Cardiac Resynchronization Therapy in Congestive Heart Failure

Cardiac Resynchronization Therapy in Congestive Heart Failure
Cardiac Resynchronization Therapy คออะไร?
แม้ว่าในปีจจุบันการรักษาโรคหัวใจล้มเหลวจะได้ผลดีมากขึ้น แต่ผู้ป่วยจำนวนมากยังมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมี อาการหอบเหนื่อย และต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอยู่มากพอสมควร
ในการรักษาโรคหัวใจล้มเหลว’นั้นนอกจากจะรักษาด้วยการแก้ไขที่สาเหตุของโรค เช่น ลิ้นหัวใจรั่ว หลอดเลือดหัวใจ ตีบแล้ว การใช้ยาเพือทีจะเปลียนแปลงระบบ neurohormonal system และ stress response ซงทำใหเกิดผลดี สามารถลด chamber remodeling และ progressive dilatation ได้เช่น Angiotensin converting enzyme inhibitor และ Beta Blocker
ผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง มีความผิดปกติของการน่าไฟฟ้าในหัวใจซึ่งยังผิดปกติ เป็นผลให้กล้ามฒือหัวใจทำงานผิดปกติ หรือ กล้ามเนื้อหัวใจที่ผิดปกติทำงานได้ประสิทธิภาพลดลงโดยเฉพาะ left ventricle เป็นผลทำให้หัวใจวายมากขึน แม้ว่าจะได้ รับการรักษาโดย conventional เต็มที่ดีแล้วก็ตาม”‘4’
การน่าไฟฟ้าซึ่งผิดปกติในหัวใจแบ่งได้เป็น 4 ระดับ0’5’
1. Atrio-Ventricular dyssynchrony หรือการที่หัวใจห้องบน(atrium)llละล่าง (ventricle) ทำงานไม่สัมพันธ์กัน สังเกตุ ใต้ง่ายจาก prolonged PR interval ( 1“ degree AV block หรอ มากกว่า) จาก EKG
2. Interventricular dyssynchrony หรือการที่หัวใจห้องล่างซ้ายและขวา(left & right ventricle)^งานไม่สัมพันธ์กัน สังเกตุใด้ง่ายจาก left or right bundle branch block หรือ intraventricular conduction delay (LBBB, RBBB or IVCD) จาก EKG
3. Intraventricular dyssynchrony หรือการที่หัวใจห้องด่างซ้าย(left ventricle)nต่ละส่วนทำงานไม่สัมพันธ์กัน สังเกตุ ใต้ง่ายจาก left or right bundle branch block หรือ intraventricular conduction delay (LBBB, RBBB or IVCD) จาก EKG
4. Transmural dyssynchrony หรือการที่ชั้นของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricle) แต่ละชนทำงานไม่ สัมพันธ์กัน สังเกตุไม่ใต้จาก EKG
การน่า,ใฟฟ้า’ซึ่งผิดปกติ’ในหัวใจทั้ง’หมดนี้’แรืออย่าง’ใดอย่างหนึ่งทำ,ให้’หัวใจห้องล่าง1ช้าย,ชี่-งมีหาน้า’ที่,สูบฉีดเลือดไปเ!ลี;ยงร่าง กายทำงานได้น้อยลง
ในช่วง ค.ศ. 1980-1990 การรักษา cardiac dyssynchrony มุ่งเน้นในการรักษา AV dyssynchrony ด้วย dual chamber pacemaker แต่ผลการรักษาระยะยาวไม่ดีเนื่องจาก right ventricular pacing ทำให้เกิด induced left bundle branch block (LBBB) ก่อให้เกิด cardiac dyssynchrony ในระดับอื่นซึ่งเป็นผลให้กล้ามเนื้อหัวใจ left ventricle ทำงานผิดปกติ”’’8’
การที่ระบบไฟฟ้าหัวใจทำงานผิดปกติอาจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติโดย<1, ,_แ>
1. ทำให้การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจแต่ละส่วนโดยเฉพาะห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติ
2. ทำให้เกิดการสิ้นเปลืองพลังงานมากขึ้นในการทำงานของหัวใจ
3. อัตราที่เลือดออกจากหัวใจช้าลง เลือดไหลออกจากหัวใจได้น้อยลง
4. เนื่องจากหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวไม่ดีทำให้มีเลือดเหลือในหัวใจมากขึ้นทำให้หัวใจโตขึ้น
5. AV dyssynchrony และ Intraventricular dyssynchrony ทำให้เกิดการรัวของลินหัวใจเพิมขน (Mitral)
6. การคลายตัวของ left ventricle ก็ช้าลงเช่นกัน ทำให้เวลาในการรับเลือดกลับมาในหัวใจผิดปกติ
7. หัวใจแต่ละส่วนถูกดึงหรือดันโดยหัวใจส่วนอื่นทำให้เกิดการเต้นผิดปกติได้มากขึน

 

รูปที 1 แสดงระบบการนำไฟฟ้าปกติของหัวใจ (ภาพซ้าย) normal AV nodal delay ทำให้เลือดมีเวอาไหลจาก atria องมา ventricle ได้อย่างเหมาะสม แอะ normal His-Perkinje system ที่ปกติได้นำไฟฟ้ารวดเร็วตามปกติทำให้กล้ามเนื้อหัวใจ ventricle ทุกส่วนปีบตัวพร้อมๆ กันสามารถสูบฉีด เสอดใด้อย่างมประสิทธิถาพ
Excessive AV nodal delay และ left bundle branch block (LBBB) (ภาพขวา) excessively prolonged AV nodal delay ทาใหเลอดไหลจาก atria ลงมา ventricle ไดลดลง (AV dyssynchrony) และ LBBB มีการนำไฟฟ้าช้าทำให้ left ventricle บีบตัว ช้ากว่า right ventricle (Interventricular dyssynchrony) และกล้ามเนื้อหัวใจแต่ละส่วนของ left ventricle บีบตัวไม’พร้อมกัน (Intraventricular dyssynchrony) จงทำให left ventricle สูบฉีดเลือดใด้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ

รูปที 2A แสดงกอ้ามเนอหัวใจทีมี normal conduction ใน left ventricle ชี่งทุกส่วนปีบตัว(รyรtole) พร้อมกันสูบฉีดเลือดได้อย่างมี ประสิทธิภาพ ทำให้การคลายตัว (Diastole) เกิดขี้นพร้อมกัน (2B) ทำให้การรับเลือดจาก left atrium ลงมา left ventricle ได้เต็มที่

รปที่ 2 c, D แสดงกล้าม!นื้อหัวใจทีมี cardiomyopathy และ left bundle branch block (LBBB) ทำใหกลามเนอหวใจ left ventricle
แค่ละส่วนปีบตัวไม1พร้อมกัน (Intraventricular dyssynchrony) left ventricle septum ‘ชงบบตวกอนจะตน left ventricle free wall ออกไป ทำให1’left ventricle free wall ต้องทำงานหนักมาก ขื้นเวลาปีบตัว!พราะ!,พองจาก left ventricle pressure สูงจีนจากการที left ventricle septum บบตวทำใหหวใจ left ventricle สูบแดเลอดไดอยางไมมประสทาพหาให พพุเ การสิ้น!ปลืองพลังงานในการทำงานของหัวใป็ อัตราของ!ลือดที่ออกจากหัวใ,*•ช้าร^ อัตราที่ left ventricle pressure สูงจีนช้าลง (decreased +dP/dT) ทำใหลนหัวใจ Mitral รัวมากจีน, เลือดออกจากหัวใจช้าและน้อยลง และทำใหหัวใจโตขน นอกจากนันการ ที่เลือดออกจาก left ventricle ช้าลงทำให้ left ventricle คลายตัวช้า ทำให้รับ!ลือดจาก left atria ลงมา left ventricle ไต้น้อยลง

 

รปที่2E, F แสดงกล้ามเนือหัวใจทีมี cardiomyopathy และ left bundle branch block (LBBB) ทถูกกระ{บนโดย Biventricular pacing (รนท)
ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจ left ventricle แค่ละส่วนปีบ!!ละคลายตัวไต้พร้อมกันนอะเร็วมากพี้ ลด interventricular and intraventricular dyssynchrony

 

รูปที3. แสดงการเปรียบเทียบ Biventricular pacing หรือ Cardiac Resynchronization Therapy กับ วัวเทียมเกวียน โดยการทำใหกสามเนอหัวใจ left ventricle แต่สะส่วนบีบตัวพร้อมกันมากขื้นเหมือนวัวที่ไทยกัน
Biventricular pacing หรือ Cardiac Resynchronization Therapy
คือการกระตุ้นหัวใจโดย Biventricular pacing หรือ Left ventricular pacing ทำให้การนำไฟฟ้าในหัวใจดีขึ้น กระตุ้น ให้กล้ามเนื้อหัวใจปีบได้พร้อมกัน เป็นผลให้หัวใจโดยเฉพาะห้องล่างซ้ายทำงานได้ดีขึ้น,1’ 2- 8’12- ๓
0 Biventricular pacing หรือ Cardiac Resynchronization Therapy ทำได้อยางไร?
ในผู้ป่วยทีมีกล้ามเนือหัวใจผิดปกติ (cardiomyopathy) และ มี significant cardiac dyssynchrony ทำให้มีอาการหัวใจ วายมาก แม้ว่าจะได้รับการรักษาโดย conventional เต็มที่ดีแล้วก็ตาม การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ Biventricular pacing สามารถ ทำได้โดยใส่สายกระตุ้นหัวใจ sensing /pacing leads หรอ sensing /pacing/shocking leads (ในกรณ CRT-D หรอ CRT with Defibrillator) เข้าไปใน right ventricle เช่นเดียวกับการ?]ง pacemaker หรอ implantable cardiovertor defibrillator (ICD) ทัวไป สำหรับการทำ CRT ในผู้ป่วยที่เป็น sinus rhythm จะมีสายกระตุ้นหัวใจอีกสายใส่อยู่ใน right atrium เพื่อ sense และ pace ที่ right atrium การกระตุ้น left ventricular สามารถทำได้โดยใส่สายกระตุ้นหัวใจ sensing/pacing leads ผ่านเข้าสู่ coronary sinus ไปสู่ cardiac vein หรือ อาจต้องทำ thoracotomy เพือ pace epicardium ของ left ventricular.

แผ่นติดเท้า
รูปที่ 4 แสดงสายกระตุ้นหัวใจ Sensing/Pacing leads สำหรับการทำ CRT ในผู้ป๋วยที่เป็น Sinus rhythm สายแรกอยู่ใน Right atrium เพื่อ Sense/Pace ที่ Right atrium สายที่สองอยู่ใน Right ven-

ภาพบนแสดi Anatomy ของ Cardiac vein จใกnilทำ Coronary sinus venogram ภาพลไ-มเสดงสายกระภูนหว่!®เพ Right atrium, Right ventricle และ Cardiac vein
Biventricular pacing หรือ Cardiac Resynchronization Therapy มผอดอย่างไร?
ในระยะสัน CRT หรือ Biventricular pacing สามารถทำใหหัวใจทำงานดีขน
• QRS duration ทลดลง
• เพิม Stroke volume Systolic BP Cardiac output
• ลด End systolic volume Pulmonary capillary wedge pressure Mitral regurgitation
JV
r-
(\ น”’,’^_–1 /L <
If
1

CWP

V wave

 

 
BASAL RVA RVOT LV BIV
รูปที่ 8 แสดงความแตกต่างทาง Hemodynamic ของการกระตุ้นหัวใจจากตำแหน่งต่างๆในผู้ป่วยที่มี Cardiomyopathy แสะ IVCD จะเห็นว่า การทำ CRT จาก BiV หรือ LV pacing ช่วยทำให้ Hemodynamic ดีขนมากกว่า RV pacing™
I7I ผลระยะยาวของ CRT’wfอ Biventricular pacing สามารถทำใหหัวใจทำงานดขน11 2 111
โดยวัดได้จาก
□ อัตราตายลดลง
I 1 ^
I I Functional class ดฃน
1แ] 6-minute walk ดีขน
□ Quality of life คุณภาพชีวิตดีขึ้น
□ การเผาผลาญ Oxygen ดีขึ้น
□ ลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
□ ลดการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ
□ การปรับของโครงสร้างหัวใจไปในทางที่ดี
Long-term study for CRT
Trial N inclusion Randomized F/U(m) Endpoints
In Sync 103 FC III-IV, EF<35%, QRSD> 130 ms, LVEDD > 55 mm no 12 -1.2 FC, +40% QOL, +25% 6MW,- 20% mortality
PATH CHF(14) 42 FC III-IV, QRSD> 120 ms, PR > 150ms,
LVEDD > 60 mm no 3 +43% QOL, +22% 6MW, +20% peak V02, 20% mortality
MUSTIC SR(13) 67 FC III, EF<35%, QRSD> 150 ms, LVEDD > 60 mm Crossover 3/3 +32% QOL, +23% 6MW, +8% peak V02, 7.5% mortality
MUSTIC AF 43 FC III, EF<35%, QRSD> 150 ms, LVEDD > 60 mm Crossover 3/3 +32% QOL, +9.3% 6MW,+13 peak V02, -10.9% mortality
MIRACLE113’ 266 FC III-IV, EF<35%, QRSD> 130 ms, LVEDD > 55 mm Parallel 6 -1.2 FC, +13% QOL, +13% 6MW

 

0 13 6
Months after Randomization

รูปที่ 10 แสดง Primary End Point จาก Miracle Study จะเห็นว่า 6 Min.Walk แสะ Quality Of life ดีขี้นอยางด,อเนื่องแม้ว่าเวล!ผ่านไป
6 เด่อนแทิวกิคาม
</1
in
o
<
X
>

JZ

No CRTfก-4SJ
รูปที่ 11 แสดงถืง NYHA Functional Class ดีขืนนากในผู้ป่วยฑีมี ICD+CRT จาก CONTAK CD study

แผ่นแปะเท้า
No CRT(n=80)
รูปที่ 12 แสดงถึง Peak V02 ที่ดีขี้นมากในผู้ป๋วยที่มี ICD+CRT ข้อมูลจาก CONTAK CD study

รูปที 13 นอกจาก QRS duration แลว Tissue Doppler Echo สามารถใขดรวจหา Inter and Intraventricular dyssynchrony ใด้ดีเขนก้น,10, ภาพชาย แสดงใหเหน Intra Ventricular Dyssynchrony (สูกศร)

ภาพขวา หลัง CRT จะเห็นวา Intraventricular Dyssynchrony ดีขึน
Long term trials of CRT-D (Cardiac Resynchronization Therapy with Defibrillator)
Trial ท Inclusion Randomized F/U(m) Endpoints
Contak CD 581 FC II-IV, EF<35%, QRSD> 120 ms, ICD indication Parallel -ICD vs. -ICD+CTR 6 Significantly improve FC, 6MW, QOL, Peak V02, no mortality changes
COMPANION 2200 FC III-IV, EF<35%, QRSD> 140 ms Parallel
-med
-CRT
-CRT-D 24 Significantly (20%) decrease composite primary endpoint of death and
hospitalization , death
MIRACLE ICD(22) 360 FC III-IV, EF<35%, QRSD> 130 ms, ICD indication Crossover ICD with CRT on/off 6/6 Significantly improve QOL & FC, no significant change in 6MW & mortality
100
90
Si
5 70
I 60
« 50 I 40
I 30 35 20 10
0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 Days from Randomizatioท
100 0) 90
รุ
LL
© 80 j:
5? 60 50
0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 Days from Randomization
รู!เท 14 แสดง Primary End Point จ!ก COMPANION Study อะเฟ้นว’ไ Combine mortality & Hospitalization สิขน (ภาพบน), All cause mortality (ภาพร่าง) ดีขี้น เมอเทียบfทรรักษาระหว่าง ย! กับ CRT lias CRT-D (CRT with Defibrillator) ตามลำดับ

0 ข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยใดที่ควรได้รับการรักษาด้วย CRTOรือ Biventricular pacing?0,2- 5’13,21’23’27, 28, 31 34)
□ หัวใจวายที่มีอาการ, NYHA Function class II-IV ถึงแม้จะได้รับการรักษาด้วยยาเต็มที่แล้ว
□ หัวใจลมเหลวโดยทีหัวใจหองล่างซายอ่อนแรง systolic dysfunction LV Ejection Fraction < 35% หรือมีหัวใจห้อง ล่างซ้ายโต LV end diastolic diameter > 55 mm ร่วมด้วย
n มี QRS duration > 120 ms และหรอม cardiac dyssynchrony จาก Echocardiogram
สรุป
มีผู้ป่วยด้วยโรคหัวใจล้มเหลวจำนวนพอสมควรหลังจากที่ได้รับการรักษาเต็มที่แล้วแต่ยังมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว ในผู้ป่วยกลุ่มนีบางคนพบว่ามี cardiac dyssynchrony ดูได้จาก EKG หรือ Echocardiogram มี severe LV systolic dysfunction การรักษาด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจโดย Cardiac Resynchronization Therapy จะทำให้หัวใจทำงานได้ดีขึนสามารถลดอัตราการ ตาย ลดอาการหัวใจล้มเหลวลดลง ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น และ ซ่อมแซมหัวใจได้ดีขึ้น เพิ่มเติมจากการรักษาด้วยยา การใช้ Bi-ventricular pacemaker ร่วมกับเครองชอกไฟฟ้า implantable defibrillator (Bi V+ICD or CRT -D) สามารถลดอัตราการเสย ชีวิตลงได้เพิ่มเติมขึ้นอีก
References
1. Leclercq c, Kass DA. Retiming the failing heart: principles and current clinical status of cardiac resynchronization. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39:194-201.
2. Auricchio A, Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy: current state of the art: cost versus benefit.|see comment]. Circulation. 2004;109:300-7.
3. Leclercq c, Cazeau ร, Ritter p, Alonso c, Gras D, Mabo p, et al. A pilot experience with permanent biventricular pacing to treat advanced heart failure.[see comment]. American Heart Journal. 2000;140:862-70.
4. Leclercq c, Daubert JC. Why biventricular pacing might be of value in refractory heart failure? Heart (British Cardiac Society). 2000;84:125-6.
5. Kass DA. Predicting cardiac resynchronization response by QRS duration: the long and short of it.[comment]. Journal of the American College of Cardiology. 2003;42:2125-7.
6. Hussein SJ, Hennekens CH, Lamas GA. An update on clinical trials in pacing: is dual chamber pacing better? Current Opinion in Cardiology 2004;19:12-8.
7. Lamas GA, Ellenbogen KA. Evidence base for pacemaker mode selection: from physiology to randomized trials. Circulation. 2004;109:443-51.
8. Cazeau ร, Gras D, Lazarus A, Ritter p, Mugica J. Multisite stimulation for correction of cardiac asynchrony. Heart (British Cardiac Society). 2000;84:579-81.
9. Curry cw, Nelson GS, Wyman BT, Declerck J, Talbot M, Berger RD, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopa¬thy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circulation. 2000;101:E2.
10. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH, et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation. 2002;105:438-45.
11. Yu CM, Yang H, Lau CP, Wang Q, Wang ร, Lam L, et al. Regional left ventricle mechanical asynchrony in patients with heart disease and normal QRS duration: implication for biventricular pacing therapy. Pacing & Clinical Electrophysiology. 2003;26(2 Pt l):562-70.
12. Abraham WT. Rationale and design of a randomized clinical trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with advanced heart failure: the Multicenter In Sync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Journal of Cardiac Failure. 2000;6:369-80.
13. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure.|see comment]. New England Journal of Medicine. 2002;346(24):1845-53.
14. Auricchio A, stellbrink c, Block M, Sack ร, Vogt J, Bakker p, et al. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Circulation. 1999;99:2993-3001.
15. Nelson GS, Curry cw, Wyman BT, Kramer A, Declerck J, Talbot M, et al. Predictors of systolic augmentation from left ventricular preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and intraventricular conduction delay. Circulation. 2000;101:2703-9.
16. Leclercq c, Faris o, Tunin R, Johnson J, Kato R, Evans F, et al. Systolic improvement and mechanical resynchronization does not require electrical synchrony in the dilated failing heart with left bundle-branch block. Circulation. 2002;106:1760-3.
17. Barold ss, Cazeau ร. The first reports of electrical multisite ventricular activation in humans. Pacing & Clinical Electrophysiol¬ogy. 2000;23:2117-9.
18. Breithardt OA, stellbrink c, Franke A, Balta o, Diem BH, Bakker p, et al. Acute effects of cardiac resynchronization therapy on left ventricular Doppler indices in patients with congestive heart failure. American Heart Journal. 2002;143:34-44.
19. Breithardt OA, stellbrink c, Kramer AP, Sinha AM, Franke A, Salo R, et al. Echocardiographic quantification of left
ventricular asynchrony predicts an acute hemodynamic benefit of cardiac resynchronization therapy. Journal of the American College of Cardiology. 2002;40:536-45.
20. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, Mansourati J, Munier ร, Boschat J, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study. Circulation. 1997;96:3273-7.
21. Cazeau ร, Leclercq c, Lavergne T, Walker ร, Varma c, Linde c, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay.|see comment). New England Journal of Medicine. 2001;344:873-80.
22. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrination in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial.jsee comment). JAMA. 2003;289:2685-94.
23. Linde c, Leclercq c, Rex ร, Garrigue ร, Lavergne T, Cazeau ร, et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study.|see comment). Journal of the
American College of Cardiology. 2002;40:111-8.
24. Kuhlkamp V, InSync ICDWWI. Initial experience with an implantable cardioverter-defibrillator incorporating cardiac resynchronization therapy. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39:790-7.
25. Hamdan MH, Barbera ร, Kowal RC, Page RL, Ramaswamy K, Joglar JA, et al. Effects of resynchronization therapy on sympathetic activity in patients with depressed ejection fraction and intraventricular conduction delay due to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. American Journal of Cardiology. 2002;89:1047-51.
26. Higgins SL, Yong p, Sheck D, McDaniel M, Bollinger F, Vadecha M, et al. Biventricular pacing diminishes the need for implantable cardiovertor defibrillator therapy. Ventak CHF Investigators.|see comment). Journal of the American College of Cardiology. 2000;36:824-7.
27. Auricchio A, stellbrink c, Sack ร, Block M, Vogt J, Bakker p, et al. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. Journal of the American
College of Cardiology. 2002;39:2026-33.
28. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD, Calkins H, Goodman SN, et al. Cardiac resynchronization and death from
progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials.|see comment). JAMA. 2003;289:730-40.
29. Nelson GS, Berger RD Fetics BJ, Talbot M, Spinelli JC, Hare JM, et al. Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block.(erratum
appears in Circulation 2001 Jan 23;103(3):476). Circulation. 2000;102(25):3053-9.
30. Stellbrink c, Breithardt OA, Franke A, Sack ร, Bakker p, Auricchio A, et al. Impact of cardiac resynchronization therapy using hemodynamically optimized pacing on left ventricular remodeling in patients with congestive heart failure and ventricular conduction disturbances.[see comment). Journal of the American College of Cardiology. 2001;38(7):1957-65.
31. Auricchio A, Spinelli JC. The promise of resynchronization therapy. Who (and how many) will benefit? Cardiac Electrophysi¬ology Review. 2003;7:17-26.
32. Auricchio A, stellbrink c, Butter c, Sack ร, Vogt J, Misier AR, et al. Clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy using left ventricular pacing in heart failure patients stratified by severity of ventricular conduction delay.)see comment).
Journal of the American College of Cardiology. 2003;42:2109-16.
33. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, Smith AL, DeLurgio DB, Leon AR, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure.lsee comment). Circulation. 2003;107:1985-90.
34. AchUli A, Sassara M Ficili ร, Pontillo D, Achilli p, Alessi c, et al. Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and “narrow” QRS.[see comment]. Journal of the American College of Cardiology.
2003;42:2117-24.

foot patch

Posted on มิถุนายน 4, 2014, in บทความ. Bookmark the permalink. ใส่ความเห็น.

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: