชีพจรได้จากการทำงาน ของรinus node เองยกเว้นกรณีทีมี chronotropic incompetence ควรพิจารณาชนิดทีมี rate responsive -ใช้ในกรณีที่ต้องการ AV synchrony -ใช้ในกรณีที่ต้องการ atrial pacing -มีการตอบสนองแบบเพิ่มอัตราชีพจรไต้ จากการทำงานของรน!นร node เองยกเว้น กรณีทีมี chronotropic incompetence ควรพิจารณาชนิดทีมี rate responsive
VDD pacemaker ไม่เหมาะสม -ลดจำนวน lead ไต้ใช้กรณีที่ไม,ต้องการ atrial pacing และ sinus node ปกติ

การใช้ pacemaker ในการรักษาและ terminate tachyarrhythmia
ภาวะ tachycardia บางอย่างสามารถ terminate ด้วยการ overdrive pacing ได้ ทำให้มีผู้คิดใส่ permanent pacemaker เพอรักษา arrhythmia เหล่านได้แก่ SVT, atrial tachycardia และในผู้ป่วยทีเป็น long QT และมี bradycardia induced VT บาง ราย สำหรับการใช้ ใน SVT ในระยะหลังไม่นิยมเพราะความก้าวหน้าในการทำ radiofrequency ablation ดีขึ้นมาก ป็จจุบัน pace termination และ antitachycardia pacing เน้นไปที AF
เป็นที่ทราบกันดีว่า AF เป็น arrhythmia ซึ่งไม่สามารถ overdrive pacing ได้ เนื่องจาก atrial rate เร็วมาก แต่มีการ ศกษา retrospective ในผู้ป่วยทีใส่ permanent pacemaker เนองจากภาวะ sick sinus syndrome พบว่าผู้ป่วยทีใส่ dual chamber pacemaker มีโอกาสเกิด AF นอยกว่าผู้ป่วยทีใส่ ventricular pacemaker เชือว่าการ pace แบบ physiologic ทำให้การบีบตัว ของหัวใจสัมพันธกันด ลด atrial pressure นอกจากนยังป้องกัน bradycardia dependent AF และป้องกัน ectopic beat ซงเปน ต้นเหตุของ AF ด้วย ข้อมูลเหล่า นี้ได้จากผู้ป่วยที่ใส่ permanent pacemaker ทั้งสิ้น ดังนั้นไม,แน่ว่าโอกาสเกิด AF น้อยลงอาจ จะเนื่องจากการใส่ ventricular pacemaker ทำให้โอกาสเกิด AF มากขึ้น จึงต้องรอการศึกษาที่ทำในผู้ป่วยที่ใส่และไม่ใส่ pacemaker
สำหรับการใส่ permanent pacemaker เพอรักษา drug refractory, recurrence AF มีการศึกษา 2 แบบคือ
1. Dual site or alternative site atrial pacing พบว่าในผู้ป่วยที่มีโรคของ atrium ผู้ป่วยจะมีความผิดปกติในการน่า ไฟฟ้ามีความ ผิดปกติของ surface p wave คือจะกว้างขึน การที atrial depolarization ไม่ coordinate กันนีจะกระตุ้นให้เกิด reentry ขึ้นไต้ง่าย เกิด AF ได้ จึงมีผู้คิดวิธีการ pace ที่ตำแหน่งซึ่งแตกต่างกันออกไป เช่น OS ของ cs, Bachmann’s bundle พบว่าโอกาสเกิด AF ลดลง อกวิธี หนงคอ dual site atrial pacing โดยใส่ lead เพิมเติมอีก 1 lead^น coronary sinus และ pace RA พร้อม LA มีการศึกษาในผู้ป่วยหลังฝา ตัดหัวใจพบว่าลดโอกาสเกิด postoperative AF ได้ 25-50%<10)
2. Overdrive atrial pacing หลักการคือ เมือศึกษาผู้ป่วยที่เป็น AF แล้วพบว่า episode ของ AF มักจะน่าด้วย atrial arrhythmia อืนซึง induce AF เช่น atrial tachycardia ซึ่งสามารถ overdrive ได้ เครื่องรุ่นใหม่ ๆ จะมี algorithms ซึ่งสามารถทำ ให้เครืองกระตุ้น atrium ได้มากโดยอัตราการกระตุ้นจะเร็วกว่า intrinsic rate เล็กน้อย พบว่าสามารถลดจำนวนวันซึ่งมี AF ได้ปร ะมาณ 25%”11ขณะนี FDA ของอเมริกาได้ approved การใช้ antitachycardia pacing สำหรับรักษา AF แล้วแต่ยังไม่ได้ ใชแพร,หลาย และ indication คอ prevention of symptomatic, drug refractory recurrent AF ในผู้ป่วยทีมี coexisting sinus node dysfunction (class lib)
ภาวะแทรกช้อนหลังการใส permanent pacemaker
ภาวะแทรกชอนหลังผาตัดประกอบดวย Arrhythmia ทพบไดบ่อยคอ premature ventricular extrasystole หรือ multifocal ectopic activity สาเหตุทีเกิดไม่ทราบแน่ นอน แต่อาจเนื่องจากหลาย ๆ อย่างรวมกัน เช่นจากโรคที่เป็นอยู่เติม ภาวะหัวใจวายและ ภาวะเกลือแร,ขาดสมดุลย์ ซึ่งการรักษาส่วน ใหญ่คือการรักษาเหตุที่อาจเป็นไปได้ดังกล่าวแล้วร่วมกับ การใชยานอกจากนันเครองกระตุนจังหวะหัวใจแต่ละชนดกอาจทำใหเกด pacemaker arrhythmias ขนได้ตามชนดของเครือง
ปลายสายสือหลุดจากที่ที่พบได้บ่อยที่สุดในพวกที่ใช้สายสื่อชนิดสัมผัสภายในหัวใจ ระยะเวลาที่เกิดอาจเกิดได้ทัน ทีหลังผ่าตัดหรือเกิดหลายสัปดาห์หลังผ่าตัดหรืออาจเกิดหลังจากนันนานๆ ก็ได้แต่โอกาสมีน้อย เมื่อปลายสายสื่อเคลื่อนที่ ไปจากทีกำหนดไว้ คือปลายเวนตริเคิล ก็จะไม,มีการกระตุ้นเลยเมื่อกระตุ้นไม่สมรเสมอซึ่งสังเกตได้ว่าจะไม่มีเครื่องหมาย สัญญาณให้เห็น แต่ไม่เกิดการ กระตุ้นเวนตริเคิลทุกครัง ภาวะแทรกซ้อนนีอาจแสดงให้เห็นได้โดยการถ่ายภาพรังสีของ ทรวงอกถ้ามีการเคลื่อนที่ของสายสื่อมาก แต่ ถ้ามีการเคลื่อนที่ของสายสื่อน้อย (micro dislodgement) การถ่ายภาพรังสีของ ทรวงอกจะไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจน นอกจากนี ปลายสายสื่ออาจทะลุผนังของเวนตริเคิลออกไปภายนอกทำให้เกิด
มีเลือดออกในช่องหุ้มหัวใจ หรือออกไปกระตุ้นกระบังลมให้กระตุกได้ การรักษาก็ต้องนำผู้ป่วยกลับไปผ่าตัดใหม่ และจัด ตำแหน่งของปลายสายสื่อโดยใช้เครื่อง fluoroscopy ช่วย
เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจเลื่อนจากโพรงใต้ผิวหนังหรือทะลุออกจากโพรงใต้ผิวหนัง เกิดได้ไม,บ่อย มักเกิดกับผู้ป่วย ที่มีผิวหนังบาง ไขมันใต้ผิวหนังบาง หรือเป็นผลจากการทำโพรงใหญ่หรือเล็กเกินไปที่เกิดเป็นผลจากการติดเชือโดยตรง พบไต้น้อยมาก ถ้าเครื่องทะลุออกมาภายนอกโดยมากต้องย้ายที่ทำใหม่ให้ห่างออกไปหรือย้ายไปทางหน้าอกอีกต้าน หนึง เครื่องไม่ทำงานตามปกติ อาจเกิดจากความผิดพลาดของโรงงานที่สร้างเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจให้มีคุณลักษณะต่างๆ ไม่ เป็นไปตามที่กำหนดไว้ เช่นเครื่องชนิดอัตโนมัติทำงานแบบ fixed rate
การติดตามดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดสืงเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจควรได้รับคำแนะนำจากแพทย์ให้เข้าใจถึงการทำงานของเครื่อง อย่างย่อ ๆ รวมทั้งข้อพึงระวัง เครื่องที่ทำในระยะแรก ๆ มีการป้องกันได้ไม่ดีพอจึงอาจถูกคลื่นไฟฟ้าจากภายนอกรบกวนได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง พวกเครื่องอัตโนมัติ เช่น พ! ทำให้เครื่องถูก inhibited และผู้ป่วยจะได้รับอันตรายเหมือนกับไม่ได้ใส่ เครื่องกระตุ้นจังหวะหัวใจแต่ เครื่องในปีจจุบันหุ้มด้วย titanium หรือเหล็กกล้า ฉะนั้นจึงไม่ค่อยเกิดอันตรายตังกล่าวนอก จากการใช้เครื่องจี่ไฟฟ้าใกล้ๆ กับเครื่อง หรือใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจ (DC shock) ในระยะใกล้ ๆ อาจทำให้เครื่องเปลี่ยนการ ทำงานไปเป็นแบบ VOO ซึ่งเป็น fixed rate ไต้ ถ้า มีความจำเป็นควรพยายามให้ห่างจากเครื่องมากที่สุด โทรศัพท์มือถืออาจ มีผลรบกวนการทำงานของเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจไต้โดย เฉพาะถ้าเป็นระบบ digital ถ้ามีการใช้โทรศัพท์มือถือแนะนำ ให้โทรศัพท์ห่างเกิน 10 เซนติเมตรจากเครื่องกำหนดหัวใจ และควรแนะ นำให้ผู้ป่วยทราบถึง interference ที่อาจเกิดขึ้นไต้ การตรวจพิเศษทางการแพทย์ที่ห้ามทำคือ การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRJ) และการใช้รังสีรักษาผู้ป่วยควรได้รับบัตร ประจำตัวเพื่อพกติดตัวไปด้วยในที่ต่าง ๆ ในบัตรนั้นจะระบุโรคที่เป็น ชนิดของเครื่องที่ใช้รวมทั้ง ชนิดของสายสื่อ วันที่ทำ การผ่าตัด ชื่อและที่อยู่ของแพทย์ที่ทำผ่าตัดหรือให้การรักษาเพื่อความสะดวกในการติดต่อ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจเช็ค เป็นระยะ และในการตรวจแต่ละครั้งอย่างน้อยควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อดูว่าเครื่องทำงานเป็นปกติหรือไม’ ในต่าง ประเทศบางแห่งอาจใช้วิธีตรวจผ่านทางโทรศัพท์ได้เมื่อถึงกำหนดใกล้แบตเตอรี่หมดอายุ อาจทำการผ่าตัดเปลี่ยนเครื่องเพื่อ ความปลอดภัยเรียกว่า elective replacement ผู้ป่วยชนิด complete AV block ภายหลังใส่เครื่องกระตุ้นจังหวะหัวใจจะมีอายุ ยืนยาวอยู่ได้ ใกล้เคียงกับคนปกติในเกณฑ์อายุเดียวกัน
ข้อบ่งชี้ของการใส่ Pacemaker ชนิดถาวรในผู้ป่วย Acquired AV Block
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของ AVconduction อาจไม,มีอาการหรือมีอาการรุนแรงซึ่งอาจเกิดจากอัตราชีพจรที่ช้า หรือ เกิดจาก ventricular arrhythmia ซึ่งพบร่วมกับการที่ชีพจรช้าหรือทั้งสองอย่าง ข้อบ่งชี้ของการใส่ pacemaker มักขึ้นกับอาการ ของผู้ป่วยร่วมกับ การมีชีพจรช้า จากการศึกษาแบบ nonrandomized พบว่า survival ของผู้ป่วยที่เป็น third degree AV block โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการ เป็นลมดีขึ้นโดยการใส่ pacemaker ผู้ป่วยที่เป็น first degree AV block โดยทั่วไปไม,มีความจำเป็น ในการใส่ pacemaker ยกเว้นในบางกรณีที่ผู้ป่วยมี PR interval ยาวมากอาจทำให้เกิดภาวะที่เรียกว่า pseudopacemaker syndrome ซึงเกิดขืนเนืองจาก atrial systole (ในกรณีที PR interval ยาวมาก) เกิดขนใกล้กับ ventricular systole ทีเกิดขนก่อน และจากการศึกษาแบบ uncontrolled พบว่าผู้ป่วยบาง รายมีอาการและมี functional class ดีขึ้นจากการใช้ pacemaker ชนิด Dual chamber pacemaker (ที่ทำให้ AV delay สนลง) ในผู้,ป่วยที่มี PR interval >0.30 วินาที โดยเฉพาะเมื่อมี LV dysfunction
ผู้ป่วยทเปน type I second degree AV block (Wenckebach) ซงมความผิดปกติท AV node โดยทัวไปมการพยา กรฌ์โรคที่ดี เนื่องจากไม่ค่อยเปลี่ยนแปลงเป็น advanced AV block การใส่ pacemaker จึงมักไม่มีความจำเป็น ในขณะที่
ผู้ป่วยที่เป็น type II second degree AV block ซึ่งความผิดปกติส่วนมากอยู่ที่ intra His หรือ infra His มักมีอาการบ่อยกว่าและ มีโอกาสที่จะกลายเป็น advanced AV block สูง จึงเป็นข้อบ่งชี้ของการใส่ pacemaker
การเกิด AV block ซงเกิดขนขณะมี supraventricular tachycardia (atrial tachycardia) เป็นความผิดปกติทีพบได้โดย ไม่ได้แสดงถึงพยาธิสภาพของการเหนี่ยวนำกระแสไฟฟ้าผ่าน AV node จึงไม่มีความจำเป็นในการใส่ pacemaker เช่นเดียว กับการเกิด AV block ขณะทำ tilt table test เพอวินิจฉัย neutrally mediated syncope ผู้ป่วยทีเป็น AV block ซึงเกิดขนภาย หลังการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้น หัวใจมีการพยากรณ์โรคที่ไม่แน่นอน การตัดสินใจว่าควรใส่ pacemaker หรือไม่ขึ้นกับหลายปีจจัย เช่น พยาธิสภาพที่มีอยู่เดิม ลักษณะของการผ่าตัด เวลาที่เกิด AV block ว่าเป็นหลังผ่าตัดทันทีหรือเกิดตามหลังการผ่าตัด และหลักฐานแสดงการฟืนตัวของ AV node โดยทั่วไปถ้ามี complete AV block ทันทีหลังการผ่าตัดและไม่มีการ#นตัวของ AV node ภายใน 5 ถึง 7 วัน หลังผ่าตัดจะเป็น ข้อบ่งชี้ของการใส่ pacemaker
ข้อบ่งชี้ของการใส่ pacemaker ในผู้ป่วยที่เป็น acquired AV block ในผู้ใหญ’12’
Class I ( แนะนำให้ใส่ pacemaker โดยมีหลักฐานสนับสนุนถึงประโยชน์อย่างชัดเจน)
Third degree AV block และ Advanced second degree AV block (ไม่ว่าตำแหน่งของความผิดปกติอยู่ท nodal หรอ infranodal) ซึ่งเกิดร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งตังต่อไปนี้
มีชีพจรช้าร่วมกับมีอาการซึ่งเกิดขึ้นจาก AV block มีการเต้นหัวใจผิดจังหวะชนิดอื่นหรือโรคหัวใจชนิดอื่น ซึ่งต้องไต้รับยาซึ่งมีผลทำให้เกิดชีพจรช้าและมีอาการเกิดขึ้น
มี asystole นานเท่ากับหรือมากกว่า 3.0 วินาทีหรือมีอัตราชีพจรน้อยกว่า 40 ครั้งต่อนาทีในขณะตื่นถึงแม้จะไม,มีอาการ
มี AV block ทีเกิดขึนภายหลังจากการทำ radiofrequency ablation AV block ที่เกิดขึ้นภายหลังจากการผ่าตัดหัวใจที่ไม่ฟืนตัว
AV block ทีเกิดร่วมกับ neuromuscular diseases เช่น myotonic muscular dystrophy, Keams-Sayre syndrome, Erb’s dystrophy (limb-girdle) และ peroneal muscular dystrophy ชงทำให้ AV block มีพยากรณโรคทีเลว ไม่ว่าจะมีหรือไม,มีอาการ
Second degree AV block (ไม่ว่าเป็นชนิด Wenckebach หรือ Mobitz ) ที่มีอาการร่วมกับชีพจรช้า
Class II a ( การใส่ pacemaker น่าจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากการศึกษาที่เป็น nonrandomized )
ผู้ป่วยที่เป็น third degree AV block ที่ไม่มีอาการและอัตราการเต้นของ ventricle โดยเฉลี่ยขณะตื่น เท่ากับหรือมาก กว่า 40 ครั้งต่อนาที โดยเฉพาะถ้ามีหัวใจโตหรือ LV dysfunction ร่วมด้วย ผู้ป่วย type II second degree AV block ทีไม,มอาการ
ผู้ป่วย type I second degree AV block ทตรวจพบว่าเปน intra หรอ infra His block โดยไม่มอาการ ผู้ป่วย first degree AV block หรอ second degree AV bolck ทมอาการคล้ายเป็น pacemaker syndrome Class II b ( การใส่ pacemaker อาจจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนไม่ชัดเจน )
ผู้ป่วยที่เป็น first degree AV block (PR >0.30 วินาที) ที่มี LV dysfunction และมีอาการของหัวใจวายโดยที่การใส่ temporary pacing ทม short AV interval ทำให้อาการดขนโดยลด left atrial filling pressure
ผู้ป่วย neuromuscular diseases เช่น myotonic muscular dystrophy, Keams-Sayre syndrome, Erb’s dystrophy (limb-girdle) และ peroneal muscular dystrophy ทมหรอไม่มิอาการและมความผิดปกติของ AV conduction (รวมทัง first degree AV block)
Class III (ไม่แนะนำให้ใส่ pacemaker)
ผู้ป่วย first degree AV block ทไม’มอาการ
ผู้ป่วย type I second degree AV block ที่ระดับ AV node หรือไม่ทราบว่าที่ระดับใด ที่ไม่มีอาการ ผู้ป่วย AV block ที่คาดว่าอาการอาจหายได้เองโดยที่มีโอกาสเกิดซาดร เช่น จาก Lyme disease หรือขณะเกิด hypoxia ในผู้ป่วย sleep apnea ทีไม่มีอาการ
ข้อบงชีการใส Pacemaker ใน Chronic Bifascicular และ Trifascicular Block
การเกิด advanced AV block ในผู้ป่วยทีมี bifascicular block และ trifascieular block พบได้น้อย แต่ถ้าเกิด advanced AV block ในผู้ป่วยทีเคยมี bifascicular หรือ trifascieular block แล้วจะมีอัตราตายและ sudden death สูง ข้อบ่งชีในการใส่ permanent pacemaker ส่วนใหญ่คล้ายกับกลุ่มที่เปีน AV block คือพิจารณาใส่ในผู้ป่วยที่มีอาการเปีนลม และเคยหรือมี ลักษณะว่าจะเกิด complete AV block ในอนาคต แต่มีความแตกต่างในแง’ prognosis หลังใส่เครื่อง คือผู้ป่วยกลุ่มนี้หลังจาก ใส่ permanent pacemaker แล้วอาการจะดีขึ้น แต่ไม่ลดอัตราการตาย เนื่องจากผู้ป่วยมักจะมีโรคหัวใจเดิมอยู่แล้วและมี โอกาสเสียชีวิตจากสาเหตุอื่น ที่สำคัญที่สุด คือ ผู้ป่วยกลุ่มนี้บางรายอาจจะได้ประโยชน์จากการรักษาด้วยวิธี cardiac resynchronization จงควรพิจารณาอย่างรอบคอบก่อน โดย สรุปข้อบ่งชีของการใส่ permanent pacemaker ในผู้ป่วย chronic bifascicular หรือ trifascicular block ประกอบด้วย”2,

แผ่นแปะเท้า
Class I ( แนะนำให้ใส่ pacemaker โดยมีหลักฐานสนับสนุนถึงประโยชน์อย่างชัดเจน)
Intermittent third degree AV block.
Type II second degree AV block Alternating bundle branch block
Class Ila การใส่ pacemaker น่าจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากการศึกษาที่เปีน nonrandomized มีอาการเป็นลม ซึ่งยังไม่ทราบเหตุชัดเจนแด’ได้ exclude สาเหตุอื่น ๆ ไปแล้วเช่น ventricular tachycardia ตรวจพบว่ามี HV interval เท่ากับหรือมากกว่า 100 milliseconds ในผู้ป่วยที่ยังไม’มีอาการเป็นลม ตรวจพบว่ามี pacing induced infra His block
Class II b ( การใส่ pacemaker อาจจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนไม่ชัดเจน )
1. ผู้ป่วยกลุ่ม neuromuscular disease ทีมีแค’ fascicular block Class III (ไม’ แนะน่าใหใส่ pacemaker)
Fascicular block ที่ไม่มี AV block หรือไม’มีอาการ Fascicular block ทีพบร่วมกับ first degree AV block ทีไม’มีอาการ
ขอบงชของการใสเครอง Permanent Pacemaker ใน AV Block ทพบรวมกบ Acute Myocardial Infarction
การพยากรณ์โรคในผู้ป่วย acute myocardial infarction ซึ่งมี AV block ร่วมด้วยขึ้นกับปริมาณของกล้ามเนื้อหัวใจ ทีเสยไป และ intraventricular conduction disturbance มากกว่าการมี AV block ร่วมด้วยหรือไม’ ผู้ป่วยทีมี intraventricular conduction defect (ยกเว้น left anterior fascicular block) มีการพยากรณ์โรคไม่ดีทั้งในระยะสั้นและระยะยาวและมีโอกาส พบ sudden death เพิ่มขึ้น ดังนั้นข้อบ่งชีของการใส่ pacemaker ในผู้ป่วย acute myocardial infarction จึงไม่จำเป็นที่ผู้ป่วยจะ ต้องมีอาการร่วมด้วย
การดัดสนใจใส่ pacemaker หรอไม’ขนอยู่กับ ชนิดของ conduction disturbance ตำแหน่งของ myocardial infarction และ ระยะเวลาทีเกิด conduction disturbance ใน myocardial infarction
ข้อบ่งชีของการใส่เครือง permanent pacemaker ในผู้ป่วย AV block ทีเกิดตามหลัง acute phase ของ acute myocar¬dial infarction มดังต่อไปน1121
Class I ( แนะนำให้ใส่ pacemaker โดยมีหลักฐานสนับสนุนถึงประโยชน์อย่างชัดเจน)
Persistent second degree AV block ทีระดับ His-Purkinje system ร่วมกับ bilateral bundle branch block หรอ third degree AV block ทีระดับ His – Purkinje system หรือตำกว่า
Transient advanced (second หรือ third degree) infranodal AV block และร่วมกับ bundle branch block (ในกรณีที่ตำแหน่ง ของ block ยังไม่ทราบแน่ชัดควรพิจารณาทำ electrophysiologic study)
Persistent second หรือ third degree AV block ทีมีอาการ
Class II a ( การใส่ pacemaker น่าจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากการศึกษาที่เป็น nonrandomized)
ไม่มี
Class II b ( การใส่ pacemaker อาจจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนไม่ชัดเจน )
Persistent second หรือ third degree AV block ทระดับ AV node Class III (ไม่ แนะนำให้ใส่ pacemaker)
Transient AV block ทไม่พบ intraventricular conduction defect ร่วมดวย Transient AV block ทพบร่วมกับ left anterior fascicular block เพยงอย่างเดยว Acquired left anterior fascicular block โดยทไม่ม AV block ร่วมดวย
Persistent first degree AV block ที่มี bundle branch block ซึ่งไม่ทราบว่าเกิดเมื่อใดหรือเป็นมานานแล้ว ข้อบ่งชีของการใส่ Permanent Pacemaker ในผู้ป่วยทีเป็น Sinus Node Dysfunction
สิ่งสำคัญที่สุดในการพิจารณาใส่ permanent pacemaker ในผู้ป่วยกลุ่มนีคือ จะต้องมีอาการซึ่งเกิดจากภาวะหัวใจ เต้นผิดจังหวะ ในนักกีฬาที่ไต้รับการแกเป็นอย่างดี อาจมีชีพจรช้าที่ระดับ 40-50 ครังต่อนาทีขณะตื่นและขณะพัก ซึ่งเป็น normal physiology และขณะหลับอัตราชีพจรอาจตื่าถึง 30 ครั้งต่อนาทีและอาจมี pause ไต้นานถึง 2.8 วินาที ลักษณะดัง กล่าวเป็นการเพิ่มขึ้นของ vagal tone ซึ่งไม,มีความจำเป็นต้องใส่ pacemaker
การใส่เครือง permanent pacemaker ในผู้ป่วย sinus node dysfunction มักจะทำใหอาการของผูป่วยดีขนแต่ยังไม่มี หลักฐานสนับสนุนชัดเจนถึงการลดอัตราการเสียชีวิต
ข้อบ่งชีของการใส่ permanent pacemaker ในผู้ป่วย sinus node dysfunction ประกอบดวย1121 Class I ( แนะนำให้ใส่ pacemaker โดยมีหลักฐานสนับสนุนถึงประโยชน์อย่างชัดเจน)
Sinus node dysfunction ที่มีอาการพร้อมกับหลักฐานซึ่งแสดงความสัมพันธ์ของอาการกับการเต้นช้าของหัวใจ โดยที่อาการที่ เกิดขึ้นอาจเกิดจากยาที่จำเป็นต้องให้และมีผลทำให้การทำงานของ sinus node ผิดปกติมากขึ้นก็ได้ Chronotropic incompetence
Class II a ( การใส่ pacemaker น่าจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากการศึกษาที่เป็น nonrandomized ) Sinus node dysfunction ที่อาจเกิดขึ้นเองหรือเป็นผลจากยาและทำให้อัตราชีพจรน้อยกว่า 40 ครั้งต่อนาทีโดยที่ยังไม่ มีหลักฐานยืนยันว่าอาการที่เกิดขึ้นมีความสัมพันธ์กับอัตราที่ช้าลง และอาการที่เกิดขึ้นไม่สามารถอธิบายได้ด้วยสาเหตุอื่น Syncope ที่ไม่มีสาเหตุอื่นร่วมกับการตรวจพบความผิดปกติที่รุนแรงของ sinus node จากการตรวจ Electrophysiology
Class II b ( การใส่ pacemaker อาจจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนไม,ชัดเจน )
ในผู้ป่วย sinus node dysfunction ที่มีอัตราชีพจรน้อยกว่า 40 ครั้งต่อนาทีขณะตื่นแต่อาการน้อย
Class III (ไม่ แนะนำให้ใส่ pacemaker)
Sinus node dysfunction ที่ไม่มีอาการซึ่งรวมถึงผู้ป่วยที่มี sinus bradycardia และอัตราชีพจรน้อยกว่า 40 ครังต่อ นาที (รวมทั้งพวกที่ต้องใช้ยาซึ่งทำให้หัวใจเต้นช้าด้วย)
Sinus node dysfunction ในผู้ป่วยที่มีอาการแต่ไม่มีความสัมพันธ์กับอัตราชีพจรที่ช้า
Sinus node dysfunction ที่มีอัตราชีพจรช้าลงแต่เกิดจากยาที่ไม่จำเป็นต้องใช้หรือใช้ยากลุ่มอื่นแทนได้
ข้อบ่งชีการใส่เครือง Permanent Pacemaker ใมผู้ป่วยทีเป็น Hypersensitive Carotid Sinus และ Neurally Mediated Syndromes
Hypersensitive carotid sinus syndrome เป็นสาเหตุที่พบไม่บ่อยของอาการเป็นลม อาการที่เกิดขึนอาจเกิดจาก cardioinhibitory response (อัตราชพจรช้าลง) หรอเป็นจาก vasodepressor responses (มการขยายตัวของหลอดเลอดส่วน ปลายทำให้ความตันตาลง) ก่อนที่จะพิจารณาใส่ permanent pacemaker ควรทราบก่อนว่าอาการที่เกิดขึ้นนั้นเกิดขึ้นจาก cardioinhibitory response (ซึงอาจได้ผลดี ด้วยการใส่ permanent pacemaker) อย่างไรกตาม 10-20% ของผู้ป่วยทีดูเหมอนว่า มีการตอบสนองแบบ cardioinhibitory response จะมี ส่วนของ vasodepressor reflex เป็นส่วนประกอบทสำคัญด้วย
Neurally mediated syncope เป็นสาเหตุที่สำคัญ (10-40%) ของอาการเป็นลมและที่พบบ่อยที่สุดคือ vasovagal syncope ในผู้ป่วย neutrally mediated syncope ที่มีอัตราชีพจรช้าลงหรือมี asystole ขณะมีอาการที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา อาจพิจารณาให้การ รักษาด้วย permanent pacemaker อย่างไรกตามประมาณ 25% ของผู้ป่วยอาจมี vasodepressor reflex ร่วมด้วยมีการศึกษาที่เป็น single blind แสดงประโยชน์ของ pacemaker ในผู้ป่วยที่มีอาการบ่อยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ด้วยวิธีอื่น แต่การศึกษาที่เป็น double blind กลับแสดงผลการรักษาไม่ชัดเจน03’14’และยังเป็นที่ถกเถียงว่าการใส่ permanent pacemaker ในผู้ป่วยที่เป็น neurally mediated syncope นั้นจะได้ผลดีหรือไม่เนื่องจากเหตุผลตังกล่าว
ข้อบ่งชีของการใส่ permanent pacemaker ในผู้ป่วยที hypersensitive carotid sinus syndrome และ neurally medi¬ated syncope ประกอบด้วย112’
Class I ( แนะนำให้ใส่ pacemaker โดยมีหลักฐานสนับสนุนถึงประโยชน์อย่างชัดเจน)
ผู้ป่วยที่มีอาการเป็นลมบ่อยๆ (recurrent syncope)4งสัมพันธ์การกระตุ้นที่ carotid sinus ซึ่งทำให้เกิด asystole นานกว่า 3 วินาทีโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาที่มีผลต่อการทำงานของ sinus หรือ AV node
Class II a (การใส่ pacemaker น่าจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากการศึกษาที่เป็น nonrandomized)
ผู้ป่วยที่มีอาการเป็นลมบ่อย ๆ โดยที่ยังไม่พบความสัมพันธ์ที่ชัดเจนของอาการและการกระตุ้นที่ carotid sinus และการทำ carotid sinus stimulation พบว่ามการตอบสนองแบบ hypersensitive cardioinhibitory response.
ผู้ป่วย neurocardiogenic syncope ที่เป็นบ่อย และเคยตรวจพบมีภาวะหัวใจเต้นช้าชัดเจน ไม,ว่าจะขณะมีอาการหรือขณะทำ tilt table test
Class II b ( การใส่ pacemaker อาจจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนไม่ชัดเจน )
ไม่มี
Class III (ไม่ แนะนำให้ใส่ pacemaker)
Hyperactive cardioinhibitory response จากการตรวจ carotid sinus stimulation โดยทีมีอาการไม่ชัดเจนเช่นวิงเวียน หรือเวียน ศีรษะ
ผู้ป่วยที่มีอาการเป็นลมบ่อยๆ หรือมีอาการเวียนศีรษะหรือวิงเวียน แต่ตรวจไม่พบว่ามี hyperactive cardioinhibitory response
Vasovagal syncope ที่มีสิ่งกระตุ้นและสามารถหลีกเลียงสิ่งกระตุ้นหรือสิ่งแวดล้อมนั้นๆ ได้ ข้อบงชการใส Permanent Pacemaker ในผู้ป่วยเด็กและ Adolescents
โดยทั่วไปข้อบ่งชีของการใส่ permanent pacemaker ในผู้ป่วยเด็กหรือ adolescents ประกอบด้วย
symptomatic sinus bradycardia
recurrent bradycardia-tachycardia syndrome
congenital AV block
advanced second หรือ third degree AV block ซึ่งอาจเกิดจากการผ่าตัดหรือสาเหตุอื่น Class I (แนะนำให้ใส่ pacemaker โดยมีหลักฐานสนับสนุนถึงประโยชน์อย่างชัดเจน)
Advanced second or third degree AV block ทีมีอาการ มีภาวะหัวใจวายหรือมี low cardiac output Sinus node dysfunction ที่มีอาการร่วมกับชีพจรช้าเมื่อเปรียบเทียบตามอายุ Postoperative advanced second หรือ third degree AV block ซึ่งอยู่นานเกินหรือคาดว่าเกิน 7 วันหลังผ่าตัด Congenital third degree AV block ซึ่งพบร่วมกับ wide QRS escape rhythm หรือร่วมกับ ventricular dysfunction Congenital third degree AV block ใน infant ทีมีอัตราชีพจร ventricle น้อยกว่า 50-55 ครังต่อนาที หรือเปน congeni¬tal heart disease ร่วมกับอัตราชีพจร ventricle น้อยกว่า 70 ครั้งต่อนาที
Sustained pause- dependent VT ซึงอาจมีหรือไม่มี prolong QT ร่วมด้วย และการใช้ temporary pacing ทำให้ อาการดีขึ้น
Class Ila (การใส่ pacemaker น่าจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากการศึกษาที่เป็น nonrandomized ) Bradycardia-tachycardia syndrome ซึงจำเป็นต้องให้ antiarrhythmic agent ตัวอนนอกเหนอจาก digitalis Congenital third degree AV block ในเด็กอายุมากกว่า 1 ปีและมีอัตราชีพจรเฉลี่ยน้อยกว่า 50 ครั้งต่อนาทีและมี pauses 2-3 เท่าของ basic cycle length หรือ chronotropic incompetence Long QT syndrome ทีมี 2:1 หรือ third degree AV block Sinus bradycardia ใน complex congenital heart disease ทไม่มอาการและมอัตราชพจรขณะพักนอยกว่า 40 ครังต่อ นาทีหรือ มี pause มากกว่า 3 วินาที
ผู้ป่วย congenital heart ทีมี hemodynamic impairment จาก sinus node dysfunction Class II b ( การใส่ pacemaker อาจจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนไม่ชัดเจน )
Transient third degree AV block หลังผ่าตัดซึงกลับเป็น residual bifascicular block
Congenital third degree AV block ใน newborn, เดก หรอ adolescent ทไม่มอาการและมอัตราชพจรทยอมรับได และไม่มี ventricular dysfunction
Sinus bradycardia ทไม่มอาการในผู้ป่วย adolescent ทเปน congenital heart disease และมอัดราชพจรขณะพักนอย กว่า 40 ครั้งต่อนาทีหรือมี pause มากกว่า 3 วินาที Class III (ไม่แนะน่าให้ใส่ pacemaker)
Transient postoperative AV block
ผู้ป่วย bifascicular block หลังผ่าตัดที่ไม่มีอาการ โดยที่อาจมี first degree AV block ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ Type I second degree AV block ทไม่มอาการ Sinus bradycardia ใน adolescent ที่ไม่มีอาการและมี pause น้อยกว่า 3 วินาทีและอัตราชีพจรตาสุดมากกว่า 40 ครั้ง ต่อนาที
ในผูป่วย hypertrophic obstructive cardiomyopathy ทมอาการรุนแรง การศกษาแบบ nonrandomized พบว่าการใส่ dual chamber pacemaker และตั้งให้มี AV delay สั้นพบว่าสามารถลด LV outflow obstruction ได้และทำให้อาการดีขึ้นได้,15′ |6) อย่างไรก็ ตามการศึกษาแบบ randomized double blind study พบว่าไม,มีการเปลี่ยนแปลงในอาการและ exercise capacity ถงแม้ว่า LV outflow gradient ลดลง”7181
ข้อบ่งชใน hypertrophic cardiomyopathy ประกอบด้วย
Class I (แนะนำให้ใส่ pacemaker โดยมีหลักฐานสนับสนุนถึงประโยชน์อย่างชัดเจน)
เมื่อมี sinus node dysfunction หรือ AV block ร่วมด้วยตามข้อบ่งชี้ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว
Class Ila (การใส่ pacemaker น่าจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสบุนจากการศึกษาที่เป็น nonrandomized yไม่มี Class Hb ( การใส่ pacemaker อาจจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนไม่ชัดเจน )
hypertrophic cardiomyopathy ที่มี gradient สูง (ขณะพักหรือโดยการกระตุ้นด้วย isoproterenol) และมีอาการซึ่งให้ ยาแล้วไม่ได้ผล
Class III (ไม่ แนะนำให้ใส่ pacemaker)
ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือควบคุมอาการได้ด้วยยา ผูป่วยทมอาการแต่ไม่ม LV outflow gradient
ในผู้ป่วยทีเป็น dilated cardiomyopathy ที่มีอาการมากร่วมกับ first degree AV block และรักษาด้วยยาไม่ได้ผลมี รายงานว่าการใช้ dual chamber pacemaker ปรับ AV delay ให้สันลงอาจทำให้อาการดีขึนได้”9’20 แต่การรักษาด้วยวิธีดัง กล่าวไม่มีข้อมูลสนับสนุนจากการศึกษาขนาดใหญ่ มีการศึกษาใช้ biventricular pacing (กระตุ้นที่เวนตริเคิล ขวาและซ้าย) ในผู้’ป่วยทีมี LV dysfunction QRS complex กว้าง (แสดงถึงพยาธิสภาพของการนำไฟฟ้าในเวนตริเคิล) และมีอาการมาก พบ ว่ามีการเปลี่ยนแปลงทาง hemodynamic อาการของผู้ป่วยและ exercise tolerance ดีขึ้น,22’25,
ขอบงชฃองการใส permanent pacemaker ใน dilated cardiomyopathy ประกอบด้วย,121
Class I (แนะนำให้ใส่ pacemaker โดยมีหลักฐานสนับสนุนถึงประโยชน์อย่างชัดเจน)
เมือมี sinus node dysfunction หรือ AV block ร่วมด้วยตามข้อบ่งชีดังที่ได้กล่าวมาแล้ว Class II a (การใส่ pacemaker น่าจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากการศึกษาที่เป็น nonrandomized) biventricular pacing ใน CHF FC III-IV, QRS width > 130 ms, LVDd >55 mm and LVEF <35%
Class II b ( การใส่ pacemaker อาจจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนไม,ชัดเจน )
ไม่มี
Class III (ไม, แนะนำใหใส่ pacemaker)
Dilated cardiomyopathy ทีไม’มีอาการ
Dilated cardiomyopathy ทีมีอาการแต่ควบคุมได้ด้วยยา
ผู้ป่วย ischemic cardiomyopathy ทีมีอาการ
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจพบ bradyarrhythmia ได้ 8%-23% โดยที่ส่วนใหญ่เป็นจาก sinus node dysfunc¬tion ประมาณ 50% ของผู้ป่วยเหล่านีมีอาการดีขึ้นภายใน 6-12 เดือนหลังผ่าตัด ดังนั้นการใส่ permanent pacemaker หลังผ่า ตัดระยะสั้นอาจไม่มีความจำเป็น
Class I ( แนะนำให้ใส่ pacemaker โดยมีหลักฐานสนับสนุนถึงประโยชน์อย่างชัดเจน)
ผู้ป่วยที่มีอาการจากหัวใจเต้นช้าหรือ chronotropic incompetence ซึ่งอาการไม่ดีขึ้นและมี ข้อบ่งชี้ class I ของการ ใส่เครื่อง กระตุ้นหัวใจแบบถาวร
Class Ila (การใส่ pacemaker น่าจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากการศึกษาที่เป็น nonrandomized )ไม่มี Class II b ( การใส่ pacemaker อาจจะมีประโยชน์โดยมีหลักฐานสนับสนุนไม่ชัดเจน )
ผู้ป่วยที่มีอาการจากหัวใจเต้นช้าหรือ chronotropic incompetence ซึ่งยังมีความผิดปกติเป็นเดือนหลังผ่าตัด Class III (ไม่ แนะนำให้ใส่ pacemaker)
ผู้ป่วยทีมี bradyarrhythmia โดยไม่มีอาการ
References
1. Parsonnet V, Furman ร, Smyth NPD. Implantable cardiac pacemaker status report and resource guideline. Am J Cardiol 1974;34:487.
2. Bernstein AD, Camm AJ, Fisher JD, et al. The NASPE/BPEG generic pacemaker code for antibraddyarrhythmic and adaptive-rate pacing and antitachyarrhythmia devices. PACE 1987;10:794-812
3. Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Luderitz B, Reynolds DW. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive rate, and multisite pacing. PACE 2002;25:260-4
4. ธนวัฒน เบญจานุวัตรา. Basic principles of permanent cardiac pacing. ใน : สุรพันธ์ สิทธิสุข, บก. ตำราไฟฟ้าหัวใจ. กรงเทพมหานคร : บริษท วี. อินเตอร์พรินท์จำกัด,2545:115-36
5. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, Silverman R, Leon A, Yee R, et al. Ventricular pacing or dual chamber pacing for sinus node dysfunction. N Eng J Med 2002;346:1854-62
6. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, Ellenbogen KA, Scarbossa EB, Huang SS. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual chamber pacing. N Eng J Med 1998;338:1097-104
7. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, Roberts RS, Tech M, Yusuf ร. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Eng J Med 2000;342:1385-91
8. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, Greenspon AJ, Fleedman RA, Lee KL, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003;107:2932-7
9. Cock CC, Giudici MC, Twisk JW. Comparison of the hemodynamic effect of right ventricular outflow tract pacing with right ventricular apex pacing. Europace 2003;5:275-8
Fan K, Lee KL, Chiu csw, et al. Effect of biatrial pacing in prevention of postoperative atrial fibrillation after coronary bypass surgery. Circulation 2000;102:755-60
Cooper JM, Katcher MS, Orlov MV. Implantable devices for the treatment of atrial fibrillation. N Eng J Med 2002;346:2062-8
12. Gregaratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmic Devices: a report of the American College of Cardiology / American Task Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2002;106:2145-2161.
13. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M, on the behalf of the Vasovagal Pacemaker Study Investigations. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS): a randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999;33:16-20.
14. Sutton R, Brignole M, Menozzi c et al. Dual-chamber pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope: pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized study. Circulation 2000;102:294-9.
15. Fananapazir L, Epstein ND, Curiel RV, et al. Long-term results of dual-chamber (DDD) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: evidence for progressive symptomatic and hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy. Circulation 1994;90:2731-2742.
16. Gadler F, Linde C, Daubert c, et al. Significant improvement of quality of life following atrioventricular synchronous pacing in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: data from 1 year of follow-up. PIC study group: Pacing In Cardiomyopathy. Eur Heart J 1999;20:1044.
Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, et al, for the M-PATHY Study Investigators. Assessment of permanent dual chamber pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a randomized, double-blind crossover study (M-PATHY). Circulation 1999;99:2927-2933.
Nishimura RA, Hayers DL, Ilstrup DM, et al. Effect of dual chamber pacing on systolic and diastolic function in patients with hypertrophic cardiomyopathy: acute Doppler echocardiographic and catheterization hemodynamic study. J Am Coll Cardiol 1996;27:421-430.
Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG. Effects of dual chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet 1992;340; 1308-1312.
Nishimura RA, Hayers DL, Holmes DR, Tajik AJ. Mechanism of hemodynamic improvement by dual-chamber pacing for severe left ventricular dysfunction: an acute Doppler and catheterization study. J Am Coll Cardiol 1995;25:281-288.
Auricchio A, Sommariva L, Salo RW, et al. Improvement of cardiac function in patients with severe congestive heart failure and coronary artery disease by dual chamber pacing with shortened AV delay. PACE 1993;16:2034-43.
Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, et al. Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block. Circulation 2000;102:3053-59.
Auricchio A, Stellbrink c, Sack ร, et al on behalf of the PATH-CHF Study Group. The Pacing Therapies for Congestive Heart Fail (PATH- CHF) study: rationale design, and endpoints of a prospective randomized, multicenter study. Am J Cardiol 1999;83:130D-135D.
Cazeau ร, Leclercq c, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Eng J Med 2001;344:873-80.
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al on the behalf of MIRACLE Investigators and Coordinators. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J 2002;346:1845-53.

foot patch

Posted on มิถุนายน 4, 2014, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: